水中主動運動結合目標導向式重復性運動對手外傷功能障礙患者的效果觀察

張宇飛 盧 靜 魏 翔

河南省鶴壁市人民醫院 1 康復醫學科 2 兒童康復科 458030;3 河南省人民醫院康復科

近年來,隨著我國建筑業、交通業、工業等領域的快速發展,手外傷發生率不斷上升,給患者日常生活和身心健康均帶來一定程度的不良影響。手是人類生存的必需器官之一,其功能復雜多樣、結構精細,手外傷是軀體最為常見的損傷類型,占全部損傷的6.0%～29%[1]。我國手外傷患者病例日益增多,其逐步演變成臨床上常見疾病之一,如不及時加以干預手外傷會造成手功能障礙,致殘率高,嚴重影響患者正常生活。當前臨床上公認的治療方案為立即重建,但手外傷后常見的康復問題為疼痛、腫脹、運動功能障礙、日常生活能力下降、感覺障礙等,故最大限度恢復手實用功能是康復的重點[2]。目標導向式重復性運動訓練是將功能恢復性任務作為康復的目標,經運動訓練重新建立中樞神經系統和功能代償,促進其手功能恢復正常,但其主要是以被動運動為主缺乏有效的主動運動,對腫脹、感覺障礙治療效果欠佳;水中主動運動是利用水的浮力降低手關節承擔的壓力,水的阻力跟隨手移動速度而發生變化,促進手功能恢復。鑒于此,本文旨在觀察手外傷功能障礙患者應用水中主動運動結合目標導向式重復性運動訓練的效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2020年6月—2022年5月收治的手外傷功能障礙患者109例為觀察對象,以隨機數字表法分為兩組:對照組54例,男36例,女18例;年齡21～56歲,平均年齡(38.59±5.62)歲;損傷類型:骨折22例,肌腱損傷20例,皮膚撕脫12例。觀察組55例,男38例,女17例;年齡23～56歲,平均年齡(39.67±5.81)歲,損傷類型:骨折24例,肌腱損傷21例,皮膚撕脫10例。兩組患者基線資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:所有患者經CT和臨床檢查均診斷為手外傷,處于康復期狀態,患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準:患有嚴重心腦血管疾病,合并上肢嚴重疼痛、關節痙攣、活動性肌肉骨骼性疾病,中途退出者。

1.2 方法 對照組給予目標導向式重復性運動訓練。(1)近期目標:待患者生命體征平穩后每天被動按摩損傷部位相鄰肌肉組織3～4次,10min/次;在術后5～7d對修復部位進行輕輕按摩,以不引起手指疼痛為適宜,3min/次,4次/d;手術后7d對患處進行按壓,不影響患處血運流通為宜,4～5min/次,3次/d。(2)中期目標:術后10d積極鼓勵患者對患指進行等長收縮練習,3～4周進行指關節活動。屈伸訓練:指導患者實施屈肌腱滑動訓練,首先將患者近側指間關節、掌指關節加以固定,遠處指間關節進行屈曲活動,滑動伸肌腱,掌指關節固定為伸直位狀態,隨后屈曲近側端指間關節,并進行滑動屈指淺肌腱練習,將單一手指近側指間關節進行屈曲活動,其他手指均處于伸直位;訓練40min/次,2次/d,中間每隔15d為1個療程。(3)遠期目標:術后1～3個月內指導患者進行抗阻訓練,手指進行負重訓練,維持腕關節和指關節穩定性,訓練30min/組,1次/d。(4)重復性運動訓練:采用手部康復訓練系統指導患者進行手指關節、腕關節的目標導向性重復運動,告知患者坐在治療椅子上,將患肢與三維運動伸縮臂保持同一位置,隨即調整座椅高度,評估首次指關節的鍛煉情況,依據評估標準進行一維、二維、三維訓練,隨著患者耐受程度的增加適量提升訓練難度,30min/次,1次/d。觀察組在此基礎上聯合水中主動運動,采用上肢氣泡渦流浴槽(英國BEKA Hospitec公司),使用溫度調節裝置對浴槽內的注水溫度加以調節,水溫控制在38℃隨后開啟渦流氣泡裝置;囑咐患者將患手浸泡在浴槽內且沒過手掌上方5cm處,在水中進行手指主動運動和手內在肌訓練。手內在肌鍛煉:手指做外展、內收以及拇指對掌練習,訓練拇指對掌肌、掌側骨間肌以及背側骨間肌;同時告知患者在屈曲腕關節30°時主動伸展、屈曲掌指關節,蚓狀肌加以訓練。手指主動運動訓練:在手術關節耐受的范圍內進行主動屈伸指間關節,每個動作鍛煉10次為1組,一共做5組,每組中間間隔3min,30min/次,1次/d。兩組患者均持續訓練3個月。

1.3 觀察指標 (1)腫脹疼痛程度:將950ml的量杯裝滿水,將所測量的手先沾濕,隨后手緩慢伸入至量杯內,直到水面沒過最遠端腕關節橫紋部位,手取出,使用100ml的量筒測量所溢出水的體積即為手的體積,計算患手和健手的體積差;采用視覺模擬評分(VAS)評估手部疼痛程度,評分范圍為0～10分,分數越高表示疼痛程度越嚴重。(2)手部精細動作功能:采用運動功能評估量表(MAS)評估手精細動作,總分為6分,分數越高表示手部精細動作越好;手指總主動活動范圍(TAM)=[掌指關節(MCP)屈曲度數+近側指間關節(PIP)屈曲度數+遠測指間關節(DIP)屈曲度數]-(MCP關節伸直受限度數+PIP關節伸直受限度數+DIP關節伸直受限度數)。(3)上肢功能:采用上肢功能障礙量表(DASH),總分為100分,分數越高表示上肢功能障礙程度越嚴重;Carroll手功能評定又稱為上肢功能測試(UEFT),分為6大類,其中包含33個項目,評分范圍為1～4分,分數越高表示上肢功能越好。

2 結果

2.1 兩組腫脹疼痛程度對比 干預后觀察組VAS評分、患手和健手的體積差低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腫脹疼痛程度對比

2.2 兩組手部精細動作功能對比 干預后觀察組TAM、MAS評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手部精細動作功能對比

2.3 兩組上肢功能對比 干預后觀察組UEFT評分高于對照組,DASH評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組上肢功能對比分)

3 討論

手是人體重要的精細運動部位,是日常生活勞動中使用頻率最高的器官之一,其功能較為復雜、結構極為精細,如因手術創傷、外傷、制動、疤痕組織增生等因素造成手局部組織水腫、出血、結締組織硬化以及手不同部位韌帶、肌腱攣縮,極易誘發不同程度的手功能障礙,對日后工作和生活產生較大程度的影響[3]。因此,手外傷后實施功能恢復尤為重要,臨床上應對手外傷功能障礙患者積極尋求有效的康復方案改善手精細功能、上肢功能恢復。

針對手外傷功能障礙患者實施目標導向式重復性運動訓練,其是指醫護人員和患者共同參與至所設定的目標和管理中,在目標運動實施的過程中達到自我控制,并將功能性任務當作訓練目標,而康復目的是醫護人員經正確方式引導患者來實現,以Carr運動再學習的理論作為訓練基礎,在運動學習和運動控制理論的整體模型上重新建立神經系統對患者運動技巧的控制[4]。目標導向式重復性運動訓練通過給予患者特定的訓練內容和重復性強化訓練,可使患者大腦對各方面信息的整合、判斷來支配運動能力,使大腦神經組織和運動控制能力得以優化,更好地重組患者大腦功能,繼而提高患者手部正常化運動軌跡,促進其肢體運動功能恢復。除此之外,該訓練方案通過根據患者疾病具體情況設定符合其的軌跡路線來完成康復計劃,這為患者的康復訓練賦予了實際意義,增強了手部鍛煉的目的性,使患者更好配合康復訓練,提高主動參與度和訓練積極性,繼而有效提高康復鍛煉效果[5]。本文對照組單獨采用目標導向式重復性運動訓練可改善患者手部運動能力,但其在鍛煉過程中存在較多弊端,缺乏對自主運動的加強訓練,會使損傷處肌腱部位滑動恢復效果欠佳繼而造成肌腱粘連、關節僵硬等不良癥狀的發生。

本文結果顯示,干預后觀察組患手和健手的體積差、VAS評分均優于對照組,提示經水中主動運動結合目標導向式重復性運動訓練可有效降低手外傷功能障礙患者腫脹疼痛程度。水中主動運動通過利用水浴渦流的機械效應、溫熱刺激等物理化學特征,可對患者手部產生靜水壓作用、溫熱作用以及浮力作用,同時還可生成水流沖擊作用,使靜水壓升高而壓迫手部淋巴管和血管,增大體液回流和淋巴液循環速度,誘發患者體內的體液再次分配,有助于降低手部腫脹程度;同時指導患者在水中進行手指主動運動和手內在肌運動的肌肉主動收縮所生成的效應可增快組織間液回流以及肌腱組織滑動,并機械性地阻滯手部受傷周圍組織與肌腱的接觸,避免粘連現象發生,且在水中主動運動時可通過利用浮力降低手部各個關節所承受的壓力,繼而降低手部疼痛程度[6-7]。本文結果顯示,干預后觀察組MAS、DASH、UEFT評分及TAM均優于對照組,提示經水中主動運動與目標導向式重復性運動訓練聯合干預可有效提高患者手部精細動作功能和上肢功能。水中主動運動通過指導患者在不同負荷狀態下進行指關節和腕關節的伸屈訓練,并根據患者承受程度調整訓練強度,可增強手部肌肉肌力,防止疼痛手指長時間處于制動狀態,有助于手功能的恢復;指導患者在水中實施外展活動,卡壓在正中神經向手指遠端進行滑行訓練,可避免受傷部位周圍的肌腱組織與正中神經的粘連,有效降低神經缺血缺氧癥狀,促進神經元細胞的再生,提高了患者手部精細運動能力。與目標導向式重復性運動訓練相聯合通過與不同功能的手術肌肉相配合,可對中樞神經系統和本體感覺加以刺激而促進患肢的運動敏感性,誘發患肢神經肌肉組織發生反射性興奮,使上肢肌肉得到充分收縮并提高手關節活動度,繼而有效提升上肢運動功能[8]。

綜上所述,水中主動運動聯合目標導向式重復性運動訓練通過特定內容訓練和浮力作用對手外傷功能障礙患者進行干預,可有效改善手部精細動作功能和上肢功能,降低手部腫脹疼痛程度,促進患者恢復。