基于古今文獻淺析沖脈病的臨床診斷?

支 娜,張 虹,莫 倩,司元紅,黃小芹,方 利,楊 碩,△

(1.成都中醫藥大學,成都 610075;2.貴州中醫藥大學,貴陽 550002;3.貴州中醫藥大學第二附屬醫院,貴陽 550001)

沖脈為奇經八脈之一,關于奇經八脈的記載,最早散見于《黃帝內經》各篇,直到《難經》才開始出現專篇論述,至《奇經八脈考》問世,才有較為完善的系統理論。沖脈為“十二經脈之海”“五臟六腑之?！焙汀把！?與人體氣血變化密切相關,其正常與否是決定疾病發生、發展變化的關鍵因素[1]190。合理的診斷是確保療效的前提,由于沖脈循行“上自頭,下自足,后自背,前自腹,內自溪谷,外自肌肉,陰陽表里無所不涉”[2]。其與多條經脈相交會,涉及范圍廣,無本經所屬穴位,加之文獻遺失、謄抄有誤、記錄不詳等原因,導致諸多醫家對其發病機理看法各異,給沖脈病的臨床診治造成一定困擾。基于此,筆者通過整理分析古今沖脈相關文獻,對沖脈病的臨床診斷提出些許思考,以饗同道,以期不斷豐富、完善針灸診療體系,更好地服務于臨床。

1 關于沖脈病的認識

綜合《黃帝內經》《類經》及《臨證指南醫案》等現存古典醫籍有關沖脈病的記載,沖脈病發病機理可概括為病在“氣”和病在“血”,治療以調和氣血為要旨;診斷方面,以“逆氣、里急”為主要依據,兼顧“脈弦長”等體征變化。

1.1 對沖脈病發病機理的認識

1.1.1 沖脈病在“氣” 沖脈是十二經脈氣血通行之要沖,為“五臟六腑之?！焙汀把！?。其上出頏顙,滲諸陽,灌諸精;其下者,并于少陰之經,滲三陰;其后循脊內,前循腹上行。上下循行,運行氣血營養全身,宜流行不止。故沖脈為病,則氣血失調,臟腑、十二經脈受累,氣機紊亂?！端貑枴す强照撈吩啤皼_脈為病,逆氣里急”[3]217。應結合《素問·骨空論篇》中“此生病,從少腹上沖心而痛,不得前后,為沖疝”[3]217來理解,王冰注“所以謂之沖脈者,以其氣上沖也”[4]。據此,“沖”有“上沖”之意,故沖脈病在“氣”可引發“逆氣上沖”系列癥狀,如《素問·舉痛論篇》說“寒氣客于沖脈……寒氣客則脈不通,脈不通則氣因之,故喘動應手矣”[3]150。《靈樞·五音五味》云“沖脈、任脈皆起于胞中……血氣盛則充膚熱肉,血獨盛則澹滲皮膚,生毫毛”[5]114。由“血獨盛而無氣”可知,“生毫毛”亦是沖脈病在“氣”的體征表現。此外,李時珍認為沖脈與三焦相通,沖氣上逆則“逆氣里急,隔咽不通,大便不行”[6]150,可見腹部拘急疼痛和大小便不利也屬沖脈“氣病”范疇。

1.1.2 沖脈病在“血” 沖脈病在“血”,則以不孕、月經不調、宗筋不成、須不生等生殖系統病證為主。如《醫學源流論》曰“凡治婦人,必先明沖任之脈,此皆血之所叢生,而胎之所由系。明于沖任之故,則本源洞悉,而后所生之病,千條萬緒,以知其所從起”[7]。又如《靈樞·五音五味》言“其有天宦者,未償被傷,不脫于血,然其須不生……其任沖不盛,宗筋不成,有氣無血,唇口不榮,故須不生”[5]114。《臨證指南醫案》也云“凡女人月水,諸絡之血,必匯集血海而下。血海者,即沖脈也,男子藏精,女子系胞。不孕經不調,沖脈病也”[8]469。此外,沖脈病在“血”,可表現為精神狀態異常。如《靈樞·海論》曰“血海有余,則常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狹然不知其所病”[5]69。因此,古代醫家治療沖脈病常以調理沖脈氣血為關鍵。

1.2 對沖脈病臨床診斷的認識

“逆氣、里急”是文獻中提及次數最多的沖脈病診斷依據,是指由沖脈之氣不降而引發的一系列諸如喘逆、惡心欲嘔、腹脹、腹痛及大小便不利等癥狀表現。如《難經集注》曰“沖之為病,逆氣而里急”[9]?！鹅`樞·百病始生》云“其著于伏沖之脈者,揣之應手而動,發手則熱氣下于兩股,如湯沃之狀”[5]116,提示觸摸沖脈,通過感知有無“伏沖脈動”及詢問患者有無“熱氣下于兩股”之感可判斷邪氣是否積于伏沖脈?！鹅`樞·百病始生》補充“是故虛邪之中人也……留而不去,傳舍于伏沖之脈,在伏沖之時,體重身痛”[5]115,可見病在“伏沖之脈”會出現“體重身痛”的癥狀?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰“夫沖脈者……故別絡結則跗上不動,不動則厥,厥則寒矣”[5]75,表明與沖脈相連的絡脈瘀結不通,會導致沖脈所過處的足背脈動消失,足脛局部皮膚寒冷,故足背脈動消失與否可作為沖脈病診斷的另一依據。此外,“切脈”是沖脈病診斷的又一大法,《太平圣惠方》述“尺寸牢,直上直下,為沖脈,胸中有寒疝也”[10]。而《脈經》曰“兩手脈,浮之俱有陽,沉之俱有陰,陰陽皆實盛者,此為沖督之脈也……脈來中央堅實,徑至關者,沖脈也”[11]?！镀娼洶嗣}考》將人體寸口脈由尺至橈側均分為內、中、外三份,各份由體表向體內又均分為浮、中、沉三組,雙手脈診相同,當中間等分寸、關、尺三部沉取皆弦長有力時,可視為沖脈病脈象[6]97,與《太平圣惠方》和《脈經》中沖脈病的脈象描述相似,均以寸口脈沉取為“脈弦長”脈象為主。

2 關于沖脈病臨床治療的認識

自《黃帝內經》后,歷代醫家多以沖任二脈為主論治月經病,獨張錫純首重沖脈,其曰“夫血海者,沖脈也,居臍之兩旁,微向下,男女皆有,在女子則上承諸經之血,下應一月之信”[12]151“在男子則沖與血室為化精之所,在女子則沖與血室為受胎之處……沖脈無病,未有不生育者”[12]181。強調沖脈盛衰,對女性胎孕影響極大[12]200。其認為沖脈病有虛實之分,主要有“沖氣上逆”“沖脈滑脫”“沖脈瘀阻”和“沖脈虛寒”等形式;針對相應病機,提出“鎮逆降沖”“補虛固沖”“活血理沖”及“溫陽暖沖”等調沖之法,效果為后世稱道[13]。葉天士倡導沖脈氣逆治療應從少陰、厥陰、陽明入手,如《臨證指南醫案》云“凡沖氣攻痛,從背而上者,系督脈主病,治在少陰。從腹而上者,治在厥陰,系沖任主病,或填補陽明,此治病之宗旨也”[8]438。張明月[14]認為但凡沖脈所過之處發生疾病,尤指時好時發,難用臟腑辨證解釋者,均可視為沖脈病,如哮喘、嘔吐、心痛等;其還認為他臟有病,未及時治愈,亦可累及沖脈。劉緒銀等[15]認為由各種原因導致沖脈機能失調,以沖氣逆急,所過部位不適為主要特征的沖脈病,治療應調和氣血,以通補為核心。杜元灝[16]通過總結《黃帝內經》有關沖脈循行的記載,認為沖脈循行可定位為頭—背里—腎下—胞宮,結構與現代醫學下丘腦—垂體—卵巢—子宮相似,倡導沖脈病取穴應以下腹部、頭部及背部腧穴為主。

3 關于沖脈病診斷的思考

治療源于診斷,合理的診斷是確保療效的前提,縱觀古今醫家對沖脈病治療的認識,看法各異,臨床如何診斷沖脈病至今仍是難點,筆者試從沖脈病證狀、體征和涉及病種等方面提出以下思考,以為沖脈病臨床診治提供參考。

3.1 癥狀不局限于“逆氣、里急”

“逆氣、里急”是現存文獻中提及次數最多的沖脈病典型癥狀,是普遍認可的沖脈病診斷依據,筆者認為該認識的準確性有待進一步考究,提出并非所有沖脈病均會出現“逆氣、里急”癥狀和并非所有“逆氣、里急”癥狀均屬沖脈病的思考。張錫純說“人之血海,其名曰沖。上隸屬于胃陽明經,下連于腎少陰經”[12]172。病機如不加以限定,又如何確定“逆氣、里急”屬陽明經“胃失和降”,還是因少陰經“腎虛而沖氣不斂”,或是由其他原因所致,況且此處談及的正經病與沖脈病又該如何區分?由于沖脈為“十二經脈之?！薄拔迮K六腑之海”及“血?！?與督脈、任脈、腎經等多條經脈相交會,故筆者認為十二經脈及五臟六腑病變均可誘發沖脈病,即十二經脈及五臟六腑對應病變癥狀均可作為沖脈病診斷依據,非獨“逆氣、里急”也。有學者指出“凡宿病不解,未有不入奇經者”[14],表明沖脈病與經脈、臟腑病的區別在于經脈、臟腑病未及時治愈可傳變為沖脈病。因此,臨床診斷沖脈病不能單憑“逆氣、里急”癥狀判斷,還應綜合考慮病程長短及患者其他癥狀、體征[15]。

3.2 體征應由“經絡診察”而定

《靈樞·刺節真邪》載“用針者,必先察其經絡之實虛,切而循之,按而彈之,視其應動者,乃后取之而下之”[5]131。強調針刺治療前查體的重要性,通過經絡診察可對患者經絡虛實狀態進行評估,為針灸治療的辨經、選經、取穴及配穴的選擇奠定基礎[4,17]。沖脈為奇經八脈之一,《丹溪心法》云“欲知其內者,當以觀乎外;診于外者,斯以知其內。蓋有諸內者形諸外。茍不以相參,而斷其病邪之逆順,不可得也”[18]。筆者認為對沖脈循行部位進行經絡診察對沖脈病的臨床診斷具有重要意義?！鹅`樞·衛氣失?！吩弧把獨庵?輸于諸絡,氣血留居”[5]103。“腧穴”作為氣血留居之處,是人體臟腑經絡之氣輸注出入體表的特殊部位,既是疾病的反應點,也是針刺防治疾病的刺激點[19]。人體生病時,氣血容易瘀積阻滯于此,針刺該穴可疏通經絡,運行氣血,消除疾病[1]25。診斷也是如此,由于沖脈循行于多條經脈之間,無本經所屬穴位,其氣上注于大杼,下出于上、下巨虛,淺出于氣沖,與脾經相通于公孫。當沖脈病出現腹痛癥狀時,《靈樞·雜病》載“腹痛,刺臍左右動脈,已刺按之,立已”[5]61,《靈樞·衛氣》又云“氣在腹者,止之背腧,與沖脈于臍左右之動脈者”[5]97?？芍皼_脈于臍左右之動脈者”即“肓俞”穴附近,對沖脈病的治療和診斷均有重要意義。因此,臨床對沖脈進行經絡診察時應重點關注大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等沖脈腧穴、交會穴的特殊體征變化。源于對“兩點確定一條直線”公理的認識,筆者認為在對沖脈進行經絡診察過程中,當大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等穴或其鄰近組織同時存在兩個及以上部位出現異常征象時,可明確循行經過該部位的沖脈發生異常變化,可診斷為沖脈病;若存在單一穴區異常時,不排除為正經病變可能。

經絡診察主要包括“審、循、捫、按、切”五種操作手法,由此,沖脈病患者大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等處存在的異常體征,常在此類手法操作過程中被發現。其中,“審”與中醫“望診”對應,當大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等穴同時存在兩個及以上部位有體表絡脈、皮膚顏色及毛孔大小等異常改變時,可視為沖脈病;其次,用拇指指尖橈側緣循推大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫、肓俞等穴及其鄰近組織,通過感知手下組織僵硬、結節、滯澀、光滑、結絡、結塊、粘連等異常變化,以判斷沖脈通與不通;此外,以掌面或手指端“捫”貼觸及患者大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等穴體表皮膚通過感知皮膚潤澤及溫度區分沖脈病的寒熱溫涼;也可用手指或手掌對大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等穴施加力度由輕到重的“按”壓,以了解其是否存在壓痛及掌握局部組織的柔軟、硬結、松弛狀態,從而判斷沖脈虛實變化;最后,沖脈病診斷過程中使用的“脈切法”主要見于《奇經八脈考》中的“氣口九道脈”,該脈法是一種專門用于診斷十二經脈和奇經八脈病理狀態的特殊脈法,其將寸口脈由尺至橈側均分為內、中、外三份,各等份由體表向體內又均分為浮、中、沉三組,雙手脈法相同,當中間等份寸、關、尺三部沉取皆弦長有力時,可視為沖脈病脈象,如原文所曰“三部俱牢,直上直下”[6]97。因此,不論在大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等沖脈腧穴、交會穴處同時存在兩個及以上部位異常體征,還是寸口脈出現沖脈的病理脈象,二者只需見其一即可診斷為沖脈病。

3.3 病種不局限于“生殖系統”

從古至今,沖脈多應用于臨床“生殖系統”疾病的治療,而鮮見于其他疾病的報道。因其循行“上自頭,下自足,后自背,前自腹,內自溪谷,外自肌肉,陰陽表里無所不涉”,且有“十二經脈之海”“血?！奔啊拔迮K六腑之?！敝Q,與人體氣血聯系密切,而疾病的發生多與氣血失調相關,故筆者認為沖脈主治病種不局限于“生殖系統”,其他疾病從沖脈論治,亦可收效頗佳。由于沖脈分支“上循脊里”,與脊柱關系密切,臨床諸多難治性脊柱相關疾病從常規思路論治,療效欠佳,故從“沖脈氣血失調,不榮則痛”角度論治,則療效顯著。再如久病之人多虛,《靈樞·百病始生》曰“是故虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,傳舍于伏沖之脈”[5]115。由此,久病之人發生沖脈病的可能性較大,臨床中,當久病患者按常規思路治療效果不佳時,可據病情從沖脈論治,旨在“氣血調則百病消”,不免會有所成效。

總之,奇經八脈作為經絡系統的重要組成部分,疾病早期病位常在十二經脈系統,晚期及多數疑難雜癥病位多發展至奇經八脈,有關奇經八脈病證的診斷、治療,歷代醫家看法各異,至今尚無統一定論,給奇經八脈病證的臨床診治造成一定困擾。沖脈作為奇經八脈之一,被譽為“五臟六腑之?！薄把！焙汀笆浢}之?！?與人體氣血變化密切相關,是奇經八脈的典型代表,其正常與否是決定疾病發生、發展變化的關鍵因素。因此,沖脈病的相關臨床診治具有較高的研究價值,值得深入探討,以期不斷豐富、完善針灸診療體系,更好地服務臨床。