Blatchford評分下的分階段護理在肝硬化伴急性上消化道出血患者中的應用

孫啟娜 方曉娟

（1.棗莊市嶧城區中醫院內一科，山東 棗莊，277000；2.棗莊市立醫院心內三科，山東 棗莊，277000）

肝硬化是各種慢性肝病的終末期表現，以肝細胞廣泛變性壞死及肝臟纖維組織彌漫性增生為主要病理改變，疾病慢性進展、不可逆，失代償期肝功能損害明顯，可累及多系統引起并發癥，重者危及生命[1]。肝硬化可引起門靜脈高壓，阻礙消化系統回心血流，不僅會造成食管胃底靜脈曲張，還會引起胃黏膜循環及營養障礙，導致門脈高壓性胃病及消化性潰瘍，從而引起上消化道出血[2]。根據文獻報道，肝硬化患者上消化道出血的發生率超過30%，急性上消化道大出血患者出血急重，短期即可陷入昏迷休克，是導致肝硬化患者急性死亡的重要原因[3]。因此，采取有效措施快速控制患者消化道活動性出血、預防和控制再出血成為臨床護理的重點。Blatchford評分無需通過內鏡檢查即可評估患者急性上消化道出血風險，應用簡單方便，可以為上消化道出血病情評估及預后預測提供有價值的依據[4]。棗莊市嶧城區中醫院近年基于Blatchford評分予以肝硬化伴上消化道出血患者分階段護理收效理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年10月棗莊市嶧城區中醫院收治的88例肝硬化伴急性上消化道出血患者作為研究對象，按照隨機數表法分為試驗組和對照組，每組44例。試驗組中，男性30例，女性14例；年齡36～75歲，平均年齡（58.61±9.33）歲；肝硬化病程4～15年，平均病程（7.61±1.33）年；胃底出血34例，食管出血10例；出血量300～1200 mL，平均出血量（755.91±88.67）mL；Blatchford危險分級：低危13例，中高危31例。對照組中，男性31例，女性13例；年齡34～78歲，平均年齡（57.44±9.18）歲；肝硬化病程4～13年，平均病程（7.82±1.15）年；胃底出血32例，食管出血12例；出血量350～1100 mL，平均出血量（746.86±91.37）mL；Blatchford危險分級：低危12例，中高危32例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均認真閱讀和簽署研究知情同意書，本研究經棗莊市嶧城區中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①既往有肝硬化病史，病程不限，診斷符合《肝硬化診治指南》[5]中的相關標準；②肝臟硬度值＞20 kPa和（或）血小板計數＜150×109/L；③以嘔血、咖啡色嘔吐物為主要臨床表現，或伴血壓下降、心慌、頭暈、黑便等癥狀，診斷符合《急性上消化道出血急診診治專家共識》[6]中的相關標準；③內鏡檢查食管胃底靜脈可見活動性出血、白色乳頭征或上覆血凝塊，臨床診斷肝硬化食管-胃底靜脈曲張致急性上消化道出血；④首診病例，入院意識清醒，自主溝通交流正常。

排除標準：①合并肝臟外其他潛在的上消化道出血原因或上消化道以外的出血；②彌散性血管內凝血；③合并肝惡性腫瘤、其他臟器系統嚴重內科疾病及功能障礙；④近期服用過影響凝血功能的藥物；⑤合并精神疾病、認知障礙等無法配合護理及研究者；⑥80歲以上高齡老人。

1.3 方法

對照組采取常規護理，主要措施：出血活動期絕對臥床、禁食，嘔血時予以側臥位，預防嘔血窒息；遵醫囑協助患者完成相關必要檢查；定期測量患者心率、血壓，做好輸血和搶救相關準備工作；密切觀察患者病情，記錄嘔血量以及大便的性狀和顏色；一般住院指導及生活護理。

試驗組基于Blatchford評分予以患者分階段護理。依據Blatchford評分將患者分為低危和中高危兩種情況，上消化道出血依據病程分為出血活動期和穩定期兩個階段，具體措施：（1）活動性出血階段。該階段患者上消化道出血癥狀明顯，護理以快速有效止血、維持患者生命體征平穩為關鍵。①Blatchford低危患者再出血風險低，此類患者安排普通病房，由責任護士予以常規護理，但注意警惕出血加重及再出血可能。予以患者一般心理護理，通過積極主動溝通交流、肢體形態暗示等方式增強患者對護士的信任感，通過心理鼓勵與支持，提高患者康復信念。②Blatchford中高危患者病情兇險，再出血風險高，患者入院后安排入住靠近護士站的病房，由資深護士負責病情監控與護理，病房內備齊急性大出血的相關急救物品，為患者建立多支通道，必要者中心靜脈置管，便于大出血緊急救治。查閱相關文獻，基于循證護理學方法，予以患者出血相關防控措施。密切觀察患者生命體征，及時上報患者血壓下降、無尿少尿、脈壓差降低等異常情況并配合醫生積極糾正。患者絕對臥床，嘔血時頭偏一側，嘔血后及時為患者清除口鼻腔中殘留的血液，保持呼吸道通暢。定期調整患者體位，協助患者翻身，注意動作輕柔，預防壓瘡；將此類患者作為重點人群加強心理護理，向患者講解負性情緒對出血控制的不利影響，使患者認識到緊張、焦慮、恐懼、抑郁等也可作為應激源刺激出血，同時向患者講解以往成功止血案例，予以音樂療法或指導患者正念減壓、深呼吸放松、漸進性肌肉放松等幫助患者減輕負性情緒。與家屬溝通交流，告知家屬情緒對患者狀態的影響，囑家屬積極配合搶救，保持情緒平穩并予以患者堅定的家庭支持。（2）出血穩定階段。該階段患者上消化道出血已得到初步控制，患者一般情況穩定，預防再出血發生是護理的關鍵和重點，同時全面解決患者知識缺乏問題。①Blatchford低危患者，指導正確飲食，囑充分休息、適量活動、保持排便通暢、避免劇烈運動、避免過度用力排便、咳嗽及打噴嚏，保持良好心態，維持情緒穩定，預防再出血。為患者發放健康手冊，聯合采用口頭宣教的方式對患者進行指導，認真解答患者疑問。②Blatchford中高危患者，預防出血相關護理措施同低危患者，在此基礎上，根據患者實際病情，結合文化水平、理解能力等，聯合采用圖片、短視頻等方式進行個體化健康宣教，宣教采用一對一指導，重點宣講肝硬化的自我護理、引起上消化道出血的危險因素、日常飲食注意事項、生活注意事項以及如何識別再出血先兆及再出血后的一般處理方法，健康宣教支持家屬旁聽，確保患者和家屬掌握相關知識和技能，過程中傾聽患者主訴，避免批評性評價，提高患者自信心與依從性。心跳加速、血壓不穩、惡心嘔吐為早期可能休克癥狀，胃部不適、咽喉發癢、腸鳴音亢進、惡心腹脹為可能再出血癥狀，穩定期嚴密觀察患者有無上述情況，高度警惕患者休克及再出血可能。門脈血流量呈晝夜規律變化，峰值出現在夜間，加之晚間進食摩擦消化道，患者再出血風險加大，因此加強對患者夜間病情的巡視，嚴密監測患者夜間生命體征變化，發現異常及時上報。

1.4 觀察指標

①再出血風險：于入院后次日晨及出院當日晨采集兩組患者空腹肘靜脈血樣，以全自動生化分析儀及配套試劑測定兩組血尿素氮（BUN）與血紅蛋白（Hb）水平，另以Blatchford量表對患者進行評分，評價兩組再出血風險。Blatchford量表基于患者癥狀表現（脈搏、黑便、暈厥等）與實驗室檢查結果（BUN、Hb與收縮壓）進行評估，得分范圍0～23分，得分越高患者出血風險越大。分級標準[7]：Blatchford 0～5分為低危；Blatchford 6～23分為中高危。②心理狀態：分別使用HAMA量表和HAMD量表于入院及出院當日對患者的心理狀態進行評價，HAMA共14條目，HAMD采用17條目的量表，取各項計分之和，兩者均以得分≤7分為陰性，得分越高，焦慮抑郁傾向或癥狀越重[8]。③護理安全性：統計兩組住院期間肝硬化并上消化道出血相關并發癥發生率，包括繼發感染、壓瘡、再出血、肝性腦病。并發癥發生率=（繼發感染+壓瘡+再出血+肝性腦病）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再出血風險比較

干預前，兩組BUN、Hb水平與Blatchford評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組BUN水平與Blatchford評分低于對照組，Hb水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者再出血風險比較 （±s）

表1 兩組患者再出血風險比較 （±s）

組別例數BUN（mmol/L）Hb（g/L）Blatchford評分（分）干預前干預后干預前干預后干預前干預后試驗組4415.33±2.476.09±1.2287.41±9.32120.74±16.3811.76±2.317.08±1.55對照組4415.08±2.6210.35±1.8085.84±10.67103.43±14.6211.81±2.279.24±1.63 t 0.46112.9950.735 5.2300.102 6.370 P 0.646＜0.0010.464＜0.0010.919＜0.001

2.2 兩組心理狀態比較

干預后，試驗組HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心理狀態比較 （±s，分）

表2 兩組心理狀態比較 （±s，分）

組別例數HAMA評分HAMD評分干預前干預后干預前干預后試驗組4418.20±4.139.18±2.5520.46±4.8411.37±2.60對照組4417.65±4.0914.32±2.9121.37±4.6218.41±3.15 t 0.628 8.8120.90211.433 P 0.532＜0.0010.370＜0.001

2.3 兩組相關并發癥發生率比較

試驗組患者護理期間肝硬化伴急性上消化道出血相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組相關并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

急性上消化道出血是肝硬化患者常見且嚴重的并發癥，短期大量出血患者的血容量銳減可引起周圍循環衰竭，致死風險高，如果搶救不及時或者護理不恰當，容易致人死亡，需引起高度警惕和重視[9]。

傳統護理多通過主觀經驗來確定護理干預計劃，難以滿足不同出血病情患者個體化的護理需求，存在輕癥患者過度護理浪費醫療資源、重癥患者出血防控效果欠理想的問題[10]。這與以往缺乏精準的上消化道出血臨床護理危險評估體系、相關護理評估滯后有關[11]。

Blatchford不依賴內鏡檢查，醫療費用低，患者診療痛苦小，經濟實用且操作簡單，可以有效幫助臨床識別和篩查上消化道出血高危患者[12-13]。考慮上消化道出血不同階段患者的臨床護理需求也存在差異，我們基于Blatchford評分對不同出血風險患者采取不同護理措施的同時，也根據不同病情階段的實際情況予以患者分階段護理。其中，活動性出血階段以快速有效止血、維持患者生命體征平穩為關鍵，出血穩定階段以預防再出血發生為重點，據此結合患者出血風險制訂和實施護理干預措施，可以更好地滿足患者不同階段的護理需求，同時更好地對中高危患者進行病情監控，最大限度保證患者生命安全。

肝硬化為慢性進展性肝病，無法徹底治愈，并發上消化道出血的患者多為失代償期，受各種因素影響，出血容易反復發作。因此，臨床護理此類患者，除快速有效止血外，有效預防患者再出血風險十分必要。上消化道出血后，Hb水平會降低，血液經腸道消化吸收會產生氮質，引起BUN水平升高。本文研究結果顯示，干預后，試驗組BUN水平低于對照組，Hb水平高于對照組，Blatchford評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與曹群飛[14]研究結論相符，說明試驗組出血控制效果優于對照組，患者出血風險下降，可以更好地預防和減少再出血。Blatchford評分可以幫助臨床篩查出上消化道出血高危病例，將高危病例作為預防再出血的重點人群，護理時將護理人力與醫療資源向這些高危患者傾斜，加強病情監護，可以強化護理效果，更好規避可能導致出血再發的危險因素，從而提高護理效果，強化再出血防控效果。

上消化道出血會給患者造成視覺和心理上的不良刺激，導致患者出現緊張、焦慮等負性情緒，而過度的緊張焦慮有導致患者出血加重的可能，不利于患者病情控制。本文研究結果顯示，干預后，試驗組患者HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與閆亞楠[15]研究結論相符，說明基于Blatchford評分的分階段護理可以有效改善患者負性情緒，維持患者平穩心理狀態，對提高患者依從性、更好地控制出血及預防再出血有益。

上消化道出血患者急性期需要臥床，壓瘡發生風險增加。另外，患者有繼發感染以及并發肝性腦病的風險，為了確保患者安全，護理要加強預防上述并發癥。本文研究結果顯示，試驗組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。重癥患者易并發肝性腦病及感染，此類患者臥床時間久，壓瘡的發生風險較一般患者也更高，基于Blatchford評分的護理對重癥患者更有側重，強化的護理可以幫助患者更好控制病情，降低并發癥風險，提高護理安全性。

綜上所述，基于Blatchford評分予以肝硬化伴急性上消化道出血患者分階段護理，可以更好地降低患者再出血風險，改善患者不良心理應激反應，預防和減少相關并發癥，對控制病情進展、改善患者預后有益，值得臨床應用。