慢性心衰中醫(yī)康復(fù)單元方案對(duì)心室重構(gòu)及相關(guān)免疫指標(biāo)的影響*

鄧鵬，胡丹，徐驲，劉中勇

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌 330006

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院 上海 200120

慢性心衰是當(dāng)前心血管科最為嚴(yán)重也是最為棘手的疾病，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)住院、病死率較高的特點(diǎn)。如何改善患者的臨床癥狀，提升生存質(zhì)量，減少患者的再住院率，提升遠(yuǎn)期治療療效是當(dāng)前我們亟需解決的。面對(duì)如此嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，我們應(yīng)該發(fā)揮中醫(yī)藥及中醫(yī)特色療法的作用，目標(biāo)不僅是針對(duì)疾病發(fā)作的時(shí)候來(lái)治病，更是應(yīng)該在疾病穩(wěn)定期如何來(lái)康復(fù)，從而防止疾病反復(fù)發(fā)作，提高遠(yuǎn)期療效。對(duì)此我們提出了構(gòu)建慢性心衰中醫(yī)康復(fù)單元方案，其包括口服補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒，外用熱敏灸治療，早晚練習(xí)龔?fù)①t的呼吸靜妙功訣（六字訣），這些構(gòu)成了一個(gè)完整的慢性心衰中醫(yī)康復(fù)單元方案。在本次研究中，我們觀察了該方案對(duì)慢性心衰患者的心室重構(gòu)及相關(guān)免疫指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》[1]。心功能分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)的 NYHA心功能分級(jí)[2]。見(jiàn)表1。

表1 美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中慢性心力衰竭心腎陽(yáng)虛、血瘀水停證。主癥：胸悶氣喘，氣短乏力，心悸，惡寒肢冷； 次癥： 腹脹，肢體浮腫，大便溏瀉，面色灰青，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌淡胖邊有齒印，舌苔薄白滑或白膩，脈遲或沉細(xì)或結(jié)代。凡具備主癥中3項(xiàng)和次癥3項(xiàng)或舌、脈象，可診斷為心腎陽(yáng)虛、血瘀水停證。

中醫(yī)癥候積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行擬定。見(jiàn)表2。

表2 慢性心力衰竭的中醫(yī)癥候積分

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且NYHA心功能分級(jí)[4]Ⅱ、Ⅲ級(jí)；②符合慢性心力衰竭心腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡45～75歲；④患者簽署知情同意書(shū)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②過(guò)敏體質(zhì)或有嚴(yán)重精神疾??；③具有急性心功能不全、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、活動(dòng)性心肌炎或心包炎、嚴(yán)重失代償?shù)男牧λソ?、心包壓塞、致命性心律失常、未修補(bǔ)的瓣膜病等致命性危險(xiǎn)因素；④合并惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重感染或合并肝、腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病者。

3 一般資料

選取60例來(lái)自江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2021年6月—2022年6月心血管科慢性心衰住院患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組30例和治療組30例。對(duì)照組男13例，女17例；年齡46～74歲，平均年齡（59.17±8.19） 歲；病程4～11年，平均（7.833±2.192）年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)11例；病因： 冠心病14例，高心病8例，肺心病4例，心肌病4例。治療組男14例，女16例；年齡47～74歲，平均年齡（60.58±8.79）歲；病程3～12年，平均（7.417±2.629）年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例；病因： 冠心病13例，高心病7例，肺心病6例，心肌病4例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)西藥治療： 美托洛爾片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，阿斯利康制藥有限公司，每片25mg）6.25mg/次，2次/d，小劑量開(kāi)始，逐漸增加，直至最大耐受量。纈沙坦膠囊（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217，北京諾華制藥有限公司，每片80mg）80mg/次，1次/d，小劑量開(kāi)始，逐漸增加，直至最大耐受量。水液潴留者，予呋塞米片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32021428，江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司，每片20mg）20mg/次，1次/d；螺內(nèi)酯片（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H10910011，北京中新制藥廠，每片20mg）20mg/次，3次/d；病情控制，改螺內(nèi)酯20mg/次，1次/d。

4.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒：院內(nèi)制劑，專(zhuān)利號(hào)： ZL201510430518.3，由炮附片15g，淫羊藿10g，茯苓15g，陳皮10g，五加皮10g，麩炒澤瀉10g，黨參15g，炒菟絲子12g，白術(shù)10g，桂枝6g，豬苓10g，炙甘草6 g，1袋/次，2次/d，早晚沖服。

聯(lián)合熱敏灸：在“心俞-至陽(yáng)”所形成的三角區(qū)域及“膻中”穴位附近區(qū)域探查熱敏點(diǎn)，確定熱敏點(diǎn)后定點(diǎn)行雀啄灸以增強(qiáng)灸量、激發(fā)經(jīng)氣經(jīng)絡(luò)中經(jīng)氣的傳導(dǎo)，待熱敏灸感充分顯現(xiàn)后，在以患者皮膚不燙為前提在距離施灸點(diǎn)上下約3cm左右處施以溫和灸，使之出現(xiàn)持續(xù)的感傳；每次的治療量要盡量達(dá)到飽和，均以所有灸感都消失為度，一般都在45min左右，每日施灸1次。

聯(lián)合呼吸靜功妙訣：住院期間由專(zhuān)職護(hù)士領(lǐng)操，根據(jù)明代旴江醫(yī)學(xué)名家龔?fù)①t的《壽世寶元》中記載呼吸靜功妙訣（即六字訣）來(lái)練習(xí)，并提前拍攝制作成視頻。練習(xí)噓、呵、呼、吹、呬、嘻六字訣，練習(xí)前注意事項(xiàng)：練功前調(diào)整氣息平穩(wěn)，腹部放松，采取站立位，目視前方，兩臂自然垂于身體兩側(cè)，自然呼吸，面帶微笑，肢體配合呼吸調(diào)整。晨起和晚飯后30min，每次5個(gè)循環(huán)，每次12min，以微微汗出為佳，共計(jì)60分鐘，每日早晚1次。如在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)心慌，胸悶，喘憋，大汗淋漓等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，必要時(shí)停止運(yùn)動(dòng)，出院后患者在光盤(pán)帶領(lǐng)下練習(xí)。

兩組療程均為8周，隨訪期間每周電話或門(mén)診，隨訪患者對(duì)治療措施的依從性，對(duì)于依從性差的患者，分析原因，協(xié)助處理，以提高服藥和運(yùn)動(dòng)治療的依從性。

5 觀察指標(biāo)

5.1 安全性觀察 ①一般指標(biāo)監(jiān)測(cè)：生命體征的監(jiān)測(cè)；②一般體格檢查項(xiàng)目；③試驗(yàn)前后檢查三大常規(guī)（血、大小便）及肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖；④隨時(shí)記錄患者在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，評(píng)估其安全性。

5.2 療效性觀察指標(biāo)及方法

5.2.1 中醫(yī)癥候積分記錄 詳細(xì)了解受試者癥狀，按患者單項(xiàng)癥候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記分；治療8周后再次詳細(xì)了解其癥候體征，同時(shí)評(píng)估出癥候體征積分值。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行擬定。見(jiàn)表3。

表3 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

5.2.2 心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)的 NYHA心功能分級(jí)方法，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行擬定。見(jiàn)表4。

表4 心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)

5.2.3 超聲心動(dòng)圖 由超聲科醫(yī)生使用PHILIPHD11彩色超聲儀測(cè)量并記錄治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）具體值，為減少誤差，治療前后盡量同一醫(yī)生測(cè)量。

5.2.4 BNP測(cè)定 所有研究對(duì)象抽血前1日晚上10點(diǎn)禁食（至少8h），次日晨采取空腹靜脈血2～3mL，治療前后各檢查一次。

5.2.5 6min步行實(shí)驗(yàn) 在病區(qū)平直長(zhǎng)廊進(jìn)行，讓患者在6min內(nèi)盡可能在指定點(diǎn)來(lái)回行走，6min后測(cè)定其步行距離。若＜150m，表明重度心功能不全；150m～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。

5.2.6 免疫功能檢測(cè) 采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4 /CD8、NK細(xì)胞，同時(shí)使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 檢測(cè)治療前后免疫球蛋白G（IgG） 。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布，資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若不服從正態(tài)分布，則采用中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）（Median（P25，P75））表示。2組間的計(jì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 26.0軟件中雙尾t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為具有顯著性差異，“*”代表P＜0.05，“**”代表P＜0.01，“***”代表P＜0.001。

結(jié) 果

1 中醫(yī)癥候療效、積分比較

1.1 中醫(yī)癥候療效比較 治療組中醫(yī)癥候療效總有效為27例（顯效+有效），總有效率為90.0%；對(duì)照組中醫(yī)癥候療效總有效為17例（顯效+有效），總有效率為56.67%；2組治療后中醫(yī)癥候療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），提示中醫(yī)癥候療效比較治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2組中醫(yī)癥候療效比較

1.2 中醫(yī)癥候積分比較 治療前2組中醫(yī)癥候積分相近無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性；2組治療前后相比均有顯著性差異（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療有效；組間治療后比較，治療組中醫(yī)癥候積分比對(duì)照組減少更為明顯，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2組中醫(yī)癥候積分比較（ ±s）

表6 2組中醫(yī)癥候積分比較（ ±s）

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前，2組之間比較△P＞0.05；組內(nèi)治療前后比較*P＜0.01；組間治療后比較★P＜0.001

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組3022.58±2.465△19.08±2.159*治療組3023.33±2.17315.58±1.441* ★

2 心衰各指標(biāo)比較

2.1 心功能療效比較 治療組心功能改善總有效為27例（顯效+有效），總有效率為90.0%；對(duì)照組心功能改善總有效為17例（顯效+有效），總有效率為56.67%；說(shuō)明治療組心功能改善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示心功能改善程度比較治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表7。

表7 2組患者的NYHA心功能療效比較

2.2 2 組治療前BNP、LVEF、LVDD、6MWT相近無(wú)顯著性差異（P＞0.05），2組BNP、LVEF、LVDD、6MWT無(wú)明顯差異，具有可比性。組內(nèi)比較，2組治療后BNP、LVEF、LVDD、6MWT比治療前明顯降低，有顯著性差異（P＜0.01），2組治療有效。組間治療后比較，治療組BNP、LVEF、LVDD、6MWT降低幅度顯著性＞對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表8。

表8 2組治療前后BNP、LVEF、LVDD、6MWT變化（ ±s）

表8 2組治療前后BNP、LVEF、LVDD、6MWT變化（ ±s）

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前，2組之間比較△P＞0.05；組內(nèi)治療前后比較*P＜0.01；組間治療后比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)治療時(shí)間BNP/pg·mL-1LVEF/%LVDD/mm6MWT/m對(duì)照組30治療前1236.58±119.28△39.41±7.03△57.08±9.59△257.19±59.29△治療后854.58±126.85*41.58±7.31*51.15±5.01*301.75±39.78*治療組30治療前1254.83±120.6639.17±7.2357.33±9.59258.58±60.17治療后538.17±119.07*#48.58±7.51*#46.42±5.44*# 334.42±31.72*#

表9 2組治療前后免疫功能比較 （ ±s）

表9 2組治療前后免疫功能比較 （ ±s）

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前，2組之間比較△P＞0.05；組內(nèi)治療前后比較*P＜0.01；組間治療后比較 #，P＜0.05。

組別例數(shù)治療時(shí)間CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+NK細(xì)胞/%IgG/ng·L-1對(duì)照組30治療前54.25±8.1921.92±5.25△35.75±8.47△0.73±0.29△10.08±2.13△9.25±2.31△治療后56.67±7.0928.67±6.01*29.58±4.81*1.08±0.41*12.42±2.78*6.67±1.69*治療組30治療前54.67±8.0921.84±5.1336.17±8.390.73±0.289.42±3.219.17±2.49治療后56.58±6.3436.08±7.52*#28.67±5.44* 1.25±0.27* 15.92±4.63*#4.75±1.92*#

表10 隨訪3個(gè)月后兩組患者再住院率比較

2.3 免疫功能比較 2組治療前后CD3+水平組間、組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞及IgG水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），且治療組治療后CD4細(xì)胞亞群NK細(xì)胞及IgG水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05） 。

2.4 預(yù)后比較 治療后兩組患者的再住院率比較：3個(gè)月后三組患者的再住院率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組的治療方案更顯著有效降低心衰患者的再住院率。

3 安全性分析

2組患者在治療前后均進(jìn)行了體格檢查、三大常規(guī)、肝功能、腎功能及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），并且在治療過(guò)程無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。說(shuō)明補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒+熱敏灸+呼吸靜功妙訣的慢性心衰中醫(yī)康復(fù)單位方案是安全可靠的，可應(yīng)用于臨床。

討 論

近年來(lái)，康復(fù)治療作為慢性心衰治療的一個(gè)重要組成部分，正越來(lái)越受到人們的關(guān)注。國(guó)外對(duì)此開(kāi)展了大量的慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究，其療效及安全性得到了不同程度的肯定。我國(guó)的心臟康復(fù)目前才剛剛起步，由于東西方人種、體質(zhì)、體能的差異，不能完全照搬西方的心臟康復(fù)模式，因此，急需探索出一種符合中國(guó)患者體質(zhì)特點(diǎn)，具有中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)特色的心臟康復(fù)模式?；诖?，我們對(duì)旴江醫(yī)學(xué)養(yǎng)生康復(fù)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，選取明代旴江名家龔?fù)①t呼吸靜功妙訣（六字訣）作為功法康復(fù)，選取當(dāng)代旴江醫(yī)學(xué)名家灸療大師陳日新教授的熱敏灸作為外治法康復(fù)，選取全國(guó)名中醫(yī)劉中勇教授的補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒作為內(nèi)服法康復(fù)，如此構(gòu)成一套完整的慢性心衰中醫(yī)心臟康復(fù)單元。這套針對(duì)慢性心衰病人設(shè)計(jì)出的具有中醫(yī)特色的康復(fù)單元方案在我們科已經(jīng)實(shí)施了多年，取得了良好的臨床療效。方案中補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒是我科學(xué)科帶頭人、全國(guó)名中醫(yī)劉中勇教授研發(fā)的院內(nèi)制劑，目前已獲得國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利，臨床使用已十幾年，不僅療效顯著、安全性高，而且攜帶方便，使用人次更是以數(shù)萬(wàn)計(jì)，因此我們將該顆粒劑列入到康復(fù)方案中的長(zhǎng)期口服藥物方案。該顆粒以真武湯為主方進(jìn)行加減而成，針對(duì)慢性心衰患者具有補(bǔ)腎啟樞、溫陽(yáng)強(qiáng)心、健脾利水的功效[4]。補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒能明顯改善慢性心衰心腎陽(yáng)虛證患者的臨床癥狀，能夠抑制其微炎癥水平，從而改善心功能[5]。熱敏灸是我院針灸科陳日新教授歷經(jīng)18年的研究獲得的科研成果、專(zhuān)利技術(shù)，并于2015年獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。2018年《熱敏灸技術(shù)操作規(guī)范》（SCM0023-2018）被批準(zhǔn)為世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)國(guó)際組織標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布。我們發(fā)現(xiàn)慢性心衰竭患者熱敏點(diǎn)高頻區(qū)域是在：“心俞-至陽(yáng)”所形成的區(qū)域和任脈的“膻中”附近，感傳以透熱和擴(kuò)熱為主[6]。通過(guò)臨床觀察研究我們發(fā)現(xiàn)，熱敏灸能夠補(bǔ)火助陽(yáng)，改善臨床癥狀，增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善心肌供血，抑制心室重構(gòu)，增強(qiáng)心臟功能，降低BNP水平，延長(zhǎng)6分鐘步行距離，提高患者生活質(zhì)量[7]。六字訣是中醫(yī)特色的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，明代江西旴江醫(yī)學(xué)名家龔?fù)①t在其《壽世寶元》中記載呼吸靜功妙訣，此決即為六字訣。該法以呼字為瀉法而瀉臟腑之毒，以吸字為補(bǔ)法而自天地之清氣，故能治五臟六腑之病[8]。呼吸靜功妙訣（六字訣）通過(guò)運(yùn)用氣息以及聲音的調(diào)節(jié)，影響臟腑經(jīng)絡(luò)，使得人體氣血暢達(dá)，起到祛邪治病的目的。鄭亮等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性心衰患者進(jìn)行六字訣的訓(xùn)練，患者的運(yùn)動(dòng)耐量以及中醫(yī)癥狀有顯著的改善。朱振[10]在慢性肺源性心臟病患者應(yīng)用六字訣能夠改善患者心功能，對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)能力以及生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響。

通過(guò)本次的臨床研究觀察我們發(fā)現(xiàn)慢性心衰中醫(yī)康復(fù)單元方案：“補(bǔ)腎啟樞強(qiáng)心顆粒+熱敏灸+呼吸靜功妙訣”能夠顯著改善患者臨床癥狀，提升心臟功能水平，并能調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)免疫功能，減少再住院率，提高生存質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。該方案是一次非常有意義的探索，心臟康復(fù)是一個(gè)能夠發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)的大舞臺(tái)，在行業(yè)內(nèi)我們不僅是追隨者的角色，更要努力成為行業(yè)的領(lǐng)跑者，將中醫(yī)的養(yǎng)生保健康復(fù)和特色療法相結(jié)合，如此鮮明的中醫(yī)傳統(tǒng)手段和方式必將在心臟康復(fù)領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。