前側入路微創鋼板內固定術對肱骨干骨折患者應用效果觀察

褚夫兵 馮 蘇

（棗莊市薛城區人民醫院創傷骨科，山東 棗莊，277000）

肱骨干骨折占所有骨折的1%至5%，且隨著年齡的增長，發病率逐漸升高[1]。傳統的開放接骨手術治療具有較高骨愈合率，然而，由于其較長的手術時間和較大的手術創傷，術后患者面臨較高并發癥發生風險，如感染、醫源性橈神經損傷、肩袖損傷以及肩部撞擊等[2]。近年來，復雜性較低的微創鋼板內固定術逐漸應用于臨床，可以縮短時間，用于肱骨干骨折能夠在減少軟組織剝離的情況下實現穩定的固定，提高治愈率，減少感染和醫源性橈神經麻痹等并發癥發生[3]。但是，目前關于肱骨近端骨折的理想治療方案存在爭議，前側入路與外側入路均為肱骨干骨折患者微創鋼板內固定術的常見入路方式，對于兩種入路方式的選擇尚無統一標準。基于此，本研究分析前側入路微創鋼板內固定術對肱骨干骨折患者應激反應及關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2022年10月棗莊市薛城區人民醫院收治的106例肱骨干骨折患者作為研究對象，依據隨機數字表法分為觀察組和對照組兩組。觀察組53例，男29例，女24例；年齡33～81歲，平均年齡（52.76±5.13）歲；身體質量指數18.44～26.29 kg/m2，平均身體質量指數（22.32±0.81）kg/m2；文化程度：初中及以下18例，高中或中專28例，大專及以上17例；骨折原因：交通事故29例，重物壓砸10例，高處墜落9例，其他5例；患側：左側28例，右側25例；骨折AO分型：A型20例，B型23例，C型10例。對照組53例，男32例，女21例；年齡30～80歲，平均年齡（53.01±5.44）歲；身體質量指數18.75～26.91 kg/m2，平均身體質量指數（22.30±0.79）kg/m2；文化程度：初中及以下17例，高中或中專30例，大專及以上16例；骨折原因：交通事故31例，重物壓砸8例，高處墜落8例，其他6例；患側：左側30例，右側23例；骨折AO分型：A型19例，B型21例，C型13例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所納入患者均對本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究經棗莊市薛城區人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《加速康復外科理念下肱骨髁間骨折診療規范專家共識》[4]診斷標準，經X線攝片、CT檢查等確診為肱骨干骨折；②單側骨折；③年齡≥18歲；④凝血功能正常；⑤精神及語言功能正常。

排除標準：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③合并神經血管損傷；④手術禁忌證；⑤骨折前存在肩肘關節障礙；⑥合并重要臟器功能障礙。

1.3 方法

（1）觀察組：采用前側入路微創鋼板內固定術治療。使用神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，將患者患肢的前臂旋后，置于可透視的手術板，上臂外展90°。在肱二頭肌和上臂近端前側的三角肌間隙作一切口，切口長3cm，縱行分離肱二頭肌和深層肱肌直至肱骨遠端，于肘橫紋以上的肱二頭肌外側緣作一切口，切口長3 cm，并逐層分離，分開肱二頭肌。經近端切口將動力加壓鋼板（10孔4.5 mm窄型）插入，進行手法復位，使用克氏針（2.0 mm）臨時固定鋼板兩端。使用C形臂X線機透視觀察，引導確定鋼板遠端的位置，調整至冠狀窩上緣，確保肱骨骨折斷端無分離或短縮，確認后，鋼板兩端置入螺釘固定。

（2）對照組：采用外側入路微創鋼板內固定術治療。使用神經阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，將患者患肢的前臂旋后，置于可透視的手術板。于肩峰下方三角肌上作一切口，切口長3 cm，在肱骨干骨折部位間接復位整復。選擇長度合適的10孔4.5 mm窄型動力加壓鋼板，經近端切口插入，經骨膜外使鋼板緊貼骨面、跨越骨折斷端，直到肱骨遠端，對三角肌止點適當剝離。根據鋼板長度，在肱骨遠端作一切口，切口長3～4 cm，鈍性分離肱橈肌，并采用3枚螺釘固定遠近端。

1.4 觀察指標

（1）手術情況：統計和比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。（2）應激反應相關指標：術前30 min內、術后6 h時，采用血流動力學監測平臺（PulsioFlex）檢測舒張壓、收縮壓、心率。（3）關節功能：術前、術后6個月，用Constant-Murley（CM）肩關節功能評分、Mayo肘關節功能評分（MEPS）和美國肩肘外科協會評分（ASES）[5-6]評估患者的關節功能恢復情況。Constant-Murley肩關節評分包括肌力、日常活動、疼痛、主動運動范圍，評分范圍分別為0～25分、0～20分、0～15分、0～40分，總分100分，評分越高即肩關節功能越佳。肘關節Mayo功能評分包括穩定性、活動范圍、日常活動、疼痛4個部分，評分范圍分別為0～10分、0～20分、0～25分、0～45分，總分100分，評分越高即肘關節功能越佳。ASES包括50%的生活功能和50%的疼痛，生活功能項目包含上廁所、患側側臥、穿外套等10條，每項以3分表示無困難、2分表示稍有困難、1分表示非常困難、0分表示無法完成，10項總和的5/3倍為ASES生活功能評分，ASES疼痛評分=50-疼痛視覺模擬評分（VAS）×5，ASES總分100分，評分越高即肩肘功能越佳。VAS由患者主觀評價，從1到10代表疼痛程度。（4）生活質量：術前、術后6個月，使用世界衛生組織生活質量測量量表（WHOQOLBREF）[7]評估，包括社會關系、心理狀態、生理健康及個人與環境的關系等，評分越高即該維度生活質量越高。

1.5 統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術情況比較 （±s）

表1 手術情況比較 （±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）觀察組（n=53）90.81±9.3579.34±7.796.78±1.25對照組（n=53） 92.75±10.3280.79±8.457.47±1.22 t 1.0140.9192.876 P 0.3130.3610.005

2.2 應激反應相關指標比較

術前30 min，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 h，觀察組收縮壓無明顯變化，但兩組患者舒張壓、心率均升高；觀察組收縮壓、舒張壓、心率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 應激反應相關指標比較 （±s）

表2 應激反應相關指標比較 （±s）

注：與同組術前30 min對比，*P＜0.05。

組別舒張壓（mm Hg）收縮壓（mm Hg）心率（次/min）術前30 min術后6 h術前30 min術后6 h術前30 min術后6 h觀察組（n=53）74.25±7.6278.81±8.85*130.78±15.80133.13±13.1276.24±8.1687.81±9.19*對照組（n=53）74.58±7.7484.75±9.82*131.25±14.66139.25±12.47*76.51±7.6892.53±9.73*t 0.2213.2710.1592.2530.1752.567 P 0.8250.0020.8740.0260.8610.012

2.3 關節功能比較

術前，兩組患者CM肩關節評分、MEPS和ASES比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，兩組患者CM肩關節評分、MEPS評分和ASES評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 關節功能比較 （±s，分）

表3 關節功能比較 （±s，分）

注：與同組術前對比，*P＜0.05。CM，Constant-Murley；MEPS，Mayo肘關節功能評分；ASES，美國肩肘外科協會評分。

組別CM肩關節評分MEPS ASES術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月觀察組（n=53）55.73±5.6481.97±8.53*47.41±4.7884.85±8.58*48.65±4.9986.43±8.75*對照組（n=53）56.16±5.8176.34±7.72*48.35±4.9779.35±7.69*49.28±5.0381.77±8.68*t 0.3873.5630.9923.4750.6472.753 P 0.7000.0010.3230.0010.5190.007

2.4 生活質量比較

術前，兩組患者生活質量 WHOQOL-BREF量表中的心理、生理、環境、社會關系及總分評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，兩組患者生活質量 WHOQOLBREF心理、生理、環境、社會關系及總分評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 生活質量WHOQOL-BREF評分比較 （±s，分）

表4 生活質量WHOQOL-BREF評分比較 （±s，分）

注：與同組術前對比，*P＜0.05；WHOQOL-BREF，世界衛生組織生活質量測量量表。

組別心理生理環境社會關系總分術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月觀察組（n=53）18.35±2.1922.75±2.41*16.53±1.7420.77±2.46*15.24±1.6518.78±2.08*18.63±2.0822.49±2.23*68.75±7.0784.79±9.44*對照組（n=53）18.42±2.2520.42±2.14*16.25±1.8117.87±1.90*15.07±1.5916.43±1.77*18.82±2.1720.86±2.35*68.56±7.1475.58±8.65*t 0.163 5.2630.812 6.7920.540 6.2640.460 3.6620.138 5.237 P 0.871＜0.0010.419＜0.0010.580＜0.0010.646＜0.0010.891＜0.001

3 討論

肱骨干骨折是人體常見骨折，嚴重影響肩肘關節功能，對患者造成不利影響[8]。肱骨干骨折治療方式包括保守治療和手術治療，隨著鎖定釘和鋼板設計的快速發展，越來越多的手術介入治療肱骨干骨折。其中，微創鋼板內固定術通過間接復位的方式橋接固定骨折，增加肱骨干穩定性，可靠性較高，且具有骨折愈合速度快、術后并發癥少等優勢，已成為目前臨床治療肱骨干骨折的重要手術方式之一[9]。

但是，關于微創鋼板內固定術治療肱骨干骨折的入路方式仍存在爭議，前側入路與外側入路均為常見入路方式，前外側入路因其能夠為肱骨近端三分之一和中段骨折提供足夠的暴露條件而備受青睞[10]。此外，研究發現，與外側入路相比，經前外側入路行微創鋼板內固定術治療下，肱骨干骨折患者術后醫源性橈神經麻痹的發生率較低[11]。本研究結果顯示，觀察組患者住院時間短于對照組，說明前側入路微創鋼板內固定術治療利于促進肱骨干骨折患者愈合與恢復。這可能是由于人體的肱骨前緣平坦，前側入路的方式便于置入鋼板，更容易在手術中避開血管和神經，減少損傷，所以患者術后恢復更快[12]。本研究中，術后6 h，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率均升高，但觀察組低于對照組。此結果說明前側入路微創鋼板內固定術治療相較于外側入路法能減輕患者應激反應。分析原因為：從麻醉的角度來看，外側入路采用側臥位或俯臥位，多發性創傷患者存在潛在的危險，可能會增加應激反應[13]。在前外側手術中，由于仰臥位和肱骨近端和中段的充分暴露，患者更安全，所以能減輕患者的應激反應[14]。本研究發現，術后6個月，兩組患者Constant-Murley肩關節評分、MEPS和ASES均升高，兩組患者生活質量 WHOQOLBREF心理、生理、環境、社會關系及總分評分均升高，且觀察組高于對照組，說明前側入路微創鋼板內固定術治療肱骨干骨折患者能加快患者關節功能的恢復和生活質量的提升。分析原因可能為：外側入路需要在微創鋼板內固定術中置入鋼板，并需要二次手術取出鋼板，會對患者的橈神經造成一定的損傷，延緩術后的功能恢復；而前側入路方式不必暴露橈神經，能減輕對橈神經的損傷和對關節的影響，利于患者術后肩肘關節功能恢復，促進日常活動能力的改善，從而有效提升生活質量[15]。

綜上所述，前側入路微創鋼板內固定術治療肱骨干骨折患者相較于外側入路法能減輕應激反應，縮短住院時間，促進關節功能恢復和生活質量的提升。