腹腔鏡結合熊去氧膽酸對膽管結石的療效及血清TBIL、DBIL、AST、ALT水平的影響

王慶光 張明新

（鄒城市人民醫院肝膽胃腸外科，山東 濟寧，273500）

膽管結石是一種常見的良性膽道疾病，會導致右上腹痛、黃疸等情況的出現。梗阻性黃疸會導致肝臟功能的損害，嚴重的還會導致肝纖維化，危及患者的健康與生命[1]。目前，在西方醫學的臨床實踐中，膽管結石的治療方法仍是以外科手術為主，目的是去結石、清除梗阻、控制感染等[2]。近年來，隨著經濟與科技的發展，經腹腔鏡膽道切開取石術已成為膽管結石的主要治療手段，其療效好、創傷小、恢復快，深受膽管結石患者的青睞與喜愛[3]。雖然手術切除了梗阻、清理了結石，但術后肝臟功能恢復進程緩慢、膽汁引流不暢等現象仍屬于難以解決的問題，往往會導致肝臟內膽汁淤積，引起較為嚴重的并發癥等[4]。所以，在圍手術期，如何加速肝功能恢復和促進膽汁引流是一個急需解決的問題。熊去氧膽酸是一種膽汁酸的提取物，臨床研究表明，其能改善膽汁中的膽固醇過飽和現象，促使體內的膽汁酸平衡得到改善，進一步緩解膽汁的淤積[5]。所以，從理論上講，在腹腔鏡下摘除肝內、外膽管結石后，應用熊去氧膽酸可以抑制結石的再生，從而改善其臨床效果。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡結合熊去氧膽酸治療膽管結石的效果以及對肝功能的影響，為臨床醫學提供較為可靠的借鑒意義，現將研究成果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2022年10月鄒城市人民醫院診治的120例膽管結石患者作為研究對象，通過隨機抽樣法分成對照組和觀察組。對照組60例，男性34例，女性26例；年齡28～64歲，平均年齡（46.15±4.62）歲；疾病類型：肝外膽管結石6例，肝內膽管結石38例，膽總管結石16例。觀察組60例，男性33例，女性27例；年齡27～65歲，平均年齡（46.09±4.58）歲；疾病類型：肝外膽管結石8例，肝內膽管結石37例，膽總管結石15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；本研究已被鄒城市人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡18～65歲；②經各項檢查，符合《膽石癥中西醫結合診療共識意見（2017年）》[6]中膽管結石疾病的診療標準，均接受腹腔鏡下膽總管切開取石手術治療者；③臨床病歷資料有效且完整者。

排除標準：①伴有心腦血管疾病、其他臟器功能受損、惡性腫瘤的患者；②伴有認知功能障礙或精神類疾病，無法正常溝通的患者；③合并腹部感染或其他外部創傷的患者；④存在嚴重手術禁忌、藥物過敏的患者；⑤不愿參與本研究或治療中不配合的患者。

1.3 方法

對照組僅采用腹腔鏡下膽總管切開取石手術的治療方法，具體操作為：術后患者需要禁食8 h，禁水6 h，采用仰臥位的方式，實施全身麻醉。觀察患者的生命體征，常規消毒、鋪巾，并采用二氧化碳人工氣腹，保持12～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的腹壓。應用四孔技術，在腹腔鏡下，創建手術通路。入腹后探查膽囊三角，將膽管、膽囊管和肝總管分開，用鈦夾將膽囊管夾住，用Hem-o-lok夾夾住膽囊動脈并結扎；將十二指腸周圍的粘連分離，在膽道前壁上露出2 cm后，用長針從劍突處插入，抽吸膽汁；在十二指腸上緣1 cm處開一切口，然后用電凝鉤法進行相關處理，當膽管徑＞1.2 cm時，用電凝鉤法將膽總管切開；膽道狹窄者，可先剪開1.0～1.5 cm，再直接取出結石，拔除Trocar；在膽管前壁開1 cm左右的豎向切口，插入導尿管，用0.9氯化鈉溶液沖洗膽管，在沒有結石沖出的情況下，用套石筐將膽囊內的結石清理干凈。完成取石后，采用T管引流，根據膽管的粗細，選用合適的乳膠T管實施引流操作。先用單向倒刺線將膽管切口進行縫合，再用醫用干紗布輕輕按壓，確認無膽漏情況后，再用腹腔鏡式生物膠噴灑切口周圍，再用0.9氯化鈉溶液反復沖洗，充分止血，確認無膽漏，再將腹腔引流管放入，排出氣腹，完成手術操作。于術后3個月入院實施各項檢查，詳細記錄后歸檔。

觀察組在上述治療基礎上外加熊去氧膽酸治療，具體操作為：于術后3 d進行熊去氧膽酸治療，選擇熊去氧膽酸片（生產企業：盤錦恒昌隆藥業有限公司，國藥準字H21022060，規格：50 mg），8～10 mg/（kg·d），早、晚兩餐分次服用。6個月后，經超聲及膽囊造影未見改善的患者可以停止服用；如果已經有部分溶解的結石，應持續使用藥物，直到結石完全溶解。同對照組一樣，于術后3個月入院實施各項檢查，詳細記錄后歸檔。

1.4 觀察指標

①對兩組患者手術后相關情況進行比較：包含術后住院時間、術后3 d疼痛情況、腹腔引流管拔除時間、初次通氣時間4個方面內容，以實際情況進行相應統計，其中疼痛情況以視覺模擬評分法（VAS）進行評估，0～10分，分值越高，表明患者的疼痛程度越嚴重。

②對兩組患者術后3個月的血清指標水平進行比較：本研究主要進行血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）4項內容的比較，在治療后3個月，晨起抽取5 mL的空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min后取上清液，制作血清樣品，用BS820M全自動生化分析儀（生產企業：邁瑞醫療國際股份有限公司）及其配套試劑盒，按試劑盒的說明書進行測定，采用酶聯免疫吸附法進行結果記錄。

③對兩組患者術后3個月的并發癥發生情況進行比較：并發癥有切口感染、腹腔積液、膽道出血、膽漏等，以實際發生情況為準進行相關記錄。并發癥發生率=（切口感染+腹腔積液+膽道出血+膽漏）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

使用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術后相關情況比較

術后，觀察組的住院時間、腹腔引流管拔除時間以及初次通氣時間均短于對照組，術后3 d VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術后相關情況比較 （±s）

組別例數住院時間（d）腹腔引流管拔除時間（d）初次通氣時間（d）術后3 d VAS評分（分）觀察組609.48±2.567.42±1.952.89±0.573.15±1.01對照組6013.75±2.709.84±2.064.03±0.785.42±1.35 t 8.890 6.608 9.14110.429 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者術后3個月血清指標水平比較

術后3個月，觀察組的TBIL、DBIL、AST、ALT水平均較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后3個月的血清指標水平比較 （±s）

表2 兩組患者術后3個月的血清指標水平比較 （±s）

組別例數TBIL（μmol/L）DBIL（mp/L）AST（U/L）ALT（U/L）觀察組6048.45±12.565.79±1.0376.79±12.0565.93±10.08對照組6057.84±13.417.93±1.7497.86±12.4174.19±11.85 t 3.959 8.198 9.435 4.113 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者術后3個月的并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后3個月并發癥發生情況比較 [n（%）]

3 討論

膽管結石是肝膽外科常見的高發急癥。近幾年，由于人口老齡化等因素的影響，膽管結石的發病率呈現出顯著上升的趨勢[7]。在多種因素的影響下，膽囊或膽管內的結石很容易堵塞或嵌頓于膽管狹細處，進而引起膽管的炎癥反應[8]。個別病情嚴重者，可同時并發急性化膿性膽管炎等疾病，嚴重威脅了患者的生命和健康[9]。所以，患者需要在較短的時間內進行早期相應的治療，以改善臨床效果，防止引起血液循環衰竭，造成病死的情況[10]。

大部分膽管結石以膽固醇結石為主。膽汁中的膽固醇含量過高，會使膽固醇結晶沉淀，而在促核因子的影響下，膽固醇晶體會逐漸堆積，最終形成結石[11]。目前，治療肝內、外膽管結石的方法多種多樣，外科手術方法如經內鏡逆行性胰膽管造影、經皮經肝膽道鏡碎石取石術等也可獲得較好的效果，但腹腔鏡下膽總管切開取石手術治療仍是諸多方法中的首選[12]。然而，雖然因為腹腔鏡的局部放大效能，可以更好地區分血管和膽管的構造，但對術者的精細操作要求更高，因為腹腔鏡下的縫合、打結、操作空間、視野等因素，都會給手術帶來困難，從而延長手術的時間，對于術后的康復進程十分不利，甚至會造成諸多并發癥的出現，加重病情[13]。腹腔鏡下膽道探查取石雖然可以很好地清除各種膽管結石，但是很難徹底根除，而且會引起肝臟組織的損傷[14]。應用熊去氧膽酸會阻止腸內的膽固醇再吸收，減少膽汁中膽固醇的溶解度，因此可以阻止膽固醇結晶的過量飽和沉淀。所以，熊去氧膽酸與腹腔鏡結合治療肝內、外膽管結石具有較為積極的臨床效果，對改善肝膽功能、預防膽汁淤積和肝膽結石的復發具有重要意義[15]。血清中的TBIL、DBIL、AST和ALT是急性肝細胞損傷的重要指標，而膽管阻塞時，其水平會輕微增高。膽汁酸是一種具有脂溶性和可溶性的物質，它能與膽固醇結合，形成一種復雜的微膠體。膽汁酸代謝異常、成分異常或高膽固醇，使膽汁中的膽固醇結晶沉淀，形成膽管結石，導致膽道堵塞，造成肝臟組織的損害。膽管結石會立即導致膽囊內的壓力增高，從而引起持續的右上腹部疼痛，如果結石嵌頓不能緩解，會出現發熱等癥狀，膽汁循環不暢會出現黃疸。熊去氧膽酸可以增加膽汁酸的分泌，減少膽固醇的合成和分泌，膽固醇結晶的沉淀，溶解和縮小膽管結石的形成，同時還能抑制新的結石沉淀，減少由于膽管堵塞引起的腹痛、發熱、黃疸等癥狀[16]。其次，熊去氧膽酸可以降低膽汁中的膽固醇過飽和，從而將膽固醇分散在膽汁中，形成液體結晶，促進膽管結石的溶解，防止結石復發，同時還能保護肝臟[17-18]。因此，將熊去氧膽酸作為腹腔鏡手術治療的輔助工具，對于膽管結石患者具有較高的保護與修復作用。

本研究結果顯示：術后，觀察組的住院時間、腹腔引流管拔除時間以及初次通氣時間均短于對照組，術后3 d VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），由此可知，腹腔鏡下手術治療聯合熊去氧膽酸能對膽管結合患者術后的康復進程具有積極效果，能夠減輕疼痛。本研究結果還顯示：觀察組術后3個月的TBIL、DBIL、AST、ALT水平以及并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），由此可知，腹腔鏡下手術治療聯合熊去氧膽酸能夠改善膽管結石患者的肝功能情況，促進疾病的恢復，還能有效降低或預防并發癥的發生，從而有利于改善預后，提高臨床治療效率，具有很高的安全性。

綜上所述，對膽管結石的患者實施腹腔鏡下手術治療具有較好的臨床療效，但在治療中，輔之以熊去氧膽酸能夠改善手術相關指標和術后病情的發展，更具有一定的安全性，值得臨床應用。