經鼻持續氣道正壓通氣與經鼻無創高頻振蕩通氣在新生兒胎糞吸入綜合征機械通氣撤機中的應用

劉 洪 王欣睿 李 帥

安徽省阜陽市婦女兒童醫院，安徽阜陽 236322

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）主要是由于胎兒在宮內或分娩過程中有胎糞混入羊水中，誘發肺組織炎癥，導致患兒出生后出現呼吸窘迫，嚴重時可引發呼吸衰竭甚至死亡[1-2]。機械通氣是改善MAS 早期患兒通氣障礙的有效方式，能明顯降低患兒的病死率[3]。對于新生兒MAS 患兒機械通氣撤機后的序貫治療以無創呼吸支持為主[4-5]，經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）能提高撤機成功率，但該方式易導致鼻損傷、肺出血等并發癥的發生，不利于患兒預后恢復[6]。經鼻無創高頻振蕩通氣（nasal non-invasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV）是近年來興起的一種新型無創通氣模式，其結合了高頻通氣和NCPAP 的優勢，能迅速清除肺部CO2，但其在MAS 患兒中的治療效果是否優于NCPAP 尚不明確[7]。目前，臨床上關于NHFOV 和NCPAP 對新生兒MAS 患兒機械通氣撤機中的應用效果及對血氣指標的差異研究較少，故本研究對此展開研究，為新生兒MAS 患兒機械通氣撤機后的序貫治療方案制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2022 年5 月安徽省阜陽市婦女兒童醫院（以下簡稱“我院”）新生兒科收治的80例新生兒MAS 患兒為研究對象。納入標準：①符合新生兒MAS 的診斷標準[8]；②符合《新生兒機械通氣常規》[9]中的機械通氣指征；③孕齡≥37 周；④患兒家屬知情同意。排除標準：①伴有先天性膈疝、先天性心臟病或肺發育不良；②伴有先天性大腦發育畸形；③伴有重度窒息并缺氧缺血性腦病。所有患兒按照抽簽法分為NCPAP 組和NHFOV 組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準同意（AHFY129-13）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

所有患兒均給予抗感染、維持肺功能、吸痰、改善循環、心電監護、機械通氣等治療。機械通氣撤機標準[9]：吸入氧濃度（inspired oxygen concentration，FiO2）＜0.40，經皮血氧飽和度＞90%，平均氣道壓＜8 cmH2O，停止吸入NO 后＞6 h 呼吸平穩，血氣無異常。

所有患兒在符合機械撤機指征后采用無創呼吸模式進行治療：NHFOV 組實施NHFOV 呼吸模式，通氣設備選用深圳市科曼醫療設備有限公司的VS-20型呼吸機，參數設置：吸入FiO2濃度在原有基礎上增加5%～10%，平均氣道壓在原有基礎上增加2 cmH2O，頻率為6～12 Hz，振幅為平均氣道壓的2～3 倍，具體以看見胸廓震蕩為基礎。NCPAP 組實施NCPAP 呼吸模式治療，通氣設備選用深圳市科曼醫療設備有限公司的NV8 型呼吸機，儀器初始參數設置：FiO2為0.30～0.40，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為4～6 cmH2O，流量為8～10 L/min。參數調節：PEEP 為1～2cmH2O，FiO2為0.05。當PEEP 為2cmH2O，FiO2＜0.30，無呼吸困難表現，血氧飽和度＞90%可考慮無創呼吸機撤機。

1.3 觀察指標

①在撤機前和撤機后1、12、24 h 記錄兩組患兒血氣指標，包括動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、PaO2/FiO2。

②統計兩組患兒72 h 內撤機失敗情況。撤機失敗標準[10]：撤機72 h 內，患兒反復呼吸暫停（24 h 內＞4 次），或無創呼吸支持仍呼吸困難，且血氧飽合度不能維持在90%～95%，動脈血氣提示PaO2＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴PaCO2＞60 mmHg。計算撤機失敗率，統計兩組患兒無創呼吸時間、達到全胃腸營養時間。

③統計兩組患兒無創呼吸支持期間鼻損傷、腹脹、新生兒持續性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension in newborns，PPHN）、肺出血、顱內出血、氣胸等并發癥發生情況，根據超聲結果，肺動脈血壓＞35 mmHg 即判定為PPHN。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差分析。計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血氣指標比較

整體比較：兩組PaO2、PaO2/FiO2時間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。進一步分析，組內比較：撤機后1、24 h，兩組PaO2高于撤機前；撤機后24 h，兩組PaO2/FiO2高于撤機前，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：撤機后1、12、24 h，兩組PaO2、PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點血氣指標比較（±s）

表2 兩組不同時間點血氣指標比較（±s）

注 與本組撤機前比較，aP＜0.05；與NCPAP 組同期比較，bP＜0.05。NCPAP：經鼻持續氣道正壓通氣；NHFOV：經鼻無創高頻振蕩通氣；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；FiO2：吸入氧濃度。1 mmHg=0.133 kPa。

整體比較：兩組PaCO2時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。進一步分析，組內比較：撤機后12、24 h，NCPAP 組PaCO2低于撤機前；撤機后1、12、24 h，NHFOV 組PaCO2高于撤機前，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：撤機后1、12、24 h，NHFOV 組PaCO2低于NCPAP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組撤機失敗率、無創呼吸時間、全胃腸營養時間比較

NHFOV 組撤機失敗率低于NCPAP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組無創呼吸時間和全胃腸營養時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組撤機失敗率、無創呼吸時間、全胃腸營養時間比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

NHFOV 組并發癥總發生率低于NCPAP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，氣管插管呼吸機機械通氣是改善MAS 患兒通氣，促進氧合的有效方式，能明顯降低MAS 患兒的病死率[11-13]。但因機械通氣需行氣管插管，實際應用中易造成呼吸機相關肺損傷，嚴重者可出現呼吸機相關肺炎等并發癥[14-16]。選擇合適的無創呼吸支持模式，適當減少機械通氣時間和避免撤機失敗在新生兒MAS 的治療中顯得尤為重要。

NCPAP 能有效避免氣管插管的侵入性操作及人機對抗，提高撤機成功率，降低并發癥的發生率[17-18]。高亞等[19]研究顯示，NCPAP 呼吸支持可有效避免呼吸窘迫綜合征患兒再次插管上機。NHFOV 呼吸模式主要是通過鼻咽管或經鼻氣管、面罩將震蕩壓力波作用于肺部以改善患兒通氣狀態[20-22]。劉穎等[23]將NCPAP與NHFOV 用于早產兒呼吸窘迫綜合征的初始治療，結果顯示NHFOV 對PaCO2的改善效果優于NCPAP。本研究結果顯示，撤機后1、12、24 h，兩組PaO2、PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但NHFOV組PaCO2低于NCPAP 組（P＜0.05）。NCPAP 與NHFOV兩種呼吸模式在改善氧合及氧合指數方面的效果相當，但NHFOV 呼吸模式更有利于降低新生兒MAS患兒的PaCO2?？赡苁怯捎贜HFOV 呼吸模式存在的氣道壓對支氣管能起到機械性擴張作用，防止細支氣管的氣道陷閉，增大功能殘氣量，改善通氣/血流比值，提高氧分壓，更好地促進CO2的排出。

機械通氣撤機失敗可延長新生兒MAS 的治療時間，加重患兒身體的生理負擔，因此，提高新生兒MAS撤機成功率對改善患兒預后具有重要意義。李歡歡等[24]研究顯示，NHFOV 呼吸模式可降低早產兒機械通氣撤機失敗率。本研究結果顯示，NHFOV 組撤機失敗率低于NCPAP 組。提示NHFOV 呼吸模式應用于新生兒MAS 能提高撤機成功率。分析原因：NHFOV 呼吸模式在氣管分叉處的壓力較高，但對肺泡的壓力較小，且能夠抑制肺內炎癥細胞因子的表達[25-26]。另外，兩組無創呼吸時間和全胃腸營養時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示兩種呼吸方式的臨床療效相當。NHFOV組鼻損傷發生率低于NCPAP 組，提示NHFOV 能減少患兒鼻損傷的發生，且不增加其他副作用。

綜上所述，與NCPAP 比較，NHFOV 應用于新生兒MAS 患兒機械通氣撤機中更有利于降低患兒PaCO2，減少撤機失敗率。本研究亦存在一定的局限性：①本研究納入樣本量較小，后續尚需擴大樣本量進行多中心研究，進一步驗證上述兩種無創呼吸機對新生兒MAS 治療的影響。②本研究缺乏長期安全性的論證，后續可通過增加隨訪，探究無創呼吸機對新生兒MAS 的影響。