懸浮紅細胞與冰凍血漿等比例輸注對多發傷并發創傷性凝血病患者凝血功能的影響

張挺，董家兵，劉康

（駐馬店市中心醫院 1.輸血科；2.急診科，河南 駐馬店 463000 ）

近年來隨著交通運輸事業、建筑事業、體育事業迅速發展，多發傷發生率隨之升高，且該病具有發病急、病情進展迅速、致死致殘率高［1］。相關研究表明［2-3］，60%的嚴重多發傷患者合并創傷性凝血?。╰rauma induced coagulopathy,TIC），其能參與機體炎性反應，導致患者生理功能處于紊亂狀態，引起患者酸中毒、低溫、休克等，威脅患者生命。輸血是臨床最常用的治療手段，能有效維持機體血容量及正常血壓，懸浮紅細胞（suspended red blood cells,SRBC）與新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma,FFP）是常用的輸血方案［4］。輸注比例是目前臨床研究的焦點，有研究顯示［5］，SRBC 比例過高會加劇凝血功能異常，而FFP 比例過高會增加不良反應發生率。本研究進行分組對照研究，旨在分析等比例輸注SRBC 與FFP 的臨床優勢。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究對象78 例均為駐馬店市中心醫院2019年4 月至2022 年6 月收治的多發傷并發TIC 患者，根據SRBC 與FFP 輸注比例不同分為兩組，各39 例。觀察組男21 例，女18 例；年齡24～57歲，平均（40.93±7.48）歲；體重指數（body mass index,BMI）18.9～26.7 kg/m2，平均（22.84±1.72）kg/m2；致傷因素：交通傷19 例，墜落傷11例，刺傷9 例；損傷程度：輕度14 例，中度15例，重度10 例。對照組男19 例，女20 例；年齡24～58 歲，平均（41.55±7.65）歲；BMI 19.3～26.9 kg/m2，平均（23.05±1.82）kg/m2；致傷因素：交通傷20 例，墜落傷12 例，刺傷7 例；損傷程度：輕度13 例，中度17 例，重度9 例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院倫理委員會審核批準。

1.2 選例標準

納入標準：符合《急性創傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛生應急處理專家共識》［6］中TIC的相關診斷；明顯創傷史者；輸血前未接受其他治療；近期未接受抗血小板、抗凝血藥物治療者；患者或家屬簽署同意書。排除標準：臟器功能嚴重障礙者；凝血功能、免疫功能異常者；急性腦血管疾病史；輸血治療史；合并全身感染性疾病患者。

1.3 方法

患者入院后密切監視血壓、心電圖等生命體征，開放兩條靜脈通路，以損傷控制性復蘇原則給予乳酸鈉林格注射液（廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20055488）維持血容量，并通過輸液、吸氧改善患者機體血液濃縮情況。同時患者進行交叉配血實驗，并根據患者失血情況輸注SRBC 與FFP。觀察組為等比例輸注，即1 U PRBC 對應100 mL FFP，輸注速度：360～400 mL/h。對照組PRBC 與FFP 比例按照2∶1，即1 U PRBC 對應100 mL FFP，兩組均以血紅蛋白水平恢復為準。

1.4 觀察指標

①比較總輸血量、血容量恢復時間、ICU 停留時間、休克糾正率。②比較凝血功能指標，采用全自動凝血分析儀（廠家：Instrumentation Laboratory Company，規格：ACL TOP 750 LAS，注冊證編號：國械注進20172222347）測定輸血前后活化部分凝血酶時間（active partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、纖維蛋白原（fibrinogen,Fib），記錄輸血前后國際標準化比值（international normalized ratio,INR）。③比較血流動力學指標，采用血流動力學分析儀（廠家：立可得有限責任公司，規格：HM 81-01，注冊證編號：國械注進20162070824）監測輸血前后平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）、心排血量（cardiac output,CO）、心排血指數（cardiac index,CI）。④比較預后情況，采用歐洲重癥監護醫學協會制定的序貫器官衰竭評估量表（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）［7］評估預后，包括心血管循環、呼吸、肝臟凝血功能、腎臟、神經等6 個項目，單個項目0～4 分，共24 分，評分越低表示預后越好。⑤比較并發癥情況，包括血管內凝血、體溫升高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 版統計學軟件進行數據分析。計量資料符合K-S 正態分布且具備Bartlett 方差齊性檢驗，以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總輸血量、血容量恢復時間、ICU 停留時間、休克糾正率比較

觀察組總輸血量少于對照組，血容量恢復時間、ICU 停留時間短于對照組，休克糾正率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組總輸血量、血容量恢復時間、ICU 停留時間、休克糾正率比較（n=39）

2.2 兩組輸血前后凝血功能指標比較

輸血后兩組APTT、PT、Fib 較輸血前升高，INR 較輸血前減小，且觀察組APTT、PT、Fib 高于對照組，INR 小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組輸血前后凝血功能指標比較（n=39,）

表2 兩組輸血前后凝血功能指標比較（n=39,）

注：?與本組輸血前比較，P＜0.05。

2.3 兩組輸血前后血流動力學指標比較

輸血后兩組MAP、CVP、CO、CI 較輸血前升高，且觀察組各指標水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組輸血前后血流動力學指標比較（n=39,）

表3 兩組輸血前后血流動力學指標比較（n=39,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與本組輸血前比較，P＜0.05。

2.4 兩組輸血前后SOFA 評分比較

輸血后兩組SOFA 評分較輸血前降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組輸血前后SOFA 評分比較（n=39,,分）

表4 兩組輸血前后SOFA 評分比較（n=39,,分）

2.5 兩組并發癥比較

觀察組血管內凝血2 例，對照組血管內凝血1 例，體溫升高3 例。兩組并發癥均經對癥干預后恢復正常。觀察組并發癥發生率（5.13%）與對照組（10.26%）比較差異無統計學意義（χ2=0.181,P=0.671）。

3 討論

TIC 是因多發傷引起的失血過多所致，會激活凝血系統，增加體內出血風險。抑制原發性創傷、改善內環境是臨床治療的關鍵。輸血是治療多發傷合并TIC 最有效的方案之一，能迅速補充流失血量，維持器官正常功能［8］。但有研究表明［9］，大量輸血會破壞機體滲透壓，加劇凝血功能障礙程度，其發生機制可能與以下情況有關：創傷患者血液流失過多導致凝血因子大幅度減少，為達到止血會大幅度消耗凝血因子，引起凝血功能障礙；大量輸血會誘發低灌注，加劇凝血因子消耗，增加凝血功能障礙風險；此外，新鮮血液多為低溫儲藏，大量輸入新鮮血液會降低凝血因子活性，也是引起機體凝血障礙的重要因素。隨著研究進展，在患者大量輸血同時，及時補充凝血因子已經成為臨床研究的重點。

徐倩等［10］研究表明，等比例SRBC 與FFP 輸注能穩定失血性休克患者凝血功能，可改善預后。陳淑芬［11］研究顯示，SRBC 與FFP 等比例輸注能縮短創傷后失血性休克患者ICU 停留時間，加快患者恢復，縮短住院時間。本研究顯示，觀察組總輸血量少于對照組，血容量恢復時間、ICU 停留時間短于對照組，休克糾正率高于對照組，與蔡俊林等［12］研究基本一致，提示SRBC 與FFP 等比例輸注在減少多發傷合并TIC 患者總輸血量、促進血容量恢復及提高休克糾正率方面具有顯著優勢。輸血后觀察組APTT、PT、Fib 高于對照組，INR、SOFA 評分小于對照組，提示SRBC 與FFP等比例輸注能促進患者凝血功能恢復，改善患者預后，分析認為：多發傷合并TIC 患者流失的為全血，在輸血治療時輸注SRBC 能維持血漿滲透壓，適當輸注FFP 則能補充流失的凝血因子，可加快內源和外源凝血，有助于血小板聚集，而FFP 中凝血因子Ⅷ能激活內源凝血系統。

多發傷合并TIC 患者血液大量流失，可引起血供不足，導致血流動力學指標發生變化。MAP在60～75 mmHg 時即可改善患者血流動力學，過高或過低均不利于血流穩定。有報道顯示［13］，MAP 過高時，會加重出血，導致血液稀釋，加劇凝血功能障礙；過低時則不利于維持機體內循環。CVP 是評估患者休克程度的敏感性指標，但有研究表明［14］，受機械通氣、咳嗽等因素的影響，CVP 極易發生變化，因此本研究在采用CVP 評估休克的同時還結合CO、CI 進行評估。本研究顯示，輸血后兩組MAP、CVP、CO、CI 均較數學前升高，提示大量輸血能有效改善患者血流動力學，而觀察組各指標水平高于對照組，提示SRBC 與FFP 等比例輸注在改善患者血流動力學方面更具優勢，分析認為：等比例輸注不僅能補充機體丟失血液，且能通過補充凝血因子維持機體正常代謝，從而改善血流動力學。本研究還發現，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示SRBC 與FFP 等比例輸注治療多發傷合并TIC具有較高安全性。

綜上所述，SRBC 與FFP 等比例輸注治療多發傷合并TIC 具有較高安全性，能改善患者凝血功能及血流動力學，減少總輸血量，縮短ICU 停留時間，有助于改善預后。