小兒反復呼吸道感染的中醫藥內治法研究進展

崔維恒,陳元闊

[中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院(海口市人民醫院)藥學部,海南 海口 570208]

小兒反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection,RRTI)是指1年內頻繁發生上、下呼吸道感染,并符合《兒童反復呼吸道感染臨床診治路徑(2022版)》[1]中兒童反復呼吸道感染的診斷標準。臨床表現為0～2歲嬰幼兒年均7次反復呼吸道感染,年均3次反復氣管支氣管炎,年均2次反復肺炎;2～5歲幼兒年均6次反復呼吸道感染,年均2次反復氣管支氣管炎,年均2次反復肺炎;5～14歲幼兒年均5次反復呼吸道感染,年均2次反復氣管支氣管炎,年均2次反復肺炎。6個月～6歲兒童更容易患反復氣管支氣管炎和反復肺炎,特別是在冬、春季節和氣候驟變時會重復發病,癥狀纏綿難愈,易引發其他疾病。西醫學認為,RRTI發病機制與被動吸煙、入托、早產、過敏體質、營養不良等因素密切相關[2]。中醫學講究整體觀念及辨證論治,重視平調患兒體質以求恢復陰平陽秘狀態,通過辨證選用中藥治療RRTI能有效改善患兒免疫功能[3]、恢復微生物穩態[4],對改善臨床癥狀、減少呼吸道感染發作頻率及預防復發療效確切。近年來,中醫藥在治療小兒RRTI方面取得了顯著進展。

1 病因病機探討

小兒RRTI病因較多,發病機制復雜。《中西醫結合防治兒童反復呼吸道感染專家共識》[5]指出,該病的發生可能與護理不當、特異性體質、早產、低出生體質量、缺母乳喂養、過早日托、大家庭、有學齡期同胞、母親圍產及懷孕期抽煙、營養不良、應激、疲勞、疫苗接種缺陷、氣候變化、環境潮濕及仰臥喂奶等有關。《中醫兒科學》[6]指出,該病的病因可能是由于遺傳因素、不當的喂食、不當的護理及體內熱量過高等原因所致;病機可分為虛實兩種,正氣不足、外部不穩固為虛,邪熱內伏為實。臨床醫家對該病病因病機有一些新的認識,可概括為內因說、外因說和內外因說3類。

1.1 內因說

內因是事物發展和變化的根本原因。正氣缺失是病癥產生的根源。清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》指出:正氣不足的人容易被外邪侵襲,而且病情會變得更加嚴重,治療也更加困難。因此,不少醫家認為RRTI多由患兒正氣虛弱導致。劉莉等[7]研究江育仁的經驗,認為小兒RRTI發病機制“不在邪多而在正虛”。汪受傳繼承發揚江育仁的經驗,闡釋正虛即為衛陽不足,是該病的最終病機[8]。彭玉指出,“正氣產生不足”是RRTI病程的核心,“脾胃之氣難于充養肺氣”是復發和持續發作的關鍵,也是復發和惡性循環的重要因素[9]。喻清和認為,該病病位在肺,本在脾腎,主張肺脾腎三臟同治,宣肺同時注重健脾補腎[10]。趙鳳等[11]認為,小兒食積于陽明胃腸,日久化熱,腑病及臟,損害脾肺,致使水濕內停,濕與胃內積熱相互搏結困郁中焦,日久化火,壯火食氣,損害正氣,衛外不固,從而發病。《黃帝內經》五臟一體觀的觀點表明,該病的發病與五臟的功能狀態有著密不可分的關系[12]。

1.2 外因說

外因是RRTI發展變化的重要因素。張子和《儒門事親》認為,RRTI的產生可能是由外界因素引起的,而這些因素可能是由于感染的邪氣所致,有時甚至是發病的關鍵。外因說觀點認為,食積內熱是RRTI發病的關鍵,因此,清化胃腸積熱治療兒童反復呼吸道感染的效果顯著[13],可以有效改善RRTI的發病,降低RRTI發病率。有學者認為,疾病可能是由痰、熱、瘀等病邪引起的。崔霞認為現代兒童RRTI的主要病因病機為瘀熱內結,提出從“瘀熱”理論著手治療小兒反復呼吸道感染,在治療過程中注重散瘀涼血[14]。孫麗平指出,該病的反復易感性不是由于正虛而是內熱積滯所致,并且明確提出“清熱即是扶正”的理論[15]。姜之炎認為,該病發病的中心環節是痰、熱、瘀,三者相互影響,于肺絡處搏結,導致病根難祛,疾病難愈、反復發作[16]。

1.3 內外因說

事物的發生、事情的發展往往是內在和外部因素聯合影響的結果。中醫學認為,邪正斗爭貫穿疾病始終,邪正相搏,邪勝正負則發病。臨床大多數醫家支持內外因說,認為小兒RRTI由正虛和邪侵共同引發[17]。王瑞芳等[18]認為,該病可能是脾肺腎三臟不足、喂養不當導致胃納失和,復感外邪而發病;或者是患兒體虛感冒治療不當等原因使脾胃損傷,臟腑功能紊亂,復感外邪而致病情反復。莫珊等[19]認為,RRTI 病位在臟腑,兒童臟腑嬌嫩,脾肺不足,正氣虧損,常因調護不當、飲食不節而外感致病,宜以補肺、健脾、益氣為治療原則進行辨證論治。

2 臨床研究

2.1 疾病分期與辨證論治

辨證論治是中醫診療的精髓,為歷代醫家所遵循。由于小兒RRTI發病不同階段臨床癥狀不同,病機存在邪正消長動態演變規律,因此,臨床醫家大多通過疾病分期,在分期基礎上運用臟腑、八綱辨證遣方用藥。多數醫家將該病分為2～4期不等,辨證用方各具特色。

一些醫家臨證將該病分急性感染期和緩解期(平穩期)2期。鄭軍認為:緩解期用藥以扶正為主,自擬防感方加減(生黃芪、黃精、女貞子、墨旱蓮、防風、玄參、浮小麥、薏苡仁);急性期用藥以解表透邪、養陰益氣為主,自擬加減葳蕤湯(青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、紫蘇子、黃芩、苦杏仁、前胡、牛蒡子、玄參)[20]。姜之炎認為急性期以通調肺絡為要,方選自擬清肺通絡湯(桑白皮、地骨皮、紫蘇子、葶藶子、杏仁、桃仁、甘草片);平穩期以調補肺脾為先,肺氣不足、肺陰不足者分別予玉屏風散、沙參麥冬湯治療[16]。崔霞教授認為急性發作期以宣肺清熱為主,予自擬方(生石膏、黃芩、柴胡、天花粉、玄參、赤芍、辛夷、金銀花、連翹、知母、枳殼、梔子、蒼耳子、川芎)治療;慢性緩解期給予益氣養陰、涼血散瘀治療,方以當歸六黃湯加味[14]。侯江紅提出了一種新的辨證思路,即首先要分辨疾病的急緩,其次再依據虛實來加以治療。①急性期,宜以治療肺部疾病為主,同時要注意保護脾胃。對于實證患者,使用桑白皮、射干、白前、黃芩等清除肺熱,降低肺氣;紫菀、百部、枇杷葉、桔梗等潤肺化痰止咳;姜半夏燥濕化痰;同時可用厚樸、檳榔、大黃、炒牽牛子、枳殼等行氣消積導滯。對于虛證患者,宜用黃芪、白術、黨參、炒白扁豆、茯苓、生甘草等增強脾胃功能,補充肺氣;百部、紫菀等潤肺止咳;白前、枇杷葉、姜半夏等降氣止咳。②緩解期,宜以調脾為主,兼以治肺。對于虛證患者,應以健脾助運為主,同時使用白術、白扁豆、蒼術、茯苓、甘草等藥物補充肺氣,大黃、枳殼、萊菔子等藥物行氣消積導滯,并結合黨參、黃芪、太子參、山藥等藥物,達到肺脾同治的效果。研究表明,牛蒡子、牽牛子、大黃、神曲、枳殼、白術、黃芪、蒼術、茯苓等藥物可以消食導滯,同時還能夠增強脾胃功能;而桑白皮、黃芩、梔子等藥物則可以促進血液循環;白茅根等清肺胃熱盛[21]。尹丹建議,在急性發作期,應重點使用銀翹散、桑菊飲、麻杏石甘湯、定喘湯、清瘟敗毒飲等方劑,并加入石膏、黃芩、焦三仙等藥物清除中焦積熱,或者加入麻子仁、瓜蔞等藥物通便瀉熱;在非急性期,以“清運”為主,自擬“運脾感康顆粒”治療是最佳方案[22]。

大多數兒科專家將該病分為感染期、遷延期和恢復期(穩定期或間隙期)3期論治。俞景茂將小兒反復呼吸道感染分為3個階段,感染期重點治療癥狀,遷延期標本兼顧,恢復期以固本為主;提出用柴桂湯加味治療小兒反復呼吸道感染;認為此是預防和治療該病的基本方法[23]。劉祖貽認為:在急性感染期,宣清應作為首選,自擬銀花宣肺方加減;在遷延期,表虛邪戀更為常見,扶正祛邪應作為首選,自擬固表止咳散加減;在感染間歇期,肺脾氣虛更為常見,扶正御邪應作為首選,自擬固表防感方加減[24]。另有部分兒科專家認為,感染期主要病機為邪氣盛實且正氣不虛,臨證常有風寒、風熱、寒熱錯雜及夾痰、夾滯的區別,治療重點在于祛邪,選用方劑多屬宣肺祛邪類如桑菊飲、銀翹散、麻杏石甘湯。在此基礎上兼具典型特色的是:汪受傳強調感染期存在衛陽不足,治療時加益氣藥以兼顧衛陽生發[8]。彭玉教授師承黃建業,臨證用黃老經驗方益氣固表湯補氣血,增強機體免疫力;認為正氣不足貫穿該病始終,疾病全程都應重點治脾扶正[9]。遷延期的表現為邪戀正虛,余邪未盡,虛實摻雜,臨床常見面色不華、輕度干咳、喉間痰鳴、鼻塞噴嚏、納呆多汗、大便不調等,治療多主張扶正祛邪[8],以求正復邪退而病安。不同醫家在遷延期治療上的重點及選方略有差異:史英杰認為遷延期以解熱益氣滋陰為主,仍有干咳者可加用沙參麥冬湯,仍低熱不退者可加用竹葉石膏湯[25]。盛麗先認為治療應從調和營衛、清熱化濕兩方面論治,從而達到改善病情、恢復健康的目的[26]。彭玉臨證用黃建業經驗方益氣固表湯補氣血,增強機體免疫力;認為正確治療是恢復期的治療關鍵,常用柴胡桂枝湯、三仁湯等方劑[9]。汪受傳主張采用疏風宣肺、化痰解毒、清除余邪等方法,如黃芪四君子湯、黃精等,可以達到補虛固表、益肺健脾的效果[8]。恢復期病機是虛多邪少,多數醫家認為該期是治愈RRTI的關鍵。該期臨床癥狀雖少,但本虛證候明顯,癥狀特點是易食積、易感冒、易腹瀉、易納呆、易汗出乏力等。治宜健脾益氣固表。不同醫家經驗可大致概括為營衛不和、肺脾兩虛、肺腎陰虛、腎虛骨弱4證,分別予以桂枝加龍骨牡蠣湯、玉屏風散加減、固元湯加減、補腎地黃丸加味治療[8,25,26]。

少數醫家認為小兒RRTI應分4期論治。王素梅將該病分為急性期、亞急性期、緩解期和恢復期4個階段,并將其分成風邪犯肺、余邪未盡、衛表不固和脾肺兩虛4種證型,強調分期與證型之間并非完全一致。急性期風邪犯肺證可表現為夾滯、夾痰、夾驚、夾濕等各種癥狀;亞急性期余邪未盡證可表現為陰傷、邪戀等各種癥狀;緩解期衛表不固證可表現為氣虛、陰虛等各種癥狀;恢復期脾肺兩虛證可表現為脾虛、肺虛等各種癥狀[27]。

2.2 辨體論治

中醫體質學是一門新興的學科,以認識身體的特點、狀況和身體類型為基礎,構建因人制宜的中醫診療體系,以期達到治療疾病的目的。郁燕等[28]研究發現,RRTI兒童的中醫體質類型以氣陰兩虛型、脾肺兩臟氣虛型、積滯蘊熱型為主。王振宇等[29]認為,對于體質與疾病相關性強、未病先防、瘥后防復這3種情況適合以辨體論治為主治療。RRTI多見于稟賦不足或素稟體熱患兒,呼吸道感染癥狀反復出現為該病典型特征,穩定期調治是防止復發的關鍵,可見該病適宜結合辨體論治。研究表明,中醫體質與小兒RRTI的發病機制、感染特性、發病表現及疾病轉歸之間存在著密切的聯系,因此,辨體-辨病-辨證的方法[30]可以高效改善治療效果。高樹彬等[31]基于辨體論治及治未病思想,在RRTI急性感染期之前采用小兒傷食方(由焦三仙、鳳凰衣、蟬蛻、竹茹、疳積草組成)和益氣養陰方(由黨參、白術、黃芪、山藥、生地黃、麥穗癀、人字草、玄參組成)以改善胃腸積熱型及氣陰兩虛型體質,從而達到治療RRTI的目的。袁斌認為,在治療RRTI時,分期-辨質-辨證三位一體的原則應予以重視,以緩解期辨質論治為主,以遷延期證質綜合論治為輔;對于肺脾氣陰兩虛質、伏邪質(氣郁質、咳嗽質、積滯質、內熱質)及特稟質,采用“袋泡茶”式中藥散劑提前干預可取得顯著療效,并且自創健兒黃白湯(異功散合益胃湯加減)用以調治脾氣陰兩虛質,取得了滿意療效[32]。另有報道[33],北京地區的小兒RRTI體質分型主要為平和質和基本平和質,這表明,重視小兒日常護理和維護身體平衡對于預防疾病至關重要。

2.3 中西醫結合治療

臨床研究證實,中西醫結合治療RRTI效果優于單純西醫治療。張俊華等[34]將80例反復上呼吸道感染患兒按就診順序奇偶分為兩組。觀察組給予美敏偽麻液聯合中藥抗復感方治療,對照組給予美敏偽麻液治療,結果觀察組的臨床療效優于對照組(P<0.05), 隨訪1年結果顯示觀察組的患兒發病次數明顯減少。提示兩藥聯合治療小兒反復上呼吸道感染可提高療效并有效預防反復感染。成舉森等[35]將100例氣陰兩虛型RRTI 患兒隨機分為2組,每組50例。對照組接受常規西藥療法,防治組則在此基礎上加用四生湯治療。治療4周,與對照組對比,防治組的臨床療效顯著升高,中醫癥狀評分和血清炎癥因子水平降低,血清免疫球蛋白和血清維生素水平則顯著提高;此外,防治組患兒的病死率也低于對照組(P<0.05)。單衛超等[36]將反復呼吸道感染兒童79例分成觀察組40例和對照組39例,對照組接受布拉氏酵母菌治療,觀察組接受健脾宣肺方聯合布拉氏酵母菌治療,結果觀察組的臨床治療效果優于對照組(P<0.05)。治療后,觀察組患兒重復發燒、自汗、神疲乏力、干咳、納呆、大便不調、腹脹及中醫證候總分小于對照組(P<0.05)。莫珊等[37]將181例RRTI兒童隨機分成4組。A組給予脾氨肽口服凍干粉治療,B組給予天灸治療,C組給予小兒健脾補肺膏療法,D組給予接受脾氨肽口服凍干粉、天灸及小兒健脾補肺膏療法。結果表明,聯合治療組的效果優于另外3組。張振宇等[38]將240例RRTI兒童隨機地分成兩組,對照組接受維生素AE療法,聯合組加服桑杏石膏湯,持續治療3個月。結果聯合組的總有效率,血清CD3、CD4、免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)A、IgG和IgM水平高于對照組,而腫瘤壞死因子、白細胞介素(interleukin,IL)-4、IL-6、IL-8和CD8水平低于對照組(P<0.05)。

3 實驗研究

隨著中醫藥防治小兒RRTI的研究不斷深入,利用現代生物技術探討中醫藥防治RRTI的機制研究取得了一定的進展,作用機制主要是調節菌群紊亂、改善低下的免疫狀態、提高天然免疫功能、調節免疫應答平穩。吳月瀅[39]研究肺系調治方(由生黃芪、防風、辛夷、白芷、蒼耳子、杏仁、炒葶藶子、生甘草組成)防治RRTI機制,結果提示該方對腸黏膜屏障的修復可能是其防治小兒RRTI的生物學基礎。陳志鑫等[40]研究了高良姜素通過核因子-κB/干擾素調節因子3通路對反復呼吸道感染小鼠肺功能的改善及對炎癥的抑制作用。張永輝等[41]的研究表明,益氣固表方可以調控IgA、IgG、IgM和分泌型Ig的表達,從而改善肺脾氣虛型免疫低下RRTI小鼠的免疫力,并降低呼吸道感染的發生率。

4 展 望

近年來,多位一體的診療體系不斷發展,從多個角度深入分析病證的特征和病因病機,拓展了臨床思維,提升了治療效果。更多的臨床及實驗研究證實了中醫理論體系下運用中醫藥或中西醫結合治療小兒RRTI療效確切。對于小兒RRTI,防的意義不亞于治,該病發生與飲食調護失宜、飲食積滯、食積內熱及外邪襲擾等相關,加強兒童的日常護理是預防和治療反復呼吸道感染的關鍵。

未來應建立一個完善的診療體系,以辨病-分期-辨質-辨證-中西醫結合-預防為主要內容,重點研究針對RRTI的能夠有效預防、快速起效及愈后防瘥的中藥,并利用全基因組關聯分析技術揭示其生物學基礎。通過實驗研究,建立一個能夠滿足臨床需求的動物模型是深入探究中醫藥治療RRTI機制的重要研究方向。總之,緊密結合中醫理論與臨床實踐,吸收應用西醫學研究成果,進一步提高RRTI的臨床預防與治療效果。