零阻斷免縫合技術在腹腔鏡下腎部分切除術中的臨床應用研究*

毛振，葉昶，魏卓，雙松濤，范哲奇，陸攀，丁大帥

（1.錦州醫(yī)科大學研究生院，遼寧 錦州 121000；2.武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院 泌尿外科，湖北 孝感 432100 ）

泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤中腎腫瘤的發(fā)病率居于第二位，其中局限性腎腫瘤的發(fā)生率占比較大，腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy,LPN）是目前治療局限性腎腫瘤的主要手術方式［1］。LPN 可獲得與根治性腎切除術相同的療效，并且具有保護腎功能、并發(fā)癥發(fā)生率低和患者術后恢復快等優(yōu)點［2-3］。LPN 通過使用血管阻斷夾暫時阻斷腎動脈以求取得清晰的手術視野，方便手術中操作以及對創(chuàng)面的縫合，阻斷腎動脈會導致腎臟的熱缺血及再灌注損傷，縫合創(chuàng)面則會損傷切口周圍部分正常的腎實質，最終影響腎功能［4］。并且隨著腎臟熱缺血時間（warm ischemia time,WIT）的延長，殘余腎單位的腎功能損害更加不可逆轉。局限性腎腫瘤手術在確保腫瘤療效的同時，同時應盡可能的保護腎功能。

“零缺血”技術是指手術過程中不阻斷腎動脈，這樣可以防止因腎臟熱缺血、再灌注造成的腎功能損傷，所以能較大程度上對腎臟起保護作用。“免縫合”則是指在腫瘤切除后，不縫閉腎實質創(chuàng)面，而是采用雙極電凝對腎臟創(chuàng)面進行止血，減少對腎實質縫合導致的腎單位的損傷。腎部分切除術最終的目標是明確的，需要保證切緣的陰性，最大程度的保護腎功能，以及盡可能的減少術后并發(fā)癥。因此，“零缺血免縫合”是腹腔鏡腎部分切除術技術上的創(chuàng)新改進，使其便于掌握以及易于應用，對于保留腎功能和減少并發(fā)癥是有意義的，能在更多的醫(yī)院開展此手術而使更多患者獲益也是有意義的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年7 月至2022 年1 月在武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院進行了后腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎腫瘤的患者資料，共25 例，此研究通過院倫理委員會倫理審核。病例分為兩組，其中A 組12 例行阻斷腎動脈的后腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy with renal artery occlusion,RAO-RLPN），B 組13 例行后腹腔鏡零阻斷免縫合腎部分切除術（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy with zero-ischemia and sutureless,ZS-RLPN），兩組手術均由同一手術經驗豐富的醫(yī)師完成。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤側別、腫瘤R.E.N.A.L 評分、術前術腎小球濾過率（glomerular filtration rate,GFR）等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組術前一般資料比較

納入標準：①符合中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2019 版）中保留腎單位手術的適應證及禁忌證；②局限性外生性腎腫瘤直徑≤3 cm；③A、B 兩組患者的手術均由同一腔鏡下腎切除手術經驗豐富的醫(yī)師進行，手術均無中轉開放。排除標準：①術前血肌酐、血尿素氮水平異常者；②完全內生型腎腫瘤；③腎腫瘤距離腎竇或集合系統(tǒng)小于4 mm。

1.2 術中、術后觀察指標及隨訪指標

觀察比較術前、術中、術后24 h 內血肌酐值及血尿素氮值、手術時長、術中出血量、WIT、術后24 h 引流量、術后住院時長、術后并發(fā)癥發(fā)生率（出血、感染、漏尿等）、病理切緣陽性率、輸血率、術后3 個月腎動態(tài)顯像測定術腎GFR，短期隨訪內發(fā)生復發(fā)率、轉移率等方面的差異。

1.3 手術方法

患者均進行全身麻醉，墊高腰橋，取健側臥位。B 組患者經后腹腔入路，建立后腹腔間隙，置入Trocar 穿刺器，調節(jié)氣腹的壓力在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，放置腔鏡操作器械，清除腹膜外脂肪，沿著腰大肌前緣切開側錐筋膜，于腎中部位置顯露游離腎動脈，此時不阻斷，以便術中出現(xiàn)出血等其他特殊情況使用，打開腎周筋膜，有效分離腎實質與腎周脂肪之間的間隙，確定腎腫瘤位置并游離暴露于視野中，在距離腎腫瘤周邊2～5 mm 處使用組織剪剪開腎實質，完整剪除腫瘤并確保腫瘤包膜的完整性，切除過程中注意有無明顯出血或破壞集合系統(tǒng)。使用雙極電凝將腫瘤切除創(chuàng)面充分電凝止血，同時使用吸引器械吸出術中滲血及電凝過程中的煙霧，嚴密止血完成后短暫關閉氣腹，再次確定術區(qū)有無活動性出血，必要時使用止血紗布或止血凝膠覆蓋創(chuàng)面。將切除腫瘤及相關病理組織裝入標本取物袋中，留置腎周引流管，排出后腹腔氣體，取出Trocar 穿刺器，縫合切口，手術結束。手術后絕對臥床5～7 d。A 組患者手術方法采取傳統(tǒng)腎部分切除術，即在術中分離腎動脈受將其暫時阻斷，切除腎腫瘤后采用免打結倒刺線縫合的方法縫閉創(chuàng)面。A、B 組患者手術均由同一醫(yī)師實施。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 版軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，若符合正態(tài)分布則采用兩獨立樣本間t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的手術均順利完成，無一例中轉開放，所有病例無術中術后輸血。A 組常規(guī)組術中阻斷時長(23.50±3.90) min，比較兩組患者在手術時長［(131.83±24.88) minvs.(135.38±22.07) min］、術后 24 h引流量［(88.83±10.91) mLvs.(101.00±12.26) mL］、術后住院時長［(7.33±1.78) dvs.(7.58±1.44) d]、術后術腎GFR［(41.25±4.20) mL/minvs.(40.67±5.99) mL/min)］等方面數(shù)據，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而在術后24 h 血肌酐［(85.54±4.99) μmol/Lvs.(78.08±8.20) μmol/L］、術后24 h 血尿素氮［(7.83±1.27) mmol/Lvs.(6.35±3.39) mmol/L］、術中出血量［(81.08±9.06) mLvs.(136.67±16.13) mL］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中B 組1 例患者術后出現(xiàn)感染，予以抗生素積極抗感染治療，無發(fā)熱及復查炎癥指標正常后順利出院。兩組患者術后病理報告切緣均為陰性。25 例患者在出院后隨訪的3～8 個月內都未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移。見表2。

表2 兩組手術資料參數(shù)比較（）

表2 兩組手術資料參數(shù)比較（）

3 討論

隨著超聲、計算機斷層掃描（computed tomography,CT）等醫(yī)學影像技術的不斷發(fā)展，早期腎腫瘤的檢出率也越來越高。目前，對于臨床T1a 期局限性腎腫瘤，保留腎單位手術（nephronsparing surgery,NSS）是臨床上主要治療方式。有研究表明，采取保留正常腎實質的腎部分切除術在與開放根治性腎切除術比較時，其手術療效及術后腫瘤復發(fā)轉移率差異無統(tǒng)計學意義，并能最大限度的保護腎功能，降低患者術后遠期發(fā)生慢性腎臟病的概率［5］，提高患者的遠期生存率，多個診療指南已將腎部分切除術作為治療局限性腎腫瘤的首選術式［6］。LPN 是目前微創(chuàng)手術中應用最為廣泛的一種術式，術中常規(guī)需要阻斷腎蒂，目的是提供一個相對無血的手術區(qū)域方便術區(qū)腫瘤準確的切除及創(chuàng)面的縫合并減少術中出血。腎動脈完全夾閉及松解后必定造成殘余腎單位的缺血及再灌注損傷，對功能性或解剖性孤立腎患者及慢性腎功能不全的患者來說，殘余腎功能的保護則更為重要。保留腎單位手術后患者的腎功能主要影響因素包括手術中熱缺血時長、術前腎功能基礎、術中腎實質的保留以及腎實質的重建［7］。GILL 等［8］提出“零缺血”概念，他將“零缺血”的腎部分切除手術應用于15 例局限性腎腫瘤患者的治療中，為了使需切除腫瘤以外的腎單位達到“零缺血”狀態(tài)，術中高選擇性的夾閉相關滋養(yǎng)腫瘤的各級分血管分支，或者不阻斷腎動脈，最大程度保護腎功能。現(xiàn)國內外專家及學者已經形成共識，WIT 超過20 min，會造成不同程度上的不可逆轉的腎缺血以及再灌注損害，如果WIT 大于30 min，則對術腎形成更為嚴重的損傷。有研究表明，WIT 與腎功能受損程度呈正相關，WIT 每增加5 min 會導致GFR 下降約2.2 mL/min［9］，術后隨訪出現(xiàn)急性或慢性腎損傷的風險就會增加6%［10］，手術時長必定會受WIT 限制。說明WIT這種危險因素是臨床上可被控制的，因此，盡可能的減少WIT，將較大程度減少局限性腎腫瘤患者的腎功能影響［11］。

開展ZS-RLPN 時，盡管行“零缺血”技術，雖說完全不夾閉腎動脈，但為手術安全性考慮，需要將腎蒂血管充分游離并顯露術中備用，以避免術中出現(xiàn)大出血導致術中無法有效止血。若腎實質創(chuàng)面較深范圍較大，則使用可吸收縫線對創(chuàng)面基底部進行適當縫合，或覆蓋止血紗于手術創(chuàng)面或噴上止血凝膠予以止血，避免出現(xiàn)術中、術后發(fā)生尿漏、大出血等其他相關并發(fā)癥。本次研究中將“零缺血”技術和雙極電凝免縫合技術相結合，同時應用于局限性腎腫瘤的手術治療中，取得良好的臨床療效。B 組全部患者術中完全實現(xiàn)不阻斷腎動脈，而免縫合技術則是通過臨床中廣泛應用的雙極電凝對腎實質創(chuàng)面嚴密止血得以實現(xiàn)。參考國內外多方面相關文獻報道，以及結合并分析此研究關于ZS-RLPN 技術應用的情況，將這兩種技術同時應用腎部分切除術中，術中術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，并且可以減少正常腎單位的損傷，更有利于保護殘腎功能。除了能減少WIT，其在腎實質重建方面也具有優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的LPN 術中切除腫瘤后需要對腎實質創(chuàng)面進行縫合，目前多應用倒刺線免打結縫合。創(chuàng)面縫合的優(yōu)點是有效止血，缺點是縫合過程中病灶周圍部分正常腎組織受到損傷，腎單位的丟失將影響腎功能。因此，國內外學者在尋找一種如何減少腎實質縫合甚至“免縫合”的方法做出廣泛研究，目的就是盡可能的保護腎功能。激光具有良好的切割效果，KNEZEVIC 等［12］為17 例局限性腎腫瘤患者運用“激光切除免縫合”進行腎部分切除術，所有病例腫瘤切緣均為陰性，僅1例患者術后出現(xiàn)腎周血腫并發(fā)癥。此外，銩激光［13］、鈥激光［14］、綠激光［15］、半導體紅激光［16］等具有切割、凝固、汽化等特性，可準確切除組織的同時并不損傷正常腎單位，具有良好止血效果，被學者應用于臨床中。ZHAO 等［17］應用射頻消融輔助腫瘤剜除術對42 例腎腫瘤患者行手術治療，其結果分析顯示，在術中出血量、手術時長、手術并發(fā)癥發(fā)生率等方面，射頻消融技術優(yōu)于傳統(tǒng)手術。多方面臨床研究數(shù)據及結果表明，免縫合技術對于直徑較小、位置表淺的腎腫瘤具有確切的治療效果，同時術中輔助應用止血凝膠、止血紗等止血材料，可提高免縫合腎部分切除術的臨床療效及安全性。

然而，此項技術仍然存在缺點，也是當前國內外存在一些爭議的問題，因為在手術過程中并沒有阻斷腎動脈的主干，不可避免的導致術中出血量的增多。而此次研究中得出的結果是，將兩組進行對比，前者術中的出血量要少［（81.08±9.06）mLvs.（136.67±16.13）mL］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但是現(xiàn)在大多數(shù)學者認為減少對腎功能的損傷與術中出血量的增多比較而言，前者更為重要［18］。手術切緣的陽性率是關乎局限性腎腫瘤的患者遠期預后的重要影響因素，因此保留腎單位手術中完整的切除腫瘤尤為關鍵。LJUNGBERG 等［6］認為，腎腫瘤的安全手術切緣應包括假包膜以外大于5 mm 的腎組織。腎臟分支血管多，血供豐富，如果術中滲血不斷甚至出血增加，將不同程度上影響手術視野，可能會使腫瘤組織切除不完全而導致腫瘤殘余。

在適合相關條件下（腫瘤外生性生長、位置表淺、腫瘤直徑≤3 cm），體積相對較小的局限性腎腫瘤，可以考慮腹腔鏡零阻斷免縫合腎部分切除術作為治療的第一選擇。此術式可防止術中熱缺血、再灌注損傷腎功能，因此較大限度的保護剩余腎單位。而在手術時長、術后引流量、術后住院時長，包括短期隨訪內復發(fā)及轉移率等方面與腹腔鏡腎部分切除術相似，并可免去手術過程中的鏡下縫合及打結操作，縮短了手術學習曲線，腹腔鏡腎部分切除術新手更有信心和熱情去學習并掌握這種較為困難的手術技術。總體上講，腹腔鏡零阻斷免縫合腎部分切除術安全、可行，并具有良好的臨床療效及應用價值，值得推廣。