腹腔鏡結(jié)合電子胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的效果分析

張夢(mèng)軍 楊金蘭 劉 俠

（蘭陵縣人民醫(yī)院胃腸外科，山東 臨沂，277700）

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）與其他消化系統(tǒng)腫瘤病變不同，其是由中胚層細(xì)胞異常增生所引發(fā)的疾病，增殖細(xì)胞不僅具有多個(gè)分化的方向，也存在惡性病變的可能性，繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致非上皮源性間質(zhì)瘤或癌癥[1]。該病占所有消化系統(tǒng)腫瘤中的2%左右，而以胃間質(zhì)瘤（GST）更為常見，在GIST患者中，60%左右均為該類病變。由于該病癥早期階段隱匿性更強(qiáng)，且臨床癥狀的發(fā)生和腫瘤病灶的體積、位置等均有密切關(guān)聯(lián)，多數(shù)患者日常無(wú)任何不適反應(yīng)，部分患者可表現(xiàn)出腹部隱痛感、腹脹、消化不良、消化道內(nèi)出血等，在經(jīng)由胃鏡體檢時(shí)會(huì)被意外發(fā)現(xiàn)[2]。臨床治療時(shí)，針對(duì)病灶直徑低于5 cm者，推薦通過外科手術(shù)切除的方式根除，而隨著腹腔鏡技術(shù)的引用，也進(jìn)一步加快了GST患者術(shù)后的恢復(fù)速度，使得外科手術(shù)治療的適用范圍得到大幅提升。但其中部分患者由于病灶位置特殊，使得腹腔鏡下定位難度增加，此時(shí)便需要結(jié)合電子胃鏡，以雙鏡模式提升腫瘤病灶定位的準(zhǔn)確性，確保手術(shù)的根治率[3]。本次旨在分析腹腔鏡、電子胃鏡聯(lián)合治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月—2022年12月蘭陵縣人民醫(yī)院收診治療的94例胃間質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者47例，男性25例，女性22例；年齡25～72歲，平均年齡（41.28±3.24）歲；腫瘤直徑1.8～4.8 cm，平均腫瘤直徑（3.02±0.35）cm；病灶部位：23例患者病灶位于胃底，13例患者病灶位于胃體，9例患者病灶位于胃竇，2例患者病灶位于賁門。觀察組患者47例，男性24例，女性23例；年齡24～73歲，平均年齡（41.31±3.28）歲；腫瘤直徑1.9～4.9 cm，平均腫瘤直徑（3.05±0.33）cm；腫瘤部位：22例患者病灶位于胃底，14例患者病灶位于胃體，10例患者病灶位于胃竇，1例患者病灶位于賁門。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所納入患者同意參與配合治療，簽訂知情同意書。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過超聲影像學(xué)檢查確診為胃間質(zhì)瘤疾病，符合《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治專家共識(shí)（2020，北京）》[4]標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)治療指征；③腫瘤直徑均不足5 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤疾病；②麻醉、手術(shù)禁忌；③交流障礙或精神方面疾病；④抵觸配合研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組手術(shù)方法

為對(duì)照組患者提供開腹下根治手術(shù)，指導(dǎo)其取平臥仰臥位，經(jīng)由氣管插管后行全身麻醉處理。待麻醉生效后，于腹部的正中位置作縱向手術(shù)切口，長(zhǎng)度控制在8～10 cm，逐層分離皮下組織，牽拉后固定。根據(jù)術(shù)前超聲影像檢查確定的病灶位置，依照實(shí)際情況評(píng)估手術(shù)方案是否可以實(shí)施，經(jīng)適度修改后將腫瘤病灶完全切除，切除范圍需超過病灶邊緣至少1 cm。胃間質(zhì)瘤切除完畢，逐層縫合創(chuàng)口。

1.3.2 觀察組手術(shù)方法

為觀察組患者提供腹腔鏡結(jié)合電子鏡下的胃間質(zhì)瘤根治手術(shù)，手術(shù)體位、麻醉方法和對(duì)照組完全相同。于臍部下緣作弧形小切口，長(zhǎng)度控制在10 mm左右，建立人工二氧化碳?xì)飧梗笫中g(shù)階段二氧化碳?xì)飧沟膲簭?qiáng)需始終保持在14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）左右。氣腹建立后沿管鞘置入腹腔鏡，并于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作主操作孔和輔助操作孔，長(zhǎng)度分別為10 mm、5 mm，由此置入配套的手術(shù)器械。根據(jù)實(shí)際情況靈活修改預(yù)定的手術(shù)方案。①病灶位于胃前壁。直接選擇腔內(nèi)閉合器對(duì)病灶給予閉合處理，或以超聲刀分離病灶周圍的網(wǎng)膜等軟組織結(jié)構(gòu)，并采取楔形切除操作。②病灶位于胃后壁或胃底部。使用超聲刀對(duì)橫結(jié)腸上緣韌帶進(jìn)行切割，需盡量避開含有血管的區(qū)域，降低術(shù)中出血量。同時(shí)分離橫腸系膜的前葉部位，向右分離至胃竇；向左則分離至胃網(wǎng)膜的左動(dòng)脈邊緣。隨后將胃體適當(dāng)挑起，繼續(xù)對(duì)后側(cè)的韌帶給予游離，直至膈肌腳結(jié)構(gòu)位置。再沿胃脾的韌帶向上進(jìn)行游離，直至賁門的左側(cè)位置，由此充分暴露胃底或胃后壁的病灶。在腹腔鏡觀察下使用閉合器，需在超過病灶邊緣至少2 cm的范圍進(jìn)行切除，連同部分胃體健康組織和病灶組織一起離斷，或?qū)嵤┬ㄐ吻谐僮鳎⒉扇‰娔寡Ｊ中g(shù)完成后，需將病灶取出體外，其中體積較小的病灶可直接放入取物袋中，經(jīng)切口取出體外；體積較大的病灶則需于腹部正中作切口，長(zhǎng)度需根據(jù)病灶直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，控制在3～5 cm間，并在切口處放置保護(hù)套，避免病灶與切口組織的接觸，并保護(hù)切口處組織免受感染。取出病灶樣本后，觀察其是否完整，邊緣是否滿足預(yù)留健康組織的標(biāo)準(zhǔn)，如無(wú)異常情況，可將其送往病理檢驗(yàn)科室進(jìn)行病理切片檢查，評(píng)估是否存在轉(zhuǎn)移或發(fā)展成胃癌的可能性。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較。分別記錄兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)用時(shí)情況，比較組間統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院總時(shí)間。（2）兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較。對(duì)兩組患者治療前、術(shù)后7 d炎性反應(yīng)指標(biāo)予以檢測(cè)，比較組間差異性。具體操作為：術(shù)前、術(shù)后7 d分別抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血，常溫狀態(tài)下自然凝固1 h，放入離心機(jī)內(nèi)完成離心處理，時(shí)間為10 min，離心機(jī)轉(zhuǎn)速設(shè)定3000 r/min，進(jìn)行血清分離，放入-20℃冰箱內(nèi)保存。通過酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)，設(shè)備選用羅氏公司生產(chǎn)P800全自動(dòng)生化分析儀，指標(biāo)包括：腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。分別記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的具體表現(xiàn)，包括切口感染、吻合口瘺、肺栓塞，并發(fā)癥總發(fā)生率=（切口感染+吻合口瘺+肺栓塞）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）兩組患者滿意度情況比較。通過問卷形式調(diào)查兩組患者對(duì)此次治療的滿意度情況，問卷總計(jì)百分制，80分及以上屬于滿意；60～79分屬于比較滿意，60分以下為不滿意。總滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

盡管觀察組患者手術(shù)所用時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且術(shù)后患者排氣、進(jìn)食、下床及住院總時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（d）進(jìn)食時(shí)間（d）下床時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組135.28±6.0435.94±7.852.52±0.254.38±1.020.83±0.117.49±0.56對(duì)照組 70.83±5.95120.48±8.134.27±0.316.75±1.041.85±0.1214.13±0.63 t 52.11451.28430.12611.15442.95654.005 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)測(cè)定結(jié)果均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子α，IL-6：白細(xì)胞介素6。

組別TNF-α（μg/L）IL-6（pg/mL）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組17.13±2.258.14±1.07*11.41±2.016.33±1.02*對(duì)照組17.09±2.3112.78±1.09*11.38±2.059.73±1.05*t0.08520.8260.07215.923 P0.932＜0.0010.943＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患者滿意度情況比較

觀察組治療總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [n（%）]

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤中的胃間質(zhì)瘤更為常見，占其中的60%以上，其主要起源于胃內(nèi)的原始非定向型、多潛能型的間質(zhì)干細(xì)胞，由于其分化程度相對(duì)較低，更容易受外界因素的影響而出現(xiàn)惡性增殖的問題。該病癥與其他腫瘤類疾病的特點(diǎn)相似，即在發(fā)病的早期階段無(wú)明顯臨床癥狀，少部分群體可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、消化道出血等，腹部按壓時(shí)可感覺到腫塊，但并不會(huì)感到疼痛，而這些與絕大多數(shù)消化道疾病的癥狀重疊，也使得患者群體容易產(chǎn)生忽略[5-6]。該病通常在中老年群體中發(fā)病最高，且男性發(fā)病率為女性的2倍左右，病灶直徑在2～20 cm間。以我國(guó)目前的治療技術(shù)而言，仍推薦外科根治術(shù)干預(yù)，術(shù)后再通過化療藥物（甲磺酸伊馬替尼等）治療，以最大程度抑制新生病灶的出現(xiàn)。需要注意的是，胃間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移方式主要包括兩種，即血行轉(zhuǎn)移和組織侵襲，使得切除操作時(shí)需超過病灶邊緣至少2 cm，以保證能夠?qū)⒛[瘤浸潤(rùn)的健康組織一并切除，從而最大程度降低術(shù)后的復(fù)發(fā)幾率。除術(shù)中檢查有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指征，否則可不配合淋巴結(jié)清掃。切除病灶時(shí)還需盡量保留部分胃體，使患者術(shù)后能夠保留部分胃部消化功能，避免對(duì)整體消化功能產(chǎn)生更多的影響。其中單純內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)雖然形成的創(chuàng)傷更小，但由于可能會(huì)出現(xiàn)病灶殘留、病灶破裂、內(nèi)出血、胃穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，尚未被列為首推治療方案[7]。

全球范圍內(nèi)首例腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤手術(shù)是在1992年時(shí)完成，隨后經(jīng)過大數(shù)據(jù)臨床研究顯示，腹腔鏡下手術(shù)的效果和傳統(tǒng)開放性術(shù)式基本相同，但安全性更高，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快[8-9]。加之近幾年微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得腹腔鏡下操作更加熟練，配合腔內(nèi)直線型切割閉合器，能夠確保病灶的一次性切除效率，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，使手術(shù)時(shí)間被大幅縮減，更好地減少了術(shù)中損傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。但需要注意的是，單純腹腔鏡下切除手術(shù)本身也存在一定的局限性，如病灶體積相對(duì)較小，或病灶向內(nèi)增殖（胃內(nèi)生型腫瘤等），就導(dǎo)致經(jīng)腹腔定位病灶的難度隨之提升，在實(shí)際治療時(shí)需要借助自身熟練的操作技巧進(jìn)行彌補(bǔ)，而如醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，則只能盲目進(jìn)行試探，反而會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致切除過多的胃部健康組織[10-11]。

電子鏡聯(lián)合腹腔鏡的雙鏡手術(shù)模式可用于胃間質(zhì)瘤的治療中，其能夠有效彌補(bǔ)單純使用腹腔鏡所產(chǎn)生的局限性和短板，從胃部?jī)?nèi)、外兩側(cè)共同觀察病灶的情況，提升對(duì)病灶具體狀態(tài)的了解程度[12-13]。雙鏡模式下能夠提升邊緣病灶的清除率，并盡量避免對(duì)健康組織的切除，從而更好地保障術(shù)后胃部功能，也能夠在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)管腔狹窄、內(nèi)出血等問題，盡早做出處理，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。實(shí)際手術(shù)中，可通過胃鏡鏡身、活檢鉗等對(duì)黏膜給予推按、擠壓等，也可開啟胃鏡前光源，以方便腹腔鏡確定胃鏡的位置，借此勾勒出腫瘤在胃腔內(nèi)的情況，更好地確定腫瘤的大小和位置，提升手術(shù)操作的準(zhǔn)確性[14-15]。從本研究結(jié)果中可以看出，利用雙鏡模式的觀察組患者術(shù)中出血量為（35.94±7.85）mL，明顯低于對(duì)照組（120.48±8.13）mL。且觀察組術(shù)后住院時(shí)間為（7.49±0.56）d，明顯短于對(duì)照組（14.13±0.63）d，同時(shí)觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明雙鏡模式不僅可以降低術(shù)中出血量，還可提升患者的恢復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后炎性分子指標(biāo)測(cè)定值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是由于經(jīng)口放置電鏡時(shí)，需嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求，降低侵入性感染問題。必要時(shí)可給予胃腔內(nèi)預(yù)先充氣，從而降低術(shù)后出血、腹脹等發(fā)生率，也為胃鏡的活動(dòng)提供更多空間。經(jīng)腹腔鏡下定位后，還需通過胃鏡進(jìn)行輔助確認(rèn)，以確保抓持組織的正確，使切割下的病灶更加完整。在閉合切除后，可由胃鏡觀察閉合口是否完全閉合，確認(rèn)止血效果和管腔的通暢性。術(shù)中切忌不可盲目追求微創(chuàng)操作和切口長(zhǎng)度的控制，在應(yīng)對(duì)體積較大的病灶時(shí)，不得通過擠壓的方式輔助取出，以減少病灶細(xì)胞破裂而產(chǎn)生醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的可能性。另外，調(diào)查兩組患者滿意度結(jié)果顯示，觀察組患者總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此論證相比常規(guī)開腹手術(shù)，患者對(duì)腹腔鏡、電子胃鏡聯(lián)合手術(shù)方案更加認(rèn)同，更令患者滿意。

總之，臨床治療胃間質(zhì)瘤疾病通過腹腔鏡、電子胃鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療效果確切，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床運(yùn)用。