2型糖尿病患者肥胖相關指標與糖尿病腎病的關系探討

蔡艷云,徐靜

（1.陜西省黃陵縣人民醫院,陜西 延安 727300;2.西安交通大學第二附屬醫院,陜西 西安 710000）

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是一組多病因性代謝性疾病，其發病原因為胰島素分泌不足和（或）作用缺陷，臨床上以慢性血糖升高為主要特征。近30多年來，我國糖尿病的發病率顯著增高，根據流調顯示，我國糖尿病患者人數已經位居全球第一，其患病率高達11.6%，約1.14億例[1]，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）占90%以上，而糖尿病的并發癥已逐漸成為患者致殘、致死及醫療成本加重的主要原因，其中糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）為常見的重要微血管病變之一，在我國糖尿病腎病的患病率約為20%-40%[2]。

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病微血管并發癥的一種，是在長期高血糖基礎上出現的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），臨床上以白蛋白尿和（或）腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降持續超過3個月為主要特征[3]。既往研究中提出，糖尿病腎病的發生、發展是多種危險因素共同作用的結果，其危險因素包括不良生活習慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、環境污染物等。

肥胖是一種慢性代謝性疾病。近年來肥胖人數急劇增長，肥胖已成為全球問題。肥胖不僅給個人帶來了嚴重的健康問題，同時也給家庭和社會增加了更大的經濟負擔。肥胖現已成為主要的醫學社會問題，而在我國，隨著人民生活水平的迅速提高，肥胖的患病率也呈快速升高趨勢[4]。有關流行病學調查發現，我國居民已有近1/4合并超重或肥胖，且這一趨勢在大城市遠高于小城市及農村。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月-2018年6月在我院內分泌科住院的、資料完整的糖尿病患者870例為研究對象，所有受試者均確診為2型糖尿病?，F根據研究對象的尿白蛋白與肌酐比值（UACR）水平分為糖尿病腎病組（UACR≥30mg/g，共264例）和非糖尿病腎病組（UACR＜30mg/g，共606例）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病腎病的診斷標準 根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，糖尿病腎病常常是根據持續存在的尿白蛋白與肌酐比值（UACR）增高和（或）腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）而作出的臨床診斷。

1.2.2 肥胖的診斷標準 ①根據《肥胖癥基層診療指南（實踐版2019）》[4]對BMI、WC診斷標準總結見表1、表2。②根據中國肥胖工作組制定的標準[5]，以WHR男性≥0.90、女性≥0.85為中心型肥胖（見表3）。③國際上大多采用WHtR＞0.5作為中心型肥胖的評判標準，我國中年人群中心型肥胖評價標準也采用以上標準。根據腹型肥胖的新指標及其臨床意義，以0.5作為WHtR的正常值切點值，WHtR≥0.5為中心型肥胖。④內臟脂肪指數VFI=內臟脂肪面積（cm2）/10cm2，分30個等級，四個等級段，分別是：1-9正常；10-14偏高；15-29高；30很高。將VFI指數＞15定義為肥胖。⑤體脂肪率TBF又稱體脂百分比，是體內脂肪質量占總體質量的比值，可直接反映人體脂肪含量與比例。WHO提出判定中心型肥胖的TBF切點為：男性≥25.0%，女性≥30.0%（見表4）。

表1 BMI值診斷肥胖的標準

表2 WC診斷中心型肥胖的標準

表3 WHR診斷中心型肥胖的標準

表4 TBF診斷中心型肥胖的標準

1.3 排除標準 其他3種類型的糖尿病，包括1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）及其他特殊類型糖尿??；合并糖尿病急性代謝紊亂，包括糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲性高血糖狀態（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）；或合并其他系統急性感染者；已經確診合并原發性腎臟疾病者；合并其他原因所致的蛋白尿，如運動、心力衰竭、泌尿系感染等；資料收集不完整者。

1.4 方法

1.4.1 一般指標 收集兩組受試者的一般項目（年齡、糖尿病病程、高血壓病程）；相關的實驗室檢查，研究對象連續禁食8-10h后，第二天早晨采集靜脈血，以收集統計患者的相關實驗室指標，用于檢測空腹血糖、血脂，以上檢測均采用全自動生化儀測定；糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）采用高效液相色譜法測定；研究對象的尿白蛋白/肌酐比值（UACR）采用散射比濁法實施檢測。

1.4.2 肥胖指標 所有患者均脫鞋，測量身高、體重、腰圍（WC）、臀圍，計算BMI、WHR及WHtR。VFI及TBF測量：采用BCA-2A人體成分分析儀，使用直接節段多頻率生物電阻抗（DSM-BIA）測量法，對患者相關指標實施檢測，要求患者空腹，測量前排空大小便，運動后休息至少30分鐘、維持站立姿勢約15分鐘左右，測量之前將身上手機、鑰匙、項鏈、戒指、手鏈、鋼筆等金屬制品全部取下，脫去鞋襪，站立于人體成分分析儀測量體重，輸入身高、年齡、性別，握住手柄電極按要求位置站立測量，測量VFI、TBF。

1.5 統計學分析 數據采用SPSS23.0軟件分析，其中計量資料采用（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數（n）表示，組間比較使用卡方檢驗。之后通過單因素Logistic回歸分析尋找與糖尿病腎病相關的危險因素，然后以多因素Logistic回歸分析與糖尿病腎病相關的危險因素，構建回歸模型，繪制ROC曲線。

2 結果

2.1 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組一般指標的比較 兩組患者中糖尿病腎病組的年齡、糖尿病病程、高血壓病程、HbA1c、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL）高于非糖尿病腎病組，具有統計學差異（P＜0.05）；糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組在空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL）水平方面無統計學差異（P＞0.05）。詳見表5。

表5 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組一般指標比較(±s)

表5 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組一般指標比較(±s)

注：和非糖尿病腎病組相比，*P＜0.05；#P＞0.05。

組別年齡糖尿病病程高血壓病程FPGHbA1cTCTGLDLHDL糖尿病腎病組(n=264)1.21±0.33#非糖尿病腎病組(n=606)57.38±10.49*12.62±8.03*10.49±3.31*7.47±1.83#8.38±1.82*5.81±0.95*2.05±0.61#2.57±1.11*55.57±10.54 7.16±3.93 6.97±2.24 7.53±2.12 8.11±1.77 5.11±0.91 1.99±0.66 2.41±1.16 1.24±0.31

2.2 肥胖指標與糖尿病腎病的關聯分析

2.2.1 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組肥胖指標的比較 和非糖尿病腎病組比較，糖尿病腎病組的BMI、WC、WHtR、WHR、VFI、TBF均高于非糖尿病腎病組，具有統計學差異（P＜0.05）。詳見表6。

表6 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組肥胖指標的比較(±s)

表6 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組肥胖指標的比較(±s)

注：和非糖尿病腎病組相比，*P＜0.05。

組別BMIWCWHtRWHRVFITBF糖尿病腎病組(n=264)26.50±3.60*94.84±10.46*0.58±0.06*0.94±0.05*16.94±2.65*31.41±6.41*非糖尿病腎病組(n=606)24.15±2.8388.92±8.850.53±0.050.91±0.0514.07±1.9523.73±5.06

2.2.2 肥胖指標水平對糖尿病腎病影響的單因素分析 以BMI≥28（kg/m2）、WC（男性≥90cm，女性≥85cm）、WHtR≥0.5、WHR（男性≥0.90，女性≥0.85）、VFI≥15、TBF（男性≥25%,女性≥30%）水平定義肥胖，分析肥胖相關指標與糖尿病腎病的關系。

以是否并發糖尿病腎病為因變量，以各肥胖指標為自變量，采用單因素Logistic回歸分析與糖尿病腎病發生相關的肥胖指標。單因素分析結果顯示，以上相關肥胖指標均為糖尿病腎病發生的危險因素。詳見表7。

表7 肥胖指標水平對糖尿病腎病影響的單因素分析

2.2.3 肥胖指標與糖尿病腎病關聯的多因素分析 通過多因素回歸分析，將是否合并糖尿病腎病視為因變量。以各肥胖指標為自變量，校正協變量后，進行多因素Logistic回歸模型顯示，在校正了協變量的影響后，WC、WHtR、WHR、VFI、TBF為糖尿病腎病發生的獨立危險因素。詳見表8。

表8 肥胖指標與糖尿病腎病關聯的多因素分析

2.3 Logistic回歸模型的ROC分析 ROC曲線顯示運用糖尿病病程、WC、WHtR、WHR、VFI、TBF共6個變量建立的完全預測模型，曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.899，95%可信區間為0.873-0.925，靈敏度為72.25%，特異度為90.40%。詳見圖1。

圖1 Logistic回歸模型的ROC分析

3 討論

在我國，肥胖現已成為嚴重的健康問題，隨著社會發展、經濟進步及人們飲食結構的改變，導致我國肥胖患病率逐年升高，其中成人超重患者占27.8%，成人肥胖患者占5.5%。我國部分中心城市的肥胖患病率增長更加迅速，甚至已經高于美國等發達國家。而肥胖與糖尿病、高血壓及心腦血管疾病的發生均具有一定的相關性，多項臨床研究及流行病學調查發現，糖尿病及糖尿病腎病發生的一個重要的危險因素即為肥胖[6]?，F有的研究中，以BMI、WC、WHtR、WHR作為衡量肥胖的指標，分析其與糖尿病及糖尿病腎病的相關性研究較多，且已發現以上肥胖指標與2型糖尿病患者糖尿病腎病的發生存在密切關系。

此次研究中，BMI、WC、WHtR、WHR、VFI及TBF均屬于肥胖的評價指標，研究中針對870例糖尿病患者展開分析，分析以上各肥胖指標與糖尿病腎病的關系，發現糖尿病腎病組各肥胖指標均偏高，兩組對比具有統計學差異（P＜0.05），但在多因素Logistic回歸中校正了年齡、糖尿病病程、血糖、血脂等協變量后，發現BMI在兩組之間無統計學差異（P＞0.05），而WC、WHtR、WHR、VFI及TBF是糖尿病腎病的獨立危險因素，經過本次研究能夠發現，糖尿病腎病中腹型肥胖是一個主要影響因素。考慮BMI為體重與身高計算的結果，因受人群種族及性別、年齡等不同的影響，相互之間比較，存在一定的偏差，且因其未涉及脂肪分布部位的情況，故不能很好地反映肥胖的特點，對于脂肪分布情況也無法有明確認識，體內的脂肪組織分布情況會導致肥胖本身具有差異，所以脂肪儲積部位不同對糖尿病腎病發生的影響也存在差異。由此可見，和全身肥胖相比，腹型肥胖對糖尿病腎病的影響更大。

而在腹型肥胖相關指標中，傳統的人工測量方法[7]主要有WC、WHtR、WHR等，因實施檢測者的不同均存在一定的測量誤差，精確度差。而其中WC只考慮了腰圍的大小，其他影響因素不能很好地同時反映；WHtR及WHR無法區分脂肪為皮下脂肪或是內臟脂肪；而VFI是衡量中心型肥胖的重要指標之一，VFI=VFA（cm2）/10cm2，與內臟脂肪組織的面積有關；TBF是指人體脂肪與體重的百分比，不僅可以評估人體的肥胖程度，還可以發現一些隱性肥胖的患者。

目前對VFI及TBF的測定有MRI、CT、DEXA、超聲、生物電阻抗法等，MRI和CT雖然精確度高，但考慮其輻射大、花費高，故難以用于臨床篩查；DEXA測試設備的要求較高、體積大，不便攜帶；超聲可以可靠地估計腹部脂肪厚度，但在測量脂肪組織面積方面的有效性和可靠性尚需進一步研究；而在此次研究中，通過人體成分分析生物電阻抗法測定VFI及TBF可以更好地反映內臟脂肪情況，是一種通過電學方法測定人體成分的技術，其工作原理是通過借助置于體表的電極系統向人體送入微弱的交流電信號，利用人體各組織的導電性不同來推測人體各成分在體內的含量，可用于量化內臟脂肪，且具有經濟、簡便、無輻射、可動態監測的優勢，同時受身高影響小，無性別差異，彌補了上述不足，能更好地反映腹部脂肪分布的情況，對臨床工作提供了更加方便及適用的方法，能更好地用于臨床工作[7-8]。

綜合以上分析后，本研究將有意義的指標納入回歸模型，構建回歸方程，Logistic回歸分析模型對糖尿病腎病發生風險進行預測的ROC曲線下面積為0.899，95%可信區間為0.873-0.925，靈敏度為72.25%，特異度為90.40%。但還需要進一步的臨床實驗來證實其在臨床中的應用價值。

綜上所述，肥胖和糖尿病腎病的發生存在密切關系，尤其是腹型肥胖相關指標。在肥胖診斷中，單純實施BMI檢測存在一定不足，因此可以和WC等腹型肥胖指標檢測相結合，以實現對肥胖2型糖尿病患者糖尿病腎病發生風險的預測，有助于早期預防和干預，以期降低患者糖尿病腎病的發病率，也可以對糖尿病腎病患者生活質量起到改善作用。在臨床治療過程中也可以結合患者的體脂分布特點以及臨床特征實施針對性治療。對于腹型肥胖2型糖尿病患者，則需要注重改變自身飲食結構，提高飲食合理性，增加體育運動，以實現對糖代謝紊亂及腹型肥胖的有效控制，從而可以實現對糖尿病腎病的預防以及緩解，降低患者的殘疾率和死亡率[9-10]。