基于“治氣、增液、治血”探討干燥綜合征的辨治規律?

孫 潔,鄒 宇,姜 萍

(1.德州學院醫藥與護理學院,山東德州 253000;2.德州市中醫院,山東德州 253000;3.山東中醫藥大學附屬醫院,濟南 250014)

干燥綜合征(Sjogren syndrome,SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病,臨床以口、眼、鼻、皮膚干燥等干燥癥候群為主,常伴有關節肌肉疼痛、乏力、發熱等癥狀,嚴重時或可累及多個器官造成系統損害而預后不良。本病屬全球性疾病,原發性SS在我國患病率已達0.33%～0.77%[1],目前現代醫學對其發病機制尚不完全清楚,口干眼干等主要臨床癥狀尚無有效的治療藥物。SS屬中醫“燥證”“燥痹”范疇[2],臨床多以養陰潤燥為基本治則從內燥論治,目前研究尚較少關注外邪對其發病、病機衍化的影響。然臨床觀察發現,部分患者呈現較為明顯的外邪致病特點及階段性特征,符合秋燥病程進展規律,傳統治法不能有效緩解其干燥癥狀。結合SS西醫發病因素、中醫對燥痹的認識及多年臨床經驗,姜萍教授認為此類燥痹為內外燥相合而發,病機總屬陰虛燥盛、津液虧損失布,與溫病秋燥在病因病機、病機衍化方面存在一致性,遵循辨證論治的核心思想,從養陰潤燥的基本治則出發,以秋燥初中末期治療原則“上燥治氣,中燥增液,下燥治血”指導SS分期診療,配合特色經驗用藥,可有效緩解患者干燥癥狀。茲將其經驗總結如下:

1 干燥綜合征病因病機認識

病毒感染是原發性SS重要啟動因素之一[3],已有證據顯示部分患者發病與EB病毒、巨細胞病毒、人6型皰疹病毒、人1型T淋巴細胞病毒、柯薩奇病毒等感染相關[4]。為邪所干者,正氣必虛,如清代石壽棠《醫原》云“凡此燥病,多生于陰虧之輩,勞苦之人……里氣已燥,以燥感燥,同氣相求,最為易易”[5],路志正教授亦認為SS形成的病機無外乎氣運太過和燥邪內生[6],故SS多為素體陰虛、大病傷陰或嗜食肥甘厚味而氣陰虧虛、津血耗傷之人,其里氣已燥、復感外邪,或受由內外燥相合而發,陰虛燥盛、陰液虧損失布致燥象叢生。臨床觀察可見部分患者發病時出現發熱、肌肉酸痛等癥狀,病程中期多食欲不振、消化不良、消瘦,晚期出現血細胞減少、血小板減少性紫癜、高球蛋白血癥等,總體符合秋燥“先傷肺津,次傷胃液,終傷肝血腎陰”[7]的病機演變規律。秋燥雖屬外感病范疇,但葉氏《臨證指南醫案》指出“秋燥一證,頗似春月風溫……但春月為病,猶是冬令固密之余,秋令感傷,恰值夏月發泄之后,其體質虛實不同”[8]743,可見秋燥亦非獨因外感,而固有內陰之虧,與SS同由內外燥相合而發。且SS于秋冬兩季發病較為頻繁[9],亦與秋燥相關。因秋分之后,燥金主事,人體津液經夏月蒸耗,水竭津枯,本為陰虛而更易受邪發病。

2 干燥綜合征初中末期病機演化規律及治療

津液精血共為陰液,作為陰液虧損的綜合性病證,SS陰傷層次隨病程進展逐漸加深,傷津的表現在臨床上往往是傷陰的開始[10],而后由津及液,終傷精血,而現燥極虛萎之象,病位也由上而下逐漸深入,涉及肺、脾胃、肝腎,病程日久則患體益虛。當于辨證分期論治基礎上針對重點癥狀選取經驗用藥加味,增強藥效以緩患之所苦。

2.1 上燥治氣

《臨證指南醫案》云“溫自上受,燥自上傷,理亦相等,均是肺氣受病”[8]744,肺為嬌臟,喜潤而惡燥,外合皮毛、以鼻為竅。病程初期,燥邪多從口鼻皮毛而入,燥性干澀而易傷肺、傷津耗氣,SS初期部分患者表現以上焦為主的癥狀。肺為水之上源,主一身之氣,病初氣為燥郁,氣機不利,肺氣失宣,津液無以上輸頭面諸竅、外達皮毛肌腠,肺失肅降,津液無以向下向內布散于其他臟腑,水津失布、諸竅失養。津液失布,則見口舌鼻咽干燥、眼干少淚、皮毛皸焦、渴欲飲水、飲后可解等輕度燥象。肺衛初傷,衛表失和,可見發熱汗出、微惡風寒、肌肉關節酸痛乏力、腮腺腫脹、舌邊尖紅、苔薄少津、脈浮數等癥。若患者素體陰虛、內外燥盛,日久則虛熱內生、灼耗肺陰而燥象益甚,邪盛陰虛則見身熱煩渴、舌紅尖甚、苔薄黃干、津液稀薄。肺失潤降、其氣上逆則見干咳,虛火灼津、煉液成痰則痰黏難咯。初期SS患者多見舌紅苔薄少津,脈浮數,寸脈浮大而細的舌脈象。

上燥治氣,即初期以治肺為主,盡早恢復肺主一身之氣的功能。此“治氣”可分三步:祛燥、潤燥、降氣,必要時兼補肺氣。所謂祛邪即是扶正,SS初期津液耗傷,欲救津虧,首當祛燥。既不可以辛陽溫升之品反促肺燥,亦不可寒涼太過而遏肺氣,當以擅入肺經的辛涼解毒藥物如金銀花、連翹、貫眾、蒲公英等清解上焦燥熱,以促肺衛得宣。其二,《素問·至真要大論篇》云“燥者濡之”,宜選用甘寒濡潤、性質輕清如沙參、麥冬之品滋肺胃之陰,潤尚輕之燥,其性甘寒、歸肺胃經,配伍生地黃、玄參、天花粉等可清熱養陰、潤燥生津。其三,上燥肺氣失降,津液不布,當以炙杷葉、苦杏仁、旋覆花等擅入肺經、味苦降泄之品通降肺氣,促津液向下向內敷布,以復上焦熏膚、充身、澤毛之功。此外,《難經》云“損其肺者益其氣”[11],如患者病程略長,出現乏力、少氣懶言等氣虛征象,當勿忘補氣,適量加用黃芪、黨參等補中益氣、健脾益肺,亦可加用桔梗、茯苓、白術、神曲等兼以理氣開郁、顧護脾胃。初傷肺衛,燥象不甚者,選方桑杏湯合銀翹散加減;若日久灼耗肺陰,肺中燥熱、津傷加重,則以清燥救肺湯合銀翹散加減。

2.2 中燥增液

燥為陽邪,易傷津液精血,SS病至中期,內外之燥煎灼胃腸陰液、耗傷胃液脾陰,中焦氣機不利,表現以中焦為主的癥狀。胃為水谷之海,喜潤而惡燥,陽明之燥尤易化火,胃液枯涸、燥熱內生則燥象益甚,患者多見口目鼻干甚而飲水難解、舌上澀痛、咽喉干痛及胃脘隱痛、饑不欲食、干嘔呃逆等胃陰虧虛癥狀。脾雖喜燥但不可燥運太過,且脾胃表里,胃腑不利則與脾臟共損。一方面,土爰稼穡,長養萬物,脾為營衛氣血津液化生之源,脾陰為諸陰之首,有濡五臟之功,為后天陰液的主要來源。脾虛則陰液化生乏源,脾陰不足則各臟腑陰液化生不足[12],無以濡養臟腑諸竅。另一方面,脾虛致津液布散不利,《素問·經脈別論篇》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”,水谷入胃,需脾之運化津液方以布散,中焦受病則不能為胃行其津液,四肢不得享水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣可生,故不用焉,多見納呆食少、腹脹便溏、面色少華、體消肉減等脾虛之象。脾開竅于口、在液為涎,津液生成不足、無以上乘,中期患者多覺唾液分泌極少、食管干燥而吞咽困難,多舌紅少或無苔而無津、脈沉細。

中燥增液,即SS中期以增益中焦陰液,恢復中焦化生輸布津液功能為主。“增液”可分三步:清胃熱,滋胃陰,養脾陰,健脾氣,必要時兼以潤腸燥。治燥須先清熱,當以清滋法清降胃熱、育陰增液,選用甘寒濡潤如生地黃、玄參、石斛、玉竹、知母之品,其性甘寒,擅入脾胃經,具有滋而不膩、補中兼清的特點,擅滋胃液脾陰。若患者胃火較盛,可加味黃芩、白薇,切忌以大苦大寒之品清瀉胃火,以防陰液復傷致燥象更甚。繆希雍言“酸甘柔潤滋潤脾陰,有益于脾臟也”[13]。甘藥守中,可滋陰悅脾,佐酸以生津潤燥;酸甘能化陰,陰液漸足則燥象漸消[14],以烏梅、五味子、山茱萸等品與甘草相配,酸甘柔潤以養脾陰。同時需佐以甘平補脾之品如山藥、茯苓、白術、黨參等,使脾氣健運,恢復中焦化生、輸布陰液的功能。此外,若患者大便秘結較重,必要時可加方含杏仁、松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁的五仁橘皮湯潤腸通便。可選方玉液湯合增液湯、參苓白術散加減,使胃潤脾健、陰液化生輸布如常,則燥可自減。

2.3 下燥治血

《素問玄機原病式》云“凡諸燥癥,皆火灼真陰,血液衰少”[15],末期燥及肝腎,劫爍肝腎真陰,終致血虛精虧、瘀血內生而現燥極虛萎之象。“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調,變化而赤為血”[16],諸血藏于肝而化于脾胃。病程前期津液大量虧耗、脾胃虛弱化源不足的情況下,滲入脈內津液不足而血液化生乏源,甚則脈內津液滲出于脈外而血耗增加,終致血脈空虛、津枯血燥,臨床可見患者出現血細胞減少。《景岳全書》云“五臟之傷,窮必及腎”[17],SS病程末期腎精為燥所耗,又以血虛無以生精,血虛精虧而灌溉乏源、五臟枯涸,可見口目燥極、唾液無泌、女性陰道干澀、舌體瘦小干萎、光紅無苔等燥極之象。人體四肢百骸、腠理肌肉、臟腑經脈等凡具形質之物皆由先天精血生成、賴后天精血灌溉充養[18]。肝藏血主筋,開竅于目,末期肝血虧虛、失于榮養而多見面色蒼白或萎黃,兩目干澀、視物模糊,眩暈耳鳴,肢體麻木、筋脈拘急;肝失所養、疏泄失職,部分患者可出現焦慮抑郁。末期下焦受病,肝腎陰虛而見腰膝酸軟、五心煩熱、骨蒸潮熱、尿少而赤等癥,水火不濟則夜寐不寧。此外,SS末期陰虛為本,同時兼挾瘀血,或陰虛絡滯,或陰虛血燥,血脈干澀,停而為瘀,血運失暢而瘀結于內[19],《血證論》云“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升”[20],患者可出現血小板減少性紫癜,多見目眶黯黑、舌上瘀斑、口渴、但欲漱水不欲咽之瘀血象。患者末期舌脈象多舌體瘦萎如鏡、舌根凹陷、多裂紋瘀點、舌下脈絡迂曲,脈沉細澀無力,尺脈尤弱。

下燥治血,即SS末期以補益肝腎為主,挽救下焦藏精生血之功。“治血”可分四步:填真陰,養肝血,疏肝氣,化瘀血。三日不食猶可存,三日無飲不可活,陰液之貴,不次于陽氣[21]。下燥陰損至深,急當救陰,重用性味甘寒、咸寒、酸寒而偏滋膩且擅入肝腎之品如鱉甲、龜板、熟地、酒萸肉等滋填肝腎真陰,以挽末期真陰耗散之燥。末期肝血虧虛,選用當歸、枸杞子、白芍等藥養血柔肝以復肝體。對處于焦慮抑郁狀態的患者,可加柴胡、陳皮、枳殼等疏散之品疏肝理氣以助肝用,配以滋養肝腎陰血藥物則無傷陰之弊。同時,配以活血化瘀如當歸、紅花、川芎之品通行血中瘀滯,改善機體循環,促陰復生。可選方三甲復脈湯合六味地黃湯加減滋腎填精、養血回津。

2.4 特色經驗用藥

總結臨床經驗,結合五臟所主,針對患者干燥癥狀部位加味:口舌干燥為主者,加石斛、玉竹、花粉滋養胃陰;鼻部干澀、干咳為主者,加紫菀、炙杷葉、百合滋養肺陰;眼部干燥為主者,加石斛、山萸肉、楮實子滋養肝陰,配合蟬衣、金銀花、蒲公英等份熏洗。淚腺、腮腺腫大多選用貫眾、大青葉、板藍根、重樓、魚腥草、龍膽草、白花蛇舌草、半枝蓮、地錦草,頜下腺常用蒲公英、地丁、金銀花、紅藤等。肌肉關節疼痛者加味雷公藤、白英、穿山龍、絡石藤以活血通絡、消腫止痛。

3 驗案舉隅

患者,女,58歲,2018年6月1日初診。主訴:口眼咽干半年,加重伴吞咽困難1個月。患者半年前出現口眼咽干伴腮腺腫脹、肌肉酸痛,飲水即緩,未服任何藥物治療,近1月癥狀加重伴吞咽困難,遂來我門診就診。刻下:口咽干甚,飲水難解,食干性食物需以水送服,吞咽困難,眼干,唇干,其上多干皮,全身乏力,無怕冷、汗出等。時反酸腹脹,納差,眠可,大便2～3日一行,質偏干,舌暗紅苔少,脈沉細。查抗核抗體(ANA)(+)核顆粒型1: 1000、抗干燥綜合征A(SSA)抗體(3+)、抗干燥綜合征B(SSB)抗體(+)、抗RO52抗體(3+),結合唇腺活組織檢查,西醫診為干燥綜合征,中醫診斷:燥痹中燥(脾胃陰虛燥盛證)。治宜滋陰健脾、清胃潤燥。方選玉液湯合增液湯加減:生黃芪30 g,葛根9 g,山藥60 g,知母30 g,五味子12 g,天花粉30 g,玄參20 g,雞內金6 g(沖服),麥冬40 g,生地黃20 g,炙枇杷葉45 g,炙百部10 g,甘草6 g。21劑,水煎服,日一劑。

2018年7月5日二診:藥后諸癥緩解,口眼咽干及吞咽困難明顯減輕,乏力明顯緩解,納少,現大便一日2～3次,質稀,舌暗紅苔黃,脈沉細。前法再進,去性味滋膩之炙百部,加生石膏20 g(先煎),焦山楂10 g,烏梅15 g,甘草6 g,炒白芍20 g。21劑,水煎服,日一劑。

2018年8月10日三診:患者口干較輕,眼干明顯,乏力改善,無反酸胃脹,納眠可,大便稀,日行1～3次,舌暗紅有瘀斑,苔少薄白。囑患者自服杞菊地黃丸,繼服中藥處方如下:生黃芪60 g,葛根20 g,山藥30 g,知母30 g,五味子6 g,天花粉30 g,桑葉15 g,雞內金6 g(沖服),玄參20 g,麥冬60 g,赤芍10 g,生地黃10 g,太子參30 g,丹參30 g,當歸20 g,蟬蛻10 g,炙枇杷葉15 g,枸杞子15 g,炒杏仁9 g,桑葉30 g,石斛20 g,山萸肉20 g,菊花15 g,木賊10 g,紅花15,地鱉蟲10 g。28劑,水煎服,一周5劑。

2019年9月30日四診:患者訴干燥癥狀緩解,食干性食物無須以水送服,繼續門診治療。

按語:本案患者起病之時具有明顯外邪致病特點,肺燥津虧而未及時施治,病至中期累及中焦,方選玉液湯合增液湯加減,黃芪、山藥健益脾氣,葛根升發脾胃清陽,以復中焦布散津液之功,生地黃、玄參、麥冬、知母、天花粉清滋胃液脾陰,五味子合甘草酸甘化陰、潤燥生津,炙枇杷葉、炙百部以緩咽干之苦,共奏滋陰健脾、清胃潤燥之功。二診加生石膏清胃生津,焦山楂、烏梅增益酸甘化陰之效,炒白芍養血柔肝且含白芍總苷以調節機體免疫力。三診患者眼干明顯,漸現肝腎虧虛伴有瘀血之象,加以枸杞、山萸肉滋補肝腎、益精明目,當歸補血滋陰,紅花、丹參、地鱉蟲活血祛瘀通經,蟬蛻、木賊、菊花桑葉明目退翳、清肝明目,全方益氣生津、明目退翳,收效甚佳,隨訪6個月病情平穩。