某院肺炎克雷伯菌的臨床分布及其耐藥性分析

吳亮

【摘要】? 目的? ? 探討上饒衛校附屬醫院肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae，KPN）的臨床分布及其耐藥性。方法? ? 選擇上饒衛校附屬醫院檢驗科2018年3月—2020年7月各類臨床樣本中分離培養獲得的782株KPN，分析KPN樣本來源、科室分布情況及其耐藥性。結果? ? KPN樣本來源主要為尿液，占比55.37%，其次為血液、痰液，分別占比32.61%、9.72%；KPN樣本來源科室主要為重癥醫學科，占比50.51%，其次為呼吸內科、神經外科，分別占比20.97%、13.94%；KPN樣本中耐藥率最高的為氨芐西林，耐藥率為100.00%，其次為復方新諾明、頭孢唑林，耐藥率為52.05%、46.55%，敏感度最高的為阿米卡星，敏感度為93.22%，其次為亞胺培南、美羅培南，敏感度為89.26%、89.51%。結論? ? KPN主要來源于重癥醫學科、神經外科、神經內科，主要源自血液、尿液和痰液樣本，對氨芐西林、復方新諾明、頭孢唑林耐藥率較高。

【關鍵詞】? 肺炎克雷伯菌； 臨床分布； 耐藥性； 藥敏試驗

中圖分類號：R446.5? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）25-0098-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.032

目前，全球范圍內細菌耐藥情況已日趨嚴重，既會威脅人類健康，還會影響生態環境。因抗生素種類繁多或長期大劑量使用廣譜抗生素，使得部分人體內菌群失調，正常菌群數量減少，增加條件致病菌侵襲風險，增加了耐藥發生率[1-2]。肺炎克雷伯菌

（KPN）屬于革蘭陰性菌，是院內感染常見的條件致病菌之一，具有易形成耐藥、廣泛的環境適應性、較強的致病性等特征，常存在于人體的呼吸道、腸道內，可誘發泌尿系感染、肺部感染、敗血癥、肝膿腫和膽囊炎等疾病[3-4]。一般KPN感染早期無典型性特征，易被臨床低估其嚴重程度。本研究選擇上饒衛校附屬醫院檢驗科2018年3月—2020年7月各類臨床樣本中分離培養獲得的782株KPN，分析KPN的臨床分布及其耐藥性，為盡早控制KPN在院內傳播提供參考依據。現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 菌株來源? ? 選擇上饒衛校附屬醫院檢驗科2018年3月—2020年7月各類臨床樣本中分離培養獲得的782株KPN，排除同一患者相同部位分離的重復菌株。

1.2? ? 主要儀器和試劑? ? 主要儀器和試劑包括：珠海迪爾生物有限公司的藥敏檢測試劑卡和腸桿菌科細菌鑒定卡、全自動細菌鑒定儀及藥敏分析系統；江蘇常州朗越公司的CHA-SA型恒溫振蕩器；湖南湘儀公司生產的臺式高速離心機（CTG16-WS型）；上海福瑪實驗設備有限公司生產的恒溫培養箱；賽多利科學儀器（北京）有限公司生產的電子天平；美國Millipore公司的超純水系統；廣東環凱微生物科技有限公司的胰蛋白胨、酵母粉；廣州市鴻洲實驗器材科技有限公司提供的0.9%氯化鈉注射液；天津市福晨化學試劑廠提供的氯化鈉；南京茂捷生物科技有限公司生產的營養瓊脂粉；艾拓思公司的鼓風干燥箱；江蘇常州朗越公司恒溫振蕩器（CHA-SA型）；質控菌株由上海市臨床檢驗中心提供，即肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3? ? 方法? ? 研究方法具體如下。

1.3.1? ? 培養基及主要溶液配制? ? （1）LB固體培養基。稱取蛋白胨10 g、酵母粉5 g、氯化鈉10 g和瓊脂粉16 g，置于燒杯內，加入超純水900 mL，攪拌至完全溶解，用濃度為1 mmol/L的NaOH將溶液pH值調節至7.0，隨后用超純水定容至1 L，放入溫度為

121 ℃的高壓滅菌鍋（1.034×105 Pa）內滅菌20 min。取出，冷卻至50～60 ℃，倒入無菌平板，凝固后放置在4 ℃冰箱內保存備用。（2）LB液體培養基。稱取蛋白胨10 g、酵母粉5 g、氯化鈉10 g，置于燒杯內，加入超純水900 mL，攪拌至完全溶解，用濃度為1 mmol/L的NaOH將溶液pH值調節至7.0，隨后用超純水定容至1 L，分裝至試管中，每支試管分裝3 mL，放入溫度為121℃的高壓滅菌鍋（1.034×105 Pa）內滅菌20 min。取出，冷卻后放置在4℃冰箱內保存備用。（3）濃度為1 mmol/L的NaOH溶液配制。在燒杯中加入NaOH固體40 g，加入超純水，使其完全溶解，并定容成1 L的NaOH溶液。

1.3.2? ? 菌株活化? ? 取出放置在冰箱中的菌株，置于超凈工作臺，先接種到3 mL的無菌LB液體培養基中，放置在恒溫振蕩器內振搖24 h，180 r/min，37 ℃，用接種環蘸取過夜培養的菌液在LB固體培養基上劃線，培養16～24 h（37 ℃）。隔夜，挑取培養基上的單菌落，隨后接種于LB液體培養基（3 mL）中，振搖24 h，180 r/min，37 ℃，完成后取出備用。

1.3.3? ? 藥敏試驗? ? 從LB固體培養基上用無菌棉簽挑取單菌落，放置在無菌0.9%氯化鈉溶液的試管內，傾斜試管，浸濕棉簽頭，將菌落在液面上輕輕研磨成菌懸液，將棉簽頭旋轉，反復擠壓、研磨，隨后均勻混勻，與比濁儀對比，待濁度為0.5～0.6 MCF為止。在上述混勻的60 μL菌懸液中加入AST Broth藥敏培養液12 mL，反復抽吸使液體混勻，分別在藥敏板的小孔內加入100 μL的混合液。設置陰性對照和陽性對照，前者是將AST Broth 100 μL藥敏培養液加入不含抗生素的孔內，后者是將含有菌懸液的藥敏培養液100 μL加入不含抗生素的孔內。做好標記，37 ℃培養24 h后取出，參考美國臨床實驗室標準化研究所（clinical and laboratory standards institute，CLSI）標準對結果進行判讀[5]。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）分析KPN樣本來源、科室分布情況。（2）分析KPN耐藥性。

2? ? 結果

2.1? ? KPN樣本來源? ? KPN樣本來源主要為尿液，其次為血液、痰液，見表1。

2.2? ? KPN樣本來源科室分布? ? KPN樣本來源科室主要為重癥醫學科，其次為呼吸內科、神經外科，見表2。

2.3? ? KPN耐藥性分析? ? 782份KPN樣本中耐藥率最高的為氨芐西林，其次為復方新諾明、頭孢唑林，敏感度最高的為阿米卡星，其次為亞胺培南、美羅培南，見表3。

3? ? 討論

KPN為短粗桿菌，屬于腸桿菌科，可生存于人類和動物的腸道內，對外界抵抗力較強，當宿主存在誘發因素或免疫功能低下時，易引起KPN感染[6]。KPN屬于條件致病菌，對人體的影響程度僅次于大腸桿菌。KPN致病的毒力因子主要有脂多糖（lipopolysac-charide，LPS）、莢膜多糖（capsularpolysaccharide，CPS）、菌毛（fimbriae）、外膜蛋白A（outer membrane protein A，Omp A）、鐵載體及外排泵等。其中莢膜多糖可抑制與逃避宿主巨噬細胞的吞噬，促使樹狀細胞成熟，對宿主防御的抗菌活性起中和作用；脂多糖的最外層成分是由寡糖重復單元聚合體組成的O抗原，可抵抗補體系統對細菌的殺傷作用，兩者是激活天然免疫系統的2種重要毒力因子[7-8]。Omp A是腸桿菌科許多成員外膜中的主要蛋白質之一，屬于多功能的Omp，能夠參與細胞識別、細胞黏附以及宿主的免疫反應，使KPN的致病能力進一步增強，還能介導真核細胞的侵襲或黏附以及血清抗性，也能保護細菌免受肺集合蛋白的侵害；Omp A能在有細菌情況下對細胞因子的產生形成抑制，亦可使細菌對抗菌肽的活性增加；Omp A能夠被血清淀粉樣蛋白A和天然免疫系統內的嗜中性粒細胞彈性蛋白酶所靶向，增加細菌吞噬作用，促使細胞死亡。KPN也是人獸共患致病菌，豬、雞、羊、馬等牲畜和野生動物均可感染，能夠經食物鏈傳播給人類，同時是社區感染和院內感染的主要條件致病菌之一，可引起泌尿系統、呼吸系統等多系統感染，誘發肝膿腫、肺炎、尿路感染等疾病，威脅患者生命安全[9-10]。充分了解KPN的臨床分布特征和耐藥情況，對于臨床合理使用抗生素具有積極意義。

本研究結果顯示，KPN樣本來源主要為尿液，其次為血液、痰液，提示KPN易引起泌尿系統、呼吸系統疾病，需警惕菌血癥的出現。本研究中，KPN樣本來源科室主要為重癥醫學科，其次為呼吸內科、神經外科，提示重癥醫學科易出現KPN感染，可能與重癥醫學科患者病情嚴重且復雜，免疫力下降明顯，且常接受有創機械通氣等侵入性治療，呼吸道局部黏膜屏障受損，明顯增加下呼吸道和全身感染等感染風險，同時抗生素使用頻率相對較高且使用時間相應較長有關。臨床需重視重癥醫學科病房管理，及時清潔消毒科室環境、醫療設備，最大程度減少侵入性操作，盡可能減少誘發院內感染因素。合理、正確地使用抗生素是世界范圍內公認的防治病原菌傳播的有效手段，病原菌對抗生素產生的耐藥性是病原菌在抗生素選擇性壓力下的變異求生能力，而同時使用多種抗生素或長期大劑量使用廣譜抗生素，會減少正常菌群數量，增加條件致病菌侵襲性，易引起病原菌耐藥性[11-12]。抗生素的不合理與廣泛使用，造成KPN對常見抗生素的多重耐藥問題日趨嚴重，成為醫院抗生素使用和院內感染控制所面臨的嚴峻問題之一，受到臨床各界重視。藥敏試驗是指在體外測定病原菌對抗生素的敏感度，以便準確有效地指導臨床合理用藥的微生物學試驗。本研究中，KPN耐藥率最高的為氨芐西林，其次為復方新諾明、頭孢唑林，敏感度最高的為阿米卡星，其次為亞胺培南、美羅培南，提示KPN的耐藥機制復雜，包括生物被膜的形成、產生β-內酰胺酶、9yr At par C基因突變、外膜孔蛋白的缺失、抗生素的主動外排等。KPN是耐藥質粒的“收藏家”，既會使自身的生存能力提升，還會將耐藥質粒傳播給其他菌種，進而引起耐藥基因的播散，對多種抗生素易產生耐藥性，影響治療效果。臨床在使用抗生素治療前，需實施病原菌檢測和藥敏試驗，根據試驗結果合理使用抗生素，避免因經驗性用藥所致的耐藥，提高臨床抗感染治療的有效性。

綜上所述，尿液是KPN的主要來源，多來源于重癥醫學科，KPN對氨芐西林、復方新諾明、頭孢唑林耐藥率較高，臨床治療時需合理使用。

參考文獻

[1] 徐紅云，余林，劉暢，等.2010—2016年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌臨床分布及其耐藥特征[J].中國感染控制雜志，2018，17（8）：688-692.

[2] 吳波，周昕，王芳，等.2015—2016年肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥變遷性分析[J].成都中醫藥大學學報，2017，40（3）：94-97.

[3] 韓豎霞，周立勤，倪維.2014—2016年某醫院肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性變遷[J].中國消毒學雜志，2018，35（3）：192-195.

[4] 張愛榮，許青霞.2011—2015年商丘市肺炎克雷伯菌臨床分布及其耐藥性研究[J].中國衛生檢驗雜志，2017，27（9）：1344-1346，1350.

[5] KAHLMETER G，GISKE C G，KIRN T J，et al. Point-counter-point：differences between the european committee on antimi-crobial susceptibility testing and clinical and laboratory standards institute recommendations for reporting antimicrobial suscepti-bility results[J].J Clin Microbiol，2019，57（9）：e01129-19.

[6] 鄒潔，葛稱.2012—2015年昆山市某醫院ICU患者肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥性分析[J].醫學臨床研究，2018，35（1）：129-131.

[7] 杜偉勤，薛婷，王桂琴.肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（6）：991-992.

[8] FERGADAKI S，RENIERIS G，MACHAIRAS N，et al.Efficacy of tigecycline alone or in combination for experimental infections by kpc carbapenemase-producing klebsiella pneumoniae[J].Int J Antimicrob Agents，2021，58（3）：106384.

[9] MIKE L A，STARK A J，FORSYTH V S，et al.A systematic analysis of hypermucoviscosity and capsule reveals distinct and overlapping genes that impact klebsiella pneumoniae fitness[J].PLoS Pathogens，2021，17（3）：e1009376.

[10] 侯正利，張畢明，張冉，等.長沙某院分離592株肺炎克雷伯菌的臨床特征及耐藥分析[J].湖南師范大學學報（醫學版），2020，17（2）：18-20.

[11] 譚福燕，龐載元，胡雪飛.1 084株肺炎克雷伯菌的臨床分布特點及耐藥性變遷[J].重慶醫學，2019，48（11）：1948-1951，1955.

[12] 盧峰，卜素，張昌峰，等.肺炎克雷伯菌的臨床分布特征及耐藥性分析[J].臨床肺科雜志，2020，25（9）：1329-1332.

（收稿日期：2023-06-10）