自制新型氣切套管用霧化組件在氣管切開患者中的應用效果

呂 欽 孫 峰 賈 龍 井 曉

河北醫科大學第三醫院急診科，河北石家莊 050050

在外科手術領域，氣管切開術的應用與普及大致可分為兩個階段：一是1957年理念的提出；二是1985 年經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilatational tracheostomies，PDT）的誕生，標志著氣管切開術得以普及，此與經皮擴張方法的引入相關。研究證實[1-2]，作為當前全球范圍內在特定疾病治療中安全且成本效益雙優的一種外科手術，PDT 對提高手術患者的舒適度[3]、降低鎮靜需求[4]、縮短重癥監護室住院時間[5]、增強氣道清除[6]，減少呼吸做功[7]等均有益處，并在此基礎上衍生出一系列新型外科手術方法，其以經皮旋轉擴張氣管切開術（percutaneous spin dilatation of the tracheotomy，PSDT）最具典型性。林俊雄等[8]發現，PSDT能顯著提升院前急救困難氣道患者的臨床效果。賀喜強等[9]表明，改良PSDT 組置管成功率較對照組更高，并發癥較對照組更低。需引起重視的是，盡管PSDT能顯著提升患者的臨床效果，但必要的輔助設施仍不可或缺。自制新型氣切套管用霧化組件作為PSDT 治療的一種新型輔助方法，在我國尚處探索階段，不成規模。研究顯示，它對提升患者心率（吐痰前、吐痰時），收縮壓、舒張壓等[10]均有益處，但是否能提升PSDT 患者的臨床效果，降低術后肺部感染，仍有待更多的研究數據佐證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2022 年1 月河北醫科大學第三醫院（以下簡稱“我院”）急診重癥監護病房（emergency intensive care unit，EICU）的60 例PSDT 患者為研究對象。納入標準：①18～80 歲，男女不限；②首次行PSDT 治療；③來自EICU；④簽署《知情同意書》[11]且各項臨床資料完整、有效。排除標準：①妊娠期、哺乳期女性；②合并器質性疾病（心、肝、脾、肺、腎、腦等）或功能不全；③行PSDT 前合并肺部感染，有手術禁忌證。按照隨機數字表法將其分為對照組和試驗組。對照組29 例，其中男18 例，女11 例；年齡18～80 歲，平均（67.51±5.68）歲；受傷到入院時間：0～3 h，平均（1.45±0.24）h；格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）評分[12]：輕度（13～15 分）16例、中度（8～12分）8 例、重度（≤7 分）5 例。觀察組31 例，其中男29 例，女12 例；年齡18～80 歲，平均（67.57±5.54）歲；受傷到入院時間：0～3 h，平均（1.48±0.20）h；GCS 評分：輕度16 例、中度9 例、重度6 例。兩組年齡、性別、GCS 評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準（科2022-005-1）。

1.2 操作方法

1.2.1 術前準備

①術前評估。一般情況、基礎疾病。②術后評估?；颊呋顒幽芰?、皮膚情況、心理情況等，保護易受壓部位：貼保護貼。完善術前各項檢查、積極治療原發病和合并癥、健康知識宣教（宣傳手冊和視頻教材）、心理護理、呼吸道的管理、適應性訓練。③實驗室檢測。檢測血小板計數、血凝指標等。根據患者情況制訂不同的護理計劃。改良PSDT 治療均嚴格無菌操作，圍手術期積極配合。

1.2.2 霧化配合

1.2.2.1 對照組 采用常規護理，將普通醫用霧化器蓋在患者的氣管切口處（生理鹽水、紗布、利用氣切套管輔助患者進行氧氣吸入、氣道濕化）。

1.2.2.2 試驗組 自制新型氣切套管用霧化組件干預，組件包括可調節支架（由支撐軟管、固定夾和夾持件3 個部分組成，支撐軟管可自由彎曲和自由調節方向，固定夾用于固定霧化組件，夾持夾用于夾持霧化杯）、一次性面罩霧化器（包含霧化杯及直角接管兩個部分）、一次性呼吸回路延長管（包含螺紋軟管及三通接頭兩個部分），醫護人員按醫囑抽取生理鹽水（0.9%，2 ml）+特布他林+布地奈德注入霧化藥杯中，待用（總劑量≤5 ml），連接一次性呼吸回路延長管，將延長管連接在霧化杯出口處（利用直角接頭），在外露延長管內置入氣管套管，并將之固定以防止滑脫。固定霧化杯（夾持夾），通過轉動裝置與支撐軟管將另一端鏈接起來。根據手術需求與患者的術后機體狀況調節氧流量（6～8 L/min）和控制霧化時間（15～20 min，3 次/d）。

1.3 觀察指標

①吸痰時間生命體征：氣道阻力，血氧、血壓、心率。②氣道濕化效果：分濕化適度、濕化過度和濕化不足等3 個維度評估，各個維度的描述情況參照文獻[13]執行。③術后肺部感染率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料用Kruskal-Wallis 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吸痰時的生命體征比較

試驗組吸痰時的生命體征中氣道阻力、血壓和心率低于對照組，血氧高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吸痰時的生命體征比較（±s）

注1 cmH2O=0.098 kPa；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組氣道濕化效果比較

試驗組氣道濕化效果優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組氣道濕化效果比較[例（%）]

2.3 兩組術后肺部感染率比較

試驗組術后未發生肺部感染，對照組肺部感染6例，占比20.69%，試驗組術后肺部感染率低于對照組（χ2=5.013，P=0.025）。

3 討論

PSDT 是目前EICU 患者救治的重要手段之一，新型霧化組件的彈性膠蓋以膠蓋本體（包括彈性帶、膠塞），彈性帶的設置可有效預防彈性膠蓋脫落，膠塞設置可防止各種潛在因素對肺的損傷。

本研究顯示，試驗組各項指標較對照組優勢更明顯（P＜0.05），提示新型氣切套管用霧化組件在EICU患者PSDT 中的臨床效果有促進作用。其次，試驗組吸痰時的生命體征中氣道阻力、血壓和心率低于對照組（P＜0.05），與李海鷗等[14]研究結果相近，提示新型氣切套管用霧化組件對EICU 患者PSDT 后的心率、血壓的波動幅度影響小，對EICU 患者器官組織損傷小，可促進EICU 患者PSDT 術后的切口愈合，降低并發癥發生風險。研究發現，旋轉擴張組織后及時進行霧化處理，可在一定程度上起到擠壓止血的作用，避免機體切口異常出血，加之對組織有彈性回收作用，利于止血。氣道濕化是EICU 患者PSDT 的主要環節之一，氣管切開建立人工氣道后，其濕化效果的好壞直接影響臨床效果及愈后，與傳統氣道濕化設備比較，新型氣切套管用霧化組件的效果更好。研究發現[15]，PSDT 后氣道正常組織結構被破壞，易致呼吸道干燥，痰液脫水黏稠，感染風險增加，而自制新型氣切套管用霧化組件可為EICU 患者氣管切開后的氣道提供充分濕化，降低氣道阻塞，減輕肺功能損傷，對防止呼吸道感染有益。

通常而言，由于EICU 患者PSDT 過程中氣道處于開放狀態，故痰液容易因咳嗽、翻身等因素的影響，而噴濺到周圍環境（如醫務人員身上、傳單、病房等）中，造成環境污染。因此，有學者認為，合理的防護，對降低術后肺部感染發生率有益[16]。本研究顯示，試驗組術后肺部感染率低于對照組（P＜0.05），提示新型氣切套管用霧化組件的應用對降低EICU 患者PSDT后肺部感染有益。作為一種術后并發癥，術后肺部感染相對常見、多發，與院內感染存在相關性，臨床治療方式有兩種，一是經驗性抗感染治療，二是加強臨床護理，如霧化化痰、翻身、拍背、功能鍛煉等[17]方式以促進體內痰液排出，同時做好痰液培養、血常規檢查，確定感染及感染的病原體，調整抗生素等均對肺部感染的控制有益。

而結合既往文獻與本研究數據，新型氣切套管用霧化組件在術后肺部感染防治功能中體現在以下幾方面：首先，新型氣切套管用霧化組件對手術環境要求簡單，床旁、病房均可操作，可降低EICU 患者因搬運或PSDT 風險。其次，PSDT 的手術切口小，可促進新型氣切套管用霧化組件與切口周圍組織密切接觸，降低各種潛在因素對肺的損傷。第三，新型氣切套管用霧化組件在進行霧化干預時，膠塞處于開放狀態，便于EICU 患者PSDT 時的呼吸與排氣，保證呼出的氣體可有效排出，避免二氧化碳在機體內蓄積促進患者呼吸功能改善，提高血氧。研究發現，EICU 患者由于顱內壓可在短時間內急劇升高，迷走神經反射亢進，極易引起各種病癥，如反射性嘔吐[18]、分泌物反流、誤吸等因素的影響，EICU 患者多表現出發病急、病情重、致死率高等臨床特征。新型氣切套管用霧化組件可促進氣管內分泌物和反流物排出，降低通氣不暢所致死亡[19-23]。新型氣切套管用霧化組件的合理應用不僅有助于EICU 患者氣道建立，更有利于肺部管理。原因在于新型氣切套管用霧化組件可有效避開機體口咽部的自然彎曲[24]，降低無效解剖腔數量，縮短機械通氣時間[25]，促進吸痰、分泌物排出。

綜上所述，相較于傳統的霧化方法，新型氣切套管用霧化組件的霧化效果更顯著。首先，新型氣切套管用霧化組件采用可調節支架固定霧化杯，可自由調節支撐軟管方向和彎曲度，由于夾持件和霧化組間可360°旋轉，故EICU 患者可根據自身姿勢實時調整，解決了傳統護理中護理人員手持霧化器治療的缺陷，改善患者的臨床療效，促進身體機能恢復。