多學科協(xié)作分層協(xié)作聯(lián)合目標溫度干預在心臟停搏患者中的應用效果

葉亞男 劉星星 朱婷婷 張龔平

1.浙江省麗水市中心醫(yī)院急診監(jiān)護室，浙江麗水 321000；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院急診醫(yī)學科，浙江麗水 321000

心臟停搏主要表現(xiàn)為意識喪失、動脈搏動消失、呼吸暫停等一系列生命終止現(xiàn)象[1-2]。引起心臟停搏的原因主要有嚴重電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死、遺傳性心臟疾病[3]。常采用亞低溫治療，以物理方式降低患者全身溫度或局部溫度[4-5]。配合目標體溫管理，并避免體溫反彈，可以減少心搏驟停后的缺血性損傷，改善神經(jīng)功能[6]。但目前目標體溫管理仍存在流程不完善、執(zhí)行不規(guī)范、各治療中心治療差異較大等問題[7]。而多學科協(xié)作分層急救護理是通過多個科室之間相互配合互相提供幫助，在環(huán)環(huán)相扣之中各自發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，從而在有限時間內(nèi)提供高效優(yōu)質(zhì)急救護理，進而提高急救成功率的護理措施[8]?；诖?，本研究旨在通過多學科協(xié)作分層協(xié)作聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標溫度管理干預在心臟停搏患者中的應用價值，研究其對心臟停搏患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至2022 年1 月浙江省麗水市中心醫(yī)院收治的80 例心臟停搏患者，根據(jù)不同護理措施將其分為觀察組和對照組，各40 例。納入標準：①確診為心臟停搏；②年齡＞18 歲。排除標準：①患有嚴重精神障礙，難以配合評估工作順利完成；②肝腎功能存在疾?。虎塾兄卮髠魅拘约膊?。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

觀察組給予運用多學科協(xié)作分層協(xié)作護理聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標溫度管理干預。（1）組建多學科急救護理小組。小組成員有5 名，其中護士長1 名，負責制訂護理措施及緊急情況的處理；護理人員5 名，負責配合組長完成急救工作及后續(xù)患者的日常護理。（2）組織護理人員進行多學科協(xié)作分層協(xié)作相關理論知識的培訓及操作實踐的反復練習，邀請各個科室負責人就急救操作中的注意事項、操作要點進行全面分析講解，并鼓勵護理人員結(jié)合日常急救工作中所遇到的困難和問題進行提問，科室負責人進行耐心解答，最后由科室負責人與護理人員共同商榷優(yōu)化急救護理的改進措施。（3）在進行自主循環(huán)恢復生命體征評估后，實施基于最佳證據(jù)的目標溫度管理干預。①顱內(nèi)壓＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且格拉斯哥昏迷評分為3～8 分的重型顱腦創(chuàng)傷成人患者，采用甘露醇（100 g，S11072，上海原葉生物科技有限公司）脫水干預，減輕顱內(nèi)水腫、積水，降低顱內(nèi)壓；設定35.0～37.0℃為目標溫度。②顱內(nèi)壓＞20 mmHg 的患者，采用外科治療的方式，常用的方法為腦室引流，通過手術方式引流腦室內(nèi)的腦脊液可以降低顱內(nèi)壓，考慮維持34.0～35.0℃的目標體溫。③通過常規(guī)治療（常規(guī)降溫治療方法為口服布洛芬退熱藥、采用冰袋冰敷等）未能有效降溫的發(fā)熱患者考慮設定36.0～36.5℃的目標溫度。干預時間為1 個月。

對照組：運用多學科協(xié)作分層協(xié)作護理干預，急救護理措施同觀察組。在患者進行自主循環(huán)恢復生命體征評估后，采用傳統(tǒng)的頭部冰帽降溫。將患者頭部置于冰帽或冰槽內(nèi)，后頸部和兩耳處墊海綿墊，兩耳塞不脫脂棉，防止水流入耳內(nèi)，用凡士林紗布覆蓋兩眼，將排水管置于水桶中，觀察患者體溫、局部皮膚情況，以及全身反應和病情變化。干預時間為1 個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組急救情況及達到目標溫度時間、初步救治時間、檢查總時間、急診開展時間、住院時間[9]，急救情況包括疼痛緩解時間、心臟復跳率、生存率[10]。

觀察兩組持續(xù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）[11]。BIS 是目前臨床上用于評估意識狀態(tài)的指標。使用BIS 監(jiān)護儀（品牌：飛利浦，廠家：上海涵飛醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）監(jiān)測患者BIS 情況，分別記錄入院24 h、72 h、1 周、2 周患者的BIS 值。

觀察兩組神經(jīng)功能狀態(tài)，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）進行評估[12]。該量表包括15 個條目，各個條目評分0～3 分，總評分越低，則神經(jīng)功能越好。

觀察兩組不良反應發(fā)生情況[13]，主要包含中樞性高熱、消化道出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；多個時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救情況比較

觀察組疼痛緩解時間短于對照組，心臟復跳率、生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急救情況比較

2.2 兩組急救過程相關指標及住院時間比較

排除死亡患者后，觀察組最終入組36 例，對照組最終入組29 例。觀察組達到目標溫度時間、初步救治時間、檢查總時間、急診開展時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組急救過程相關指標及住院時間比較（±s）

表3 兩組急救過程相關指標及住院時間比較（±s）

2.3 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周BIS 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組入院72 h、1 周、2 周的BIS 均高于入院24 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：觀察組入院72 h、1 周、2 周的BIS 均高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周BIS 比較（±s）

表4 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周BIS 比較（±s）

注 與本組入院24 h 比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。BIS：持續(xù)腦電雙頻指數(shù)。

2.4 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周NIHSS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組入院72 h、1 周、2 周的NIHSS 均低于入院24 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：觀察組入院72 h、1 周、2 周的NIHSS 均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周NIHSS 評分比較（分，±s）

表5 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周NIHSS 評分比較（分，±s）

注 與本組入院24 h 比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。NHISS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

觀察組不良反應總發(fā)生率為2.78%（1/36），對照組不良反應總發(fā)生率為20.69%（6/29）。觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.363，P=0.021）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組各項急救情況指標優(yōu)于對照組，提示多學科協(xié)作分層急救護理聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標溫度管理干預能夠縮短急救流程，促進恢復。考慮其原因為傳統(tǒng)降溫法如外敷冰袋、輸入冰鹽水簡單易行[14]，但誘導時間長，很難快速將體溫降到目標溫度，且不能有效維持目標溫度[15]。而目標溫度管理的本質(zhì)是溫度控制，應快速達到和維持恒定的目標溫度及緩慢復溫[16]。通過建立多學科協(xié)作分層急救護理小組，有利于加強各學科合作，縮短了急救時間，提高整體救治效率[17]。

本研究結(jié)果顯示，入院72 h、1 周、2 周時兩組BIS值高于入院24 h，且觀察組高于同期對照組，提示多學科協(xié)作分層急救護理聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標溫度管理干預能夠提高患者的意識狀態(tài)?？紤]其原因為增強多學科協(xié)作后，可以讓會診、檢查、住院等更具協(xié)助性，縮短檢查時間及急診室停留時間，讓患者盡早得到更專業(yè)、更充分的診斷及治療[18]。該模式與基于最佳證據(jù)的目標溫度管理治療結(jié)合可降低腦代謝和腦細胞耗氧量，促進患者意識狀態(tài)的恢復[19]。

本研究結(jié)果顯示，入院72h、1 周、2 周時兩組NIHSS低于入院24 h，且觀察組低于同期對照組，提示多學科協(xié)作分層急救護理聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標溫度管理干預能夠提高患者的神經(jīng)功能狀態(tài)?？紤]其原因為目標溫度管理主要通過降低患者顱內(nèi)溫度，進一步減少顱內(nèi)細胞活躍性，從而減少自由基的生成、抑制Ca2+內(nèi)流、減輕線粒體損傷、抑制內(nèi)源性及外源性細胞凋亡，進而減輕神經(jīng)損傷[20]?；谧罴炎C據(jù)的溫度管理在各個方面能夠有效結(jié)合患者的實際情況，對患者的溫度管理做出最有效的推斷，能夠在最大程度上保障患者的神經(jīng)功能[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組，提示其能夠降低患者的不良反應的發(fā)生風險。考慮其原因為多學科協(xié)作分層急救護理通過提前聯(lián)系，讓各科室接收患者時準備更充分，盡量減少患者不良反應發(fā)生風險[22-23]?；谧罴炎C據(jù)的溫度管理通過證據(jù)總結(jié)了應用機構(gòu)的環(huán)境﹑現(xiàn)有條件﹑決策者意愿﹑患者意愿及證據(jù)應用的促進或阻礙因素等[24]，充分考慮其是否具有可行性、適宜性，以及基于最佳證據(jù)的目標溫度管理干預總結(jié)了目標溫度干預在以前實施過程中所出現(xiàn)的不良反應，以便于后期醫(yī)護人員針對此類不良反應做出應對，可降低不良反應的發(fā)生率[25]。

綜上所述，多學科協(xié)作分層協(xié)作聯(lián)合目標溫度干預能夠縮短患者達到目標溫度的時間，提高急救成功率，促使神經(jīng)功能恢復，降低不良反應發(fā)生率。