甲狀腺乳頭狀癌患者跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

支文彬

【摘要】? 目的? 探討甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特征及其影響因素。方法? 選取2018年1月- 2023年1月在醫(yī)院接受改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的70例PTC患者為調(diào)查對(duì)象。收集患者的年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤侵及范圍、多發(fā)性、雙側(cè)性、外周浸潤(rùn)、甲狀腺炎、包膜侵犯等臨床病理資料。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析探討跳躍性轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素。結(jié)果? 單因素分析顯示，年齡、原發(fā)腫瘤位置和原發(fā)腫瘤大小≤1cm與跳躍性轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、原發(fā)腫瘤位于上部和原發(fā)腫瘤大小≤1cm是跳躍性轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。未發(fā)現(xiàn)性別、腫瘤侵及范圍、多發(fā)性、雙側(cè)性、外周浸潤(rùn)、甲狀腺炎以及包膜侵犯等因素與跳躍性轉(zhuǎn)移有關(guān)（P>0.05）。結(jié)論? 年齡、原發(fā)腫瘤位置和原發(fā)腫瘤大小≤1cm是PTC患者跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因子。

【關(guān)鍵詞】? 乳頭狀甲狀腺癌，跳躍性轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Logistic回歸

中圖分類號(hào)? R736.1? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）19--04

近年來(lái)，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的全球發(fā)病率逐漸升高，而PTC一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM）會(huì)對(duì)患者生存和治療造成嚴(yán)重影響。跳躍性轉(zhuǎn)移是一種未涉及中央淋巴結(jié)（CLN）的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，發(fā)生率為1.6%～21.8%[1]。雖然跳躍性轉(zhuǎn)移的意義尚不明確，但未經(jīng)治療可能會(huì)增加局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生活質(zhì)量。因此，在手術(shù)前識(shí)別跳躍性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素及采取相應(yīng)的手術(shù)干預(yù)對(duì)預(yù)防局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要。以往研究發(fā)現(xiàn)，位于上部且直徑不超過(guò)1cm的腫瘤與跳躍性轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[2]。為了更深入地理解跳躍性轉(zhuǎn)移的影響因素，本研究以醫(yī)院患者為對(duì)象開(kāi)展調(diào)查，分析跳躍性轉(zhuǎn)移相關(guān)的影響因素，從而為患者制定更加個(gè)性化的治療方案提供參考依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 調(diào)查對(duì)象

以2018年1月- 2023年1月在醫(yī)院接受改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的70例PTC患者為調(diào)查對(duì)象， 所有患者均知情并簽訂知情同意書(shū)。將其發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的11例患者作為病例組，未發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的59例患者作為對(duì)照組。跳躍性轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)為甲狀腺癌跳過(guò)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)直接轉(zhuǎn)移到外側(cè)頸部淋巴結(jié)，即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未受累，而外側(cè)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床懷疑LNM，接受改良根治性頸清除術(shù)（MRND）治療，術(shù)后病理證實(shí)為PTC合并外側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②具備完整病歷。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌家族史；②頸部手術(shù)史；③術(shù)前接受碘-131治療的患者；④腫瘤位于甲狀腺峽部。

1.2? 資料收集

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、原發(fā)腫瘤大小、原發(fā)腫瘤位置、腫瘤侵犯范圍、多發(fā)性、雙側(cè)性、甲狀腺外侵犯、包膜侵犯、橋本甲狀腺炎、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量和清掃外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)數(shù)量。原發(fā)腫瘤部位根據(jù)受累甲狀腺葉分為三部分（上、中、下）。腫瘤侵及范圍根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的分化型甲狀腺癌TNM分期系統(tǒng)分為4個(gè)階段（T1、T2、T3和T4）。

1.3? 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較，使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 影響PTC患者發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的單因素分析

結(jié)果顯示，病例組與對(duì)照組患者的年齡、原發(fā)腫瘤位置和原發(fā)腫瘤大小組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明這些因素與PTC患者發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移有關(guān)，見(jiàn)表1。

2.3? 影響PTC患者發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的多因素分析

為了確定PTC患者跳躍性轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，我們將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多因素Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤大小≤1cm、原發(fā)腫瘤位于上部和年齡是PTC患者跳躍性轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素，見(jiàn)表2。

3? 討論

PTC患者中的LNM是很常見(jiàn)的現(xiàn)象，其發(fā)生率在30.0%～80.0%之間[3]。LNM與PTC的局部復(fù)發(fā)及患者總體死亡率密切相關(guān)[4]。因此對(duì)LNM進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和預(yù)測(cè)至關(guān)重要。所謂“跳躍性轉(zhuǎn)移”指的是在中央頸淋巴結(jié)未受累的情況下發(fā)生的側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這在臨床實(shí)踐中并不罕見(jiàn)，但預(yù)測(cè)較為困難[5-6]。

本研究中，單因因素和多因素分析均證實(shí)年齡、原發(fā)腫瘤位置和原發(fā)腫瘤大小≤1cm與PTC患者跳躍性轉(zhuǎn)移相關(guān)，而性別、總腫瘤大小、腫瘤侵及范圍、多發(fā)性、雙側(cè)性、外周浸潤(rùn)、甲狀腺炎以及包膜侵犯等因素與跳躍性轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。之前已有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位于甲狀腺上部的患者更容易發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移[7]，這與淋巴引流系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究結(jié)果提示腫瘤大小是預(yù)測(cè)跳躍性轉(zhuǎn)移的重要因素，在腫瘤大小不大于1cm的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)估側(cè)頸淋巴結(jié)狀態(tài)。以往的研究還揭示，跳躍性轉(zhuǎn)移在PTC較弱侵襲性的形式中更為常見(jiàn)[8]。因此在評(píng)估PTC患者的側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤的生物學(xué)特性。PTC的侵襲性差異可能與腫瘤細(xì)胞間的相互作用、細(xì)胞外基質(zhì)的改變及淋巴管生成等多種因素有關(guān)。較弱侵襲性腫瘤可能存在較高的跳躍性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)檫@些腫瘤更容易通過(guò)淋巴管擴(kuò)散，而不是侵犯周圍組織。然而，關(guān)于這一點(diǎn)的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。關(guān)于年齡與跳躍性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系在以往研究中鮮有報(bào)道，可能與年齡相關(guān)的生理和病理變化有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，甲狀腺組織的結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，甲狀腺的纖維化和脂肪組織增加可能影響淋巴引流系統(tǒng)的功能，從而增加跳躍性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。此外，隨著年齡增長(zhǎng)，患者的免疫功能可能逐漸減弱，這可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在淋巴系統(tǒng)中的擴(kuò)散和定植更為容易。然而，這些假設(shè)尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究探討了PTC患者跳躍性轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)年齡、原發(fā)腫瘤位置和原發(fā)腫瘤大小≤1cm與PTC患者跳躍性轉(zhuǎn)移相關(guān)，研究結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)生評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案，從而提高PTC患者治療效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量具有重要參考意義。本研究存在一定的局限性及選擇偏倚和信息偏倚，需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的研究。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 宋牧野，黃健豪，史宏炎，等.經(jīng)典型甲狀腺癌跳躍性轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析[J].新醫(yī)學(xué)，2021，52（10）：764-767.

[2] 汪傳一，石建偉，代愛(ài)軍，等.乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)“跳躍性轉(zhuǎn)移”的影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2021，24（2）：128-129，132.

[3] 陳玲玲，龔元淑.超聲影像紋理分析預(yù)測(cè)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，40（2）：219-224..

[4] 武亞磊.甲狀腺乳頭狀癌預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)復(fù)發(fā)率的影響研究[J].醫(yī)藥與保健，2020，028（10）：21-23.

[5] 張傳灼，高國(guó)宇，任明.甲狀腺乳頭狀癌不同位置頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及跳躍性轉(zhuǎn)移特征分析[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（3）：172-175.

[6] 李棟，鄭琪，唐麗瑋，等.超聲聯(lián)合臨床特征預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌跳躍性轉(zhuǎn)移的價(jià)值[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2023，46（1）：52-55.

[7] 李娟，文騮，龐世勇.甲狀腺乳頭狀癌不同位置頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及跳躍性轉(zhuǎn)移特征分析[J].健康女性，2021（52）：65-66.

[8] 李東，嚴(yán)衛(wèi)忠，謝華，等.單側(cè)分化型甲狀腺癌行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床研究[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2019，36（4）：285-287.

[2023-04-25收稿]

作者單位：223200? 江蘇省淮安市楚州中醫(yī)院普外科