甲胎蛋白聯(lián)合載脂蛋白A1、堿性磷酸酶等指標(biāo)在HBV相關(guān)肝癌診斷中的價(jià)值

李媚?劉敏思?黃月華?許穎君

【摘要】 目的 探討載脂蛋白A1、堿性磷酸酶等指標(biāo)在HBV相關(guān)肝癌中的變化，分析甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合其他指標(biāo)對提高HBV相關(guān)肝癌診斷效能的臨床價(jià)值。方法 收集慢性乙型肝炎、乙型肝炎后代償性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化失代償和慢性乙型肝炎相關(guān)肝癌患者共1 089例。其中非肝癌患者（非肝癌組）745例、HBV相關(guān)肝癌（肝癌組）344例。使用單因素和多因素的Logistic回歸分析HBV相關(guān)肝癌影響因素，采用受試者操作特征曲線下面積（ROC AUC）評估AFP聯(lián)合其他血清學(xué)指標(biāo)對HBV相關(guān)肝癌的診斷效能。結(jié)果 血清載脂蛋白A1、堿性磷酸酶、AFP等血清學(xué)指標(biāo)在非肝癌組和肝癌組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示性別、年齡、AFP、載脂蛋白A1、堿性磷酸酶為HBV相關(guān)肝癌的影響因素（P均<0.05）；這些指標(biāo)形成聯(lián)合模型診斷HBV相關(guān)肝癌的ROC AUC為0.859，而單獨(dú)甲胎蛋白診斷HBV相關(guān)肝癌的ROC AUC為0.750，聯(lián)合模型的診斷效能高于單獨(dú)AFP的診斷效能（P < 0.05）。結(jié)論 血清AFP和載脂蛋白A1、堿性磷酸酶等指標(biāo)的聯(lián)合模型較單獨(dú)AFP的診斷效能有所提高，對HBV相關(guān)肝癌的輔助診斷具有一定的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 甲胎蛋白；載脂蛋白A1；慢性乙型肝炎；原發(fā)性肝癌

Significance of alpha-fetoprotein combined with apolipoprotein A1 and alkaline phosphatase in the diagnosis of hepatitis B virus-related liver cancer Li Mei， Liu Minsi， Huang Yuehua， Xu Yingjun. Guangdong Provincial Key Laboratory of Liver Disease Research， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Huang Yuehua， E-mail： huangyh53@mail.sysu.edu.cn; Xu Yingjun， E-mail： xuyj39@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Objective To investigate the changes of apolipoprotein A1 （ApoA1） and alkaline phosphatase in hepatitis B virus （HBV）-related liver cancer， and evaluate the diagnostic performance of alpha-fetoprotein （AFP） combined with other indexes for HBV-related liver cancer. Methods 1 089 patients with chronic hepatitis B， compensated cirrhosis， non-compensated cirrhosis post-hepatitis B and chronic B-related liver cancer were enrolled. Among them， 745 cases were included in non-liver cancer group， and 344 cases in the HBV-related liver cancer group （liver cancer group）. The influencing factors of HBV-related liver cancer were identified by univariate and multivariate Logistic regression analyses. The area under the receiver operating characteristic （ROC） curve （AUC） was adopted to evaluate the diagnostic efficacy of AFP combined with other serological indexes in HBV-related liver cancer. Results Significant differences were observed in serum levels of ApoA1， alkaline phosphatase and AFP between the non-liver cancer and liver cancer groups （all P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that sex， age， AFP， ApoA1 and alkaline phosphatase were the influencing factors of HBV-related liver cancer （all P < 0.05）. The AUC of the model consisting of these indexes combined for HBV-related liver cancer was 0.859， and 0.750 for AFP alone， indicating the model of these indexes combined yielded significantly higher diagnostic efficacy compared with AFP alone （P < 0.05）. Conclusions The model consisting of serum AFP， ApoA1 and alkaline phosphatase yields higher diagnostic efficacy than AFP alone. It possesses certain value for auxiliary diagnosis of HBV-related liver cancer.

【Key words】 Alpha-fetoprotein； Apolipoprotein A1； Chronic hepatitis B； Primary liver cancer

目前，原發(fā)性肝細(xì)胞癌（肝癌）是我國第4位常見惡性腫瘤，其病死率位居腫瘤第2位［1］。原發(fā)性肝癌患者在早期的常見癥狀為肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，無特異性；中晚期表現(xiàn)為貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血、肝大、惡病質(zhì)等。當(dāng)患者出現(xiàn)特異性癥狀和體征時(shí)，疾病往往已進(jìn)入中、晚期，所以原發(fā)性肝癌的早期診斷對于患者的預(yù)后有重要的臨床意義［2］。肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，擔(dān)負(fù)著分泌膽汁，參與糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成及代謝，解毒，合成凝血因子，吞噬和免疫等重要的生理功能。當(dāng)肝臟受損時(shí)，肝功能指標(biāo)會(huì)發(fā)生異常變化［3-4］。近年來，載脂蛋白A1在腦卒中、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等血管性疾病的預(yù)防和治療中研究比較深入［5-8］。有數(shù)據(jù)顯示，載脂蛋白A1對于HBV相關(guān)肝癌有很強(qiáng)的診斷意義［9］。但其在HBV相關(guān)肝癌中的變化、以及聯(lián)合AFP能否提高其診斷效能的研究相對較少。本研究分析了ALT、AST、總蛋白、白蛋白、球蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白（a）、甲胎蛋白（AFP）等多項(xiàng)肝臟功能指標(biāo)在肝臟疾病中的變化，對這些指標(biāo)進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，探討其在HBV相關(guān)肝癌診斷中的意義。

對象與方法

一、研究對象

本研究為回顧性研究，患者分為非肝癌組和肝癌組。一般而言受試者操作特征曲線下面積（ROC AUC）在0.5～0.7說明評估指標(biāo)具有較低的準(zhǔn)確性，當(dāng)建立的模型ROC AUC提升至0.8或以上時(shí)則認(rèn)為診斷效能提高。設(shè)檢驗(yàn)水平α=0.025，檢驗(yàn)?zāi)苄?-β=0.9（β取0.1），N-/N+=2，運(yùn)用PASS軟件估算得出總樣本量n=363，其中肝癌組至少納入121例。

選擇2012年1月至2018年9月在本院確診的慢性乙型肝炎（CHB）、乙型肝炎后代償性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化失代償和慢性乙型肝炎相關(guān)肝癌患者共1 089例。回顧性收集其一般資料、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、臨床病史資料和入院后的臨床診斷。將患者分為HBV非肝癌組和HBV肝癌組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性HBV感染患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019年《慢性乙型肝炎防治指南》［HBsAg陽性超過6個(gè)月或既往有乙型肝炎病史，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV-DNA陽性仍為陽性者，診斷為慢性HBV感染］；②肝癌組為慢性HBV感染且經(jīng)超聲或病理活組織檢查（活檢）確診為原發(fā)性肝癌的患者；③病史資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整者［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲型、丙型、戊型肝炎病毒或HIV等其他病毒感染者；②其他原因?qū)е碌穆愿尾≌撸缇凭?非酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等；③肝部轉(zhuǎn)移性或繼發(fā)性腫瘤的患者；④妊娠合并肝病者；⑤有主要功能臟器移植史或其他嚴(yán)重疾病的患者；⑥診斷不明確者。該研究經(jīng)過中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號：〔2019〕02-489-01）。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

患者在入院時(shí)采集外周血標(biāo)本，其中ALT、AST、總蛋白、白蛋白、球蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白（a）、AFP。白蛋白、總膽紅素使用日立7180全自動(dòng)生化分析儀或日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測，采用邁克生物股份有限公司的試劑；AFP用Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套的AFP定量檢測試劑盒（電化學(xué)發(fā)光法）檢測。AFP值大于檢測上限的按檢測上限值處理，小于檢測下限的按檢測下限值處理。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，所有計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)呈偏態(tài)分布，用M（P25， P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。用R軟件“Publish”包進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，進(jìn)行自變量的篩選，“car”包計(jì)算方差膨脹因子（VIF）進(jìn)行共線性診斷，構(gòu)建肝癌診斷模型，用ROC AUC進(jìn)行模型診斷效能評價(jià)，由約登指數(shù)（Youden index）求得最佳截?cái)嘀担鶕?jù)該值計(jì)算靈敏度、特異度等。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對象的一般資料

本研究共納入1 089例CHB患者，年齡48（17，83）歲，其中男929例（85.3%）、女160例（14.7%），非肝癌患者（HBV非肝癌組）745例、肝癌患者（HBV肝癌組）344例，AFP<20 μg/L患者624例（57.3%）、AFP 20～400 μg/L患者291例（26.7%）、AFP>400 μg/L患者174例（16.0%）。

二、非肝癌組和肝癌組患者的臨床指標(biāo)比較

非肝癌組和肝癌組中均以男性患者居多。與非肝癌組患者比較，肝癌組患者的年齡較大，AFP>400 μg/L患者的比例和球蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶的水平均較高，而AFP<20 μg/L患者的比例、ALT、白蛋白、載脂蛋白A1的水平低于非肝癌組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

三、臨床指標(biāo)的多因素分析

將P < 0.10的變量納入多因素分析，計(jì)算VIF進(jìn)行共線性診斷，將大于5的變量剔除后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。Logistic回歸結(jié)果顯示，性別、年齡、AFP、堿性磷酸酶、載脂蛋白A1均為HBV相關(guān)肝癌的影響因素（P均< 0.05）。見表2。

四、AFP聯(lián)合載脂蛋白A1等指標(biāo)在HBV相關(guān)肝癌診斷中的價(jià)值

根據(jù)Logistic多因素回歸的結(jié)果，使用性別、

年齡、AFP、堿性磷酸酶、載脂蛋白A1構(gòu)建肝癌診斷的聯(lián)合模型，計(jì)算出對應(yīng)預(yù)測概率進(jìn)行ROC曲線分析。單獨(dú)AFP診斷HBV相關(guān)肝癌的靈敏度為70.93%、特異度為70.34%，而聯(lián)合指標(biāo)模型診斷HBV相關(guān)的靈敏度為73.55%、特異度為82.68%。單獨(dú)AFP診斷HBV相關(guān)肝癌的ROC AUC為0.750（95%CI 0.716～0.783），聯(lián)合模型診斷HBV相關(guān)肝癌的ROC AUC為0.859（95%CI 0.835～0.883），聯(lián)合模型診斷的ROC AUC大于單獨(dú)AFP診斷（Z = 7.737，P < 0.001）。見圖1。

討 論

我國肝癌患者中約80%有HBV感染的背景［11］。HBV感染引起的肝細(xì)胞損傷及炎癥的反復(fù)發(fā)作是CHB患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素，嚴(yán)重危害人類身心健康［12］。

AFP是目前肝癌診斷應(yīng)用最廣泛的血清學(xué)標(biāo)志物，但其靈敏度和特異度不夠理想［13-15］。本研究同樣顯示，單獨(dú)AFP診斷HBV相關(guān)肝癌的靈敏度為70.93%、特異度為70.34%，而聯(lián)合模型的靈敏度為73.55%、特異度為82.68%。堿性磷酸酶是一組分布在人體多組織細(xì)胞膜上的同工酶，其血清水平上升在肝臟病變中常表現(xiàn)為膽道梗阻，堿性磷酸酶水平中度或重度升高則以肝癌最為明顯，本研究顯示肝癌組中堿性磷酸酶的水平高于非肝癌組，這與既往報(bào)道一致［4］。另外，有學(xué)者認(rèn)為堿性磷酸酶可以作為肝癌預(yù)后的評估指標(biāo)［16-17］。載脂蛋白A1是HDL的主要蛋白成分，能促進(jìn)膽固醇從肝臟排泄，是一種對脂質(zhì)代謝有特殊作用的蛋白。本研究顯示，肝癌組血清載脂蛋白A1水平低于非肝癌組。該結(jié)果與張利紅［18］的研究相一致：肝癌組的載脂蛋白A1低于肝臟良性疾病（肝硬化、脂肪肝、肝炎）組和健康對照組。徐飛等［19］報(bào)道，肝癌患者手術(shù)后血清載脂蛋白A1水平上升，且術(shù)后高載脂蛋白A1水平的患者生存率較高，提示載脂蛋白A1的升高有利于肝癌患者的生存。另外，多項(xiàng)研究顯示，肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，肝細(xì)胞合成能力降低協(xié)同HBV通過抑制載脂蛋白A1啟動(dòng)子活性造成了載脂蛋白A1的低水平表達(dá)，表明HBV可以降低載脂蛋白A1的水平［20-22］。載脂蛋白A家族基因?qū)BV相關(guān)肝癌的診斷具有重要意義，且可以通過調(diào)控過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）信號通路影響肝癌進(jìn)展，因此其可能是潛在的診斷生物標(biāo)志物［9］。載脂蛋白A1主要通過抑制腫瘤新生血管的生成、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）和凋亡抑制蛋白（Survivin）的表達(dá)等先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)抗腫瘤的作用，且在小鼠中給予載脂蛋白A1能減少腫瘤生長，提示載脂蛋白A1在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用［23］。

總而言之，血清載脂蛋白A1水平在HBV相關(guān)肝癌中發(fā)生變化，且聯(lián)合AFP后可以提高其診斷效能。本研究具有一定的局限性：數(shù)據(jù)來源于單個(gè)中心，需要多中心更大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果；除了載脂蛋白A1外，納入其他肝臟功能指標(biāo)評估可能有助校正混雜因素的影響。

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（收稿日期：2022-09-14）

（本文編輯：林燕薇）