規范、能力與支持：嚴重精神障礙患者個案管理的問題與對策
——基于上海市H區的調查

李 川，姚煜霞，楊 锃

（1. 上海市虹口區精神衛生中心，上海，200083； 2. 上海大學社會學院，上海，200444）

一、問題提出

嚴重精神障礙是指以精神分裂癥為代表，在臨床上存在幻覺、妄想、認知行為紊亂等癥狀，且患者生活自理能力、社會功能等嚴重受損的一組精神疾病，主要包括精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、偏執性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙六種疾病。[1]14-15嚴重精神障礙具有發病率高、復發率高和致殘率高等特征。截至2020年底，我國登記在冊的嚴重精神障礙患者共有6 430 587例，報告患病率為0.46%。[2]一旦罹患該類疾病，患者自身及其家庭和社會將承受較為嚴重的經濟和社會負擔。

對嚴重精神障礙患者進行管理、治療和服務是“健康中國”的重要策略。近年來，國家陸續出臺相關政策，以加強對嚴重精神障礙患者的管理與服務，如《關于開展全國精神衛生綜合管理試點工作的通知》《全國社會心理服務體系建設試點工作方案》。兩個文件均提及要完善嚴重精神障礙患者的服務工作機制，多渠道為嚴重精神障礙患者提供服務，對病情不穩定的患者要建立由村(社區)“兩委”成員、網格員、精神病防治醫生、民警、民政專干員、助殘員、志愿者等基層人員組成的個案管理團隊，對患者實施個案管理，促進患者的社會融入。[3-4]

個案管理作為一種管理性照護方法，是在多學科協調和合作之下，按照符合成本效益原則和兼顧質量的目標，以個案方式為管理對象提供滿足其多重需要的社會服務。個案管理主要為受復雜、多重問題困擾或存在障礙的個人或家庭提供服務，個案管理已涉及多個領域，如糖尿病、精神疾病等。[1]1個案管理作為精神疾病全程干預模式在歐美發達國家盛行，該方法對降低疾病復發率、提高生活質量等方面具有積極作用。[5]近年來，我國學者和專業工作人員對嚴重精神障礙患者個案管理開展了多維度的研究和實踐，取得了一定成果。但是受多重因素影響，嚴重精神障礙患者個案管理工作發展水平良莠不齊。筆者通過對近10年來我國該領域的研究進行梳理和分析發現，其在個案管理模式、服務人群、管理團隊、管理內容、管理形式和管理目標及成效上均呈現顯著差異。因此，本研究選取上海市H區的個案管理員開展調研訪談，試圖在此基礎上分析嚴重精神障礙患者個案管理發展現狀及其存在的問題，并就如何促進嚴重精神障礙患者個案管理工作發展提出建議。

二、文獻回顧

(一) 文獻檢索與篩選

(1)文獻檢索。筆者于2020年4—11月對中國知網學術期刊數據庫(CNKI)、萬方醫學數據庫進行檢索，獲取所需文獻資料，檢索詞為“個案管理”與“嚴重精神障礙”。

(2)文獻納入和排除標準。文獻納入標準為我國關于嚴重精神障礙個案管理研究的文獻，其數據來源可靠，研究具有科學性、創新性。排除標準包括重復文獻、不能獲取全文的文獻和非中文文獻。

(3)文獻篩選與質量評估。首先，由第一作者排除重復文獻；其次，由另外兩名作者從最新發表的文獻開始，逐篇閱讀文獻的標題、摘要，對文獻進行第二次篩選；再次，由全體作者通讀全文，按照文獻的納入和排除標準對文獻進行第三次篩選；最后，全體作者在對存在爭議的文獻進行集中評估后，協商決定是否將其納入本研究。經過初步檢索，共獲取文獻173篇，通過對文獻題目、摘要、全文的閱讀，最終納入文獻99篇。

(二) 文獻綜述

本研究納入文獻的研究內容涉及個案管理模式、服務人群、管理團隊、管理內容、管理形式和管理目標及成效等方面。

(1)個案管理模式。根據個案管理對象需求的不同，產生了各種不同的個案管理模式，例如經紀人模式、臨床模式、主動式社區治療模式、強化管理模式、優勢模式及康復取向模式。[5]除此之外，我國在基本衛生保健層面也進行了諸多探索，努力發展精神障礙患者社區服務，形成了具有地域特色的個案管理服務模式。如以北京為代表的各級地方政府開始積極推進為精神障礙患者建立社區檔案，設立社區精神衛生康復站，以及建立和完善社區居委會干部與殘疾人協管員、民警、精神病防治醫生聯動開展入戶隨訪等個案管理模式。長沙開設了我國首家精神障礙患者康復會所，并通過了國際認證。[6]

(2)個案管理服務人群。個案管理服務人群既包括住院患者，又包括社區患者。關于住院患者個案管理的研究聚焦于以精神分裂癥為主的嚴重精神障礙患者的個案管理。比如，何夏君等針對住院精神分裂癥患者開展隨機對照研究并在院內為其提供個案管理，[7]崔虹等探討了在精神疾病患者住院期間對其實行個案管理的效果。[8]

(3)個案管理團隊。個案管理是為服務對象提供長期性、綜合性需求的“一攬子”服務方法。我國個案管理團隊的特征有兩個。第一，個案管理團隊的人員組成多元化。既包括精神科醫生、護士、社會工作者、社區精神病防治人員，又加入了心理咨詢師、社區醫生、家屬、村居委干部和助殘員等角色。第二，個案管理員的角色由團隊中的不同人員承擔。多數研究都由精神科醫生作為個案管理員，如劉京惠等的研究認為，應該由精神科醫生擔任個案管理員，擔負團隊成員的精神衛生知識及個案管理培訓工作。[9]也有研究將社區醫生作為個案管理員，負責同患者和家屬直接溝通接觸，聯系相關人員為患者服務。[10]另外，還有精神科護士擔任個案管理員的情況。[7]

(4)個案管理內容。既有研究的個案管理內容略有差異，主要從生理康復、心理康復、職業康復和社會康復四個層面實施個案管理方案。[11]個案管理的內容差異及其服務側重點與團隊人員的組成具有一定的關聯性。以精神科醫生為個案管理員的團隊更加注重患者疾病的管理和癥狀的改善，以精神科護士為個案管理員的團隊更加偏向患者生活質量的改善，而以社會工作者為個案管理員的團隊則更加注重全人的發展。[10]劉銳等比較了社會工作者和護士兩類不同個案管理員對社區精神分裂癥患者康復效果的影響，認為社會工作者負責的患者的社會參與能力和家務勞動能力的改善更加明顯。[11]

(5)個案管理形式。按照所采用的社會工作專業工作方法，可分為個案工作、小組工作和社區工作個案管理。社區隨訪(包括面訪和電話訪談)是一種個案工作方法，是指為患者提供專門的個案服務，以促進其問題的解決和福祉的提升。小組工作則是一種教育的過程，其目的是通過小組互動促進個人成長，以達成干預和治療的目標。在徐裕等的實踐中，小組討論、現場演示、角色扮演、醫患互動、病友交流等形式兼有發展和治療的功能。[8]社區工作是以社區為基礎，推動與民生福祉有關的社會行動及社會方案的方法。在社區內舉辦家屬聯誼會，引導患者積極參與社區內的康復活動與文體活動是較為普遍的社區工作個案管理方法實踐。[12]

(6)個案管理目標及成效。精神障礙患者個案管理目標及成效體現在生理、心理和社會三個層面。

第一，生理層面。首先，個案管理對改善患者的精神癥狀具有積極意義。[13]積極式個案管理(Assertive Case Management，ACM)模式是20世紀70年代開始出現的針對社區慢性疾病患者和嚴重精神疾病患者全面、強化的個案管理模式，對改善患者癥狀有較好的效果。[14]其次，個案管理對降低患者的疾病復發率也有一定的成效。[9]吳光懷等認為，個案管理模式能有效增加患者及其家屬的疾病知識，提高其應對疾病的能力，改善家庭成員間的關系。[15]劉向明等對90例出院精神分裂癥患者進行對照研究，干預組實行個案管理模式，1年后干預組復發4例，復發率為8.89%，對照組復發17例，復發率為37.7%。[16]最后，個案管理對患者自知力恢復、提升服藥依從性具有積極作用，[17]并且在減少物質濫用等方面產生了積極影響。[8]

第二，心理層面。個案管理通過對患者進行心理疏導，幫助其樹立積極樂觀的生活態度[7]，增進人與人、人與社會的和諧[18]，減輕患者的精神壓力和自卑感，增強其治病的信心，進而明顯地提高了患者對治療的依從性及生活自理能力。[19-20]

第三，社會層面。首先，個案管理能改善患者的社交方式，幫助其獲得社交技巧，使其擺脫疾病的限制與束縛，重新認識自身潛能，從而促進患者更好地融入社會。[5]其次，主動式社區治療(Assertive Community Treatment，ACT)模式可以幫助患者維持基本的社區生活。再次，有學者認為個案管理對促進患者就業具有積極意義。[8]最后，多數研究顯示，個案管理對提升嚴重精神障礙患者的日常生活能力具有積極意義。[8,16,19]但蔣怡華等的研究顯示，經個案管理干預后患者的日常生活能力改善不明顯，可能的原因有精神科護士參與度不夠、 家屬的監護作用未落實到位以及干預時間短暫、干預效果未能即時體現等。[21]

三、研究方法與研究對象

(一) 研究方法的選擇

質性研究(qualitative research)主要是通過對社會現象發展過程及其特征的深入分析，對社會現象進行歷史的、詳細的考察，進而解釋社會現象的本質和變化規律的一種研究方法。[22]本研究采用質性研究方法，分析嚴重精神障礙患者個案管理的問題與困境，并在此基礎上提出相應的對策及建議。本研究個案管理的基本情況如表1所示。

表1 嚴重精神障礙患者個案管理研究的基本情況

由于社會科學研究涉及人的理念、意義建構和語言表達，因此“訪談”便成為社會科學研究中一個十分有用的研究。[24]深度訪談法是一種“重復的面對面的在研究者與訪談對象之間的接觸，它的目的是理解訪談對象用自己的語言表達出來的、有關生活、經歷或情境的種種觀點”的方法。[25]筆者于2021年9月至11月對11名個案管理員進行了深度訪談。每次訪談時間為0.5—1小時，訪談結束后及時將錄音資料轉錄為逐字稿，并編號建立獨立的檔案資料。訪談提綱如下。(1)請簡單介紹您的基本情況，從事精神科工作和個案管理工作的年限。(2)當前每年開展的個案管理人數中，規范的個案管理②和一般的個案管理數量分別是多少？(3)您怎樣評價現在開展的個案管理工作？(4)您認為有哪些方法可以促進個案管理工作更好地開展？(5)如果有選擇的可能，您是否愿意繼續從事個案管理工作？0分表示完全不愿意，100分表示完全愿意。

(二) 研究對象的確定

本研究采取目的抽樣的方法，從上海市H區挑選嚴重精神障礙患者個案管理員11人作為訪談對象。其中，在性別方面，訪談對象中女性占了絕大多數，約占總數的90.9%；在職稱方面，訪談對象以精神科初級護士為主⑤，約占總數的45.5%；在工作時間方面，訪談對象從事精神科工作的平均時間為133個月，從事個案管理的平均年限為55個月；在每年規范的個案管理數量方面，每年規范管理2例和3例個案的訪談對象均約占總數的36.4%，每年規范管理5例的約占27.3%；在每年一般的個案管理數量方面，每年規范管理2例、3例、7例、8例和15例個案的訪談對象均約占9.1%，每年一般管理5例和10例的約占18.2%和36.4%；在從事個案管理意愿方面，大多數訪談對象從事個案管理的意愿很低，按照意愿從低到高以百分制打分，分數為0—30分的約占72.7%，50—60分的約占27.3%。訪談對象基本資料如表2所示。

表2 訪談對象基本資料

四、嚴重精神障礙患者個案管理存在的問題

(一) 個案管理操作規范缺失

我國嚴重精神障礙患者個案管理工作起步較晚，尚未形成一致的實施標準，個案管理操作規范缺失。

1. 服務對象選取標準不一，結案標準各異

個案管理比較適合案例復雜、問題多樣、需要多個機構共同提供服務或有多位家庭成員同時需要接受相同或不同機構幫助的情況。[26]在本研究中，個案管理員選取服務對象時自主性過強，標準不一，且結案標準各異。

(1)個案管理的服務對象選取標準不一。一方面，個案管理員在選取服務對象時，出于管理成效方面的考慮會采用一些約定俗成的納入標準，如服務對象和家屬的配合程度、服務對象的年齡等。服務對象和家屬配合程度更高，管理成效更顯著。而將年齡作為選取標準，則是因為年輕的服務對象干預的可能性更高，更有可能恢復更多的社會功能。

我們剛開始選擇服務對象時，要求家屬與患者最好都要配合。當然有些患者可能不太配合，但至少要求家屬配合，且家屬有讓患者康復的意愿。(J20210903)

其實做個案管理時，我們更希望幫助年輕的患者，他們重塑、改變的希望更大，我們的干預對他們今后的人生道路可能會有一些幫助。(D20210908)

年紀大的患者干預價值有限，我們還是希望將有限的資源給予年輕的患者。(C20210910)

然而，個案管理員在選取服務對象時，仍然存在自主性過強、選取標準不一的問題，甚至出現采取截然不同的納入標準的情況。比如，一位個案管理員遵循的納入標準是服務對象病情波動大，甚至存在危害社會的行為。而另一位則是從現實情況考慮，將個案管理工作開展的可行性作為一項基礎標準，期望將病情長期穩定的患者納入個案管理。

上級機構(區疾病預防控制精神衛生分中心)要求每個團隊每年干預的服務對象為20名，并優先納入重點患者③，即有過肇事肇禍經歷、存在一定社會面風險的患者。他們的問題一般也比較突出，病情不穩定，容易波動。(C20210910)

病情穩定十分重要，患者要有一定的治療依從性，最起碼具有部分自知力，不能覺得自己沒有病而不需要幫助。如果患者連最起碼的配合都做不到，那么我們與其建立專業關系都很困難，更別提問題的解決了。(A20211109)

(2)個案管理結案遵循的標準各異。一般而言，個案管理的結案標準可以分為四類。第一是目標達成的結案，這是最為理想化的結案，意味著服務對象的問題基本得到解決，或者經評估服務對象已經擁有解決問題的能力。第二是專業關系破裂的結案，因個案管理員和服務對象雙方或者一方對另一方產生不信任感而結案。第三是出現新問題的結案，在服務過程中產生了計劃之外的新問題，需要其他機構或者專業人士提供服務而結案。第四是其他原因造成的結案，如因一些不可抗力或者不可預測的原因不得不進行結案。[1]20-21后面三種情況除了結案外，也可根據需求進行轉案。

比如患者剛開始不配合服藥，后來很積極服藥，再繼續觀察一段時間，我們覺得達到一定的康復目標，就可以結案了。(J20210903)

在本研究中，雖然有小部分個案遵循上述標準結案，比如服務對象因為如“死亡”“住院”“戶口遷移”等原因(屬于上述結案標準中的第四類情況)結案，但是有很多個案都很難達到上述結案標準。由于H區嚴重精神障礙患者個案管理工作是自上而下開展的，上級管理部門將指標下達給個案管理員，很多個案管理員只能以行政命令或通知作為結案標準，導致一種被動式的非專業的結案。管理部門對個案管理工作的硬性要求以及工作慣例會極大影響個案管理員的判斷與選擇，導致服務對象固化，而隨著服務對象年齡的增長，個案管理員則會以“不合適個案”為緣由結案。個案管理結案標準的差異性不僅體現了個案管理員專業素質的差異，也反映了現實情況與理想狀態之間的鴻溝。

我負責的一直是這些服務對象，沒有變更過。(A20211109)

這些服務對象在我接手這項工作時就已經選好了，當時沒有人要求替換，后面除非是患者戶口遷出或者有變動的情況下才會更換。(J20210903)

我不知道基數(服務對象人數)要維持在多少，要求控制的百分比是多少，所以不敢結案。(B20211110)

我們現在如果更換服務對象，要么是因為其年紀大了不適合繼續服務，要么是因為其病情長期不穩定而住院了。(G20211110)

2. 個案管理服務手冊書寫不規范

個案管理記錄缺乏規范性與專業性。個案管理記錄是工作的憑證，是工作效果的呈現，也是上級管理部門監督考核的依據。一般而言，個案管理記錄包括服務對象的基本信息、服務過程記錄、首次評估報告、復評報告、自我成長計劃和結案記錄等，并且上級管理部門規定了個案管理記錄具體的撰寫時間和內容書寫要求。[1]10-14

(1)個案管理員無法完全適應新手冊的填寫要求。上海市H區的個案管理服務手冊于2020年更新完善，內容較前一版更加細化，然而許多個案管理員并不清楚新手冊的書寫規范。相關工作培訓以個案管理的整體性工作為主，很少細化到具體記錄的填寫要求上，而實務工作的靈活性給手冊的填寫增加了不少難度。

2016年考核結束時，上級部門曾經向我們展示過做得比較好的社區的個案管理服務手冊，讓我們了解怎樣將個案管理工作做得更加細化。(J20210903)

感覺自己填寫的個案管理服務手冊與市里培訓的要求有差異，自己做不到那么細致。(B20211110)

市里培訓下發過材料，但是我們的前輩并沒有教導我們該怎么做。以前填寫服務手冊就像在寫護理記錄或者病程記錄，寫得很簡單，沒有現在填寫新手冊這么復雜。(C20210910)

手冊去年換了新的，以前是每個季度制定一次目標，每個月填寫跟蹤反饋，現在有很多格式化的東西，不知道該怎么填寫。同事一直問我手冊是寫一年就結束，還是要持續填寫。新的手冊我也沒寫過，只能到時候讓他去咨詢上級部門。(H20211110)

(2)工作成效低，個案管理服務手冊填寫內容大同小異。個案管理工作難度大、起效時間慢或者難以有成效，導致個案管理員在填寫手冊時，每個個案管理服務對象的填寫內容都千篇一律，有的個案管理員甚至會抗拒填寫，認為這是一種虛偽的行為。我寫東西缺乏文采，每個服務對象的內容都大同小異。因為都是一些常見的、生活上的、瑣碎的小目標，沒有什么新意。服務對象的改變很少能給我驚喜，或者說我們很少看到他們真正的成長。在明知服務對象幾乎沒有改變和成長的情況下，還很認真、很虛假地填寫手冊，自己的內心會有一些抗拒。(C20210910)

3. 監督考核機制不健全

服務缺乏監督，考核機制不健全。個案管理工作自2009年在上海市啟動以來，一直以項目性工作的形式發展至今，在市、區兩級年終工作考核中，個案管理工作分值約占全年精神衛生工作的1%到2%，占比較低。而且相較精神衛生領域的其他工作，個案管理并未列入國家衛健委的標準化考核工作中。個案管理員人數有限，而個案管理數量大，他們所耗費的時間和精力并未得到相應的回報，甚至根本未納入考核標準，這很容易影響個案管理員的工作態度和積極性。上級檢查重量不重質的態度也會直接影響個案管理工作的服務質量與效率。

這項工作占用我們很多時間和精力，但是并未列入標準化工作量，也不納入績效考核，這等于我們一年的工作白做。一般短期的項目性工作確實不會納入標準化工作。但這項工作都十幾年了還是沒有納入進來，就有點說不過去了，說明重視程度還不夠。(J20210903)

如果不重視，那索性就不做了，但上面還是要檢查。然而，他們檢查也只是看工作量有沒有達標、手冊是否填寫，至于工作質量、服務對象的覆蓋人數和替換率，他們似乎也不是很在意。有的個案都做了十幾年了還沒有結案，他們也沒有指出來。(H2021110)

(二) 個案管理專業能力不足

個案管理作為一項專業的助人工作，涉及豐富的理論概念和技術知識。團隊總體的協作能力和成員個人的專業能力直接影響服務成效。本研究通過對11名個案管理員的深度訪談，發現個案管理專業能力的不足表現在個案管理團隊力量薄弱和個案管理員能力欠缺兩個方面。

1. 個案管理團隊力量薄弱

個案管理團隊專業人員缺乏，團隊成員皆為兼職，且幾乎全部依靠個案管理員來開展工作。在發達國家，嚴重精神障礙患者個案管理團隊通常由精神科醫生、護士、心理治療師、社會工作者等人員構成，一般由資深精神科醫生擔任個案管理員，負責團隊管理和資源調配。在我國，精神衛生服務總體呈現經費短缺、服務水平不高、專業人員缺乏等現象，而精神科醫師的短缺是導致個案管理團隊力量薄弱的重要因素。截至2015年底，我國精神衛生執業(助理)醫師30 123名，每10萬人口擁有精神科醫師2.2名，遠低于高收入國家12.7名/10萬人口的平均水平，且近半數精神衛生資源集中在東部地區。[27]根據國家衛健委的數據統計，截至2021年底，我國精神科醫生數量達6.4萬人，只占全國醫師數量(428.7萬人)的1.49%。[28]

(1)個案管理團隊缺少精神科醫生的參與。本研究中個案管理員普遍由精神科護士擔任(約占90.9%)。精神科護士雖然也受過學校和醫院的專業訓練，但其專業性很難與醫生媲美。在用藥等方面，精神科護士也很難擁有與精神科醫生相同的治療權限。個案管理員的專業素養無法滿足服務對象的需求，會影響專業關系的建立與維系。一方面，服務對象很難對個案管理員產生信任感，個案管理員的權威極易受到挑戰。另一方面,個案管理員會因此喪失自信。

很多患者的問題都與服藥相關，要么是吃藥不規律，要么是根本不吃藥。如果有專業的精神科醫生一起來解決這些問題，我們會輕松很多。作為社區隨訪人員，我們雖然也被稱為醫生，但和正規的精神科醫生相比，我們的專業性還是差很多。在上門訪視時，有些患者和家屬提出一些關于醫療或者藥物的問題，我們并不能及時回答或者予以現場指導。患者和家屬覺得我們不能解決問題，所以就不愿意配合個案管理工作。(G20211110)

(2)個案管理團隊成員構成不穩定。理論上，個案管理團隊應該由多專業、跨部門、穩定的成員構成，但是現實中個案管理的團隊成員卻十分缺乏。在個案管理團隊建立之初，上級部門重視，團隊構成多樣，但是隨著工作的開展，個案管理逐漸演變為個案管理員個人的工作，團隊成員的參與率逐漸下降。個案管理員的精力有限，無法滿足轄區內服務對象的需求，而上級部門的檢查相較服務質量更加重視服務數量。如果必須滿足上級規定的服務數量，那么個案管理的整體服務質量勢必受到很大影響。

從2009年，精神障礙患者個案管理工作在上海市啟動，我就一直參與其中。起初，工作開展得轟轟烈烈，區級政府部門給每個街道的團隊都指派了心理治療師和康復師定期指導工作，并把“三聯訪”④的成員納入個案管理團隊，一起來管理患者。但隨著基層各種工作增加，個案管理工作實際上逐漸變成了精神病防治人員(每個街道1—2名)的工作，個案管理團隊未能發揮相應作用。屬地民警對個案管理工作的投入也很有限，除了應急處置、強制送治外，我們一般不會麻煩他們。(H20211110)

個案管理工作就靠我們和患者及其家屬來完成，其他人幾乎不參與。(D20210908)

我們沒有團隊，只能靠我一個人完成個案管理工作。我沒有精力全方位跟進每一個患者的情況。如果患者及其家屬比較配合，我就會比較盡職盡力，但是如果患者及其家屬本身都覺得無所謂，我可能就會放松一點……我覺得個案管理工作最主要的問題是缺乏人力和團隊合作，光靠一兩個人來完成20個患者的工作是有困難的。而且我們不僅做這項工作，還要完成社區的其他工作。(A20211109)

(3)個案管理團隊成員多為兼職，無法全身心投入個案管理工作。心理咨詢師、居委會工作人員等另有本職工作，即便是承擔了大部分工作的個案管理員，也還需要耗費許多精力去處理社區的其他工作。因此，對于部分街道而言，個案管理團隊實際上幾乎沒有發揮作用，而僅靠幾名精神病防治人員難以為服務對象提供“全人服務”。

居委會各種各樣的事情也比較多，精神病防治工作的服務是免費的，所以我不會刻意為精神障礙患者及其家屬服務。(C20210910)

心理咨詢師在社區很緊缺，很多患者都需要心理疏導，甚至需要長時間的心理干預。雖然每個社區都有心理咨詢師，但其并不是社區的專職心理咨詢師，并且有很多本職工作要做，所以讓其參與到社區所有的個案中是不太現實的。(H20211110)

(4)個案管理團隊成員對個案管理工作存在認同危機。部分個案管理團隊成員無法理解與認同這項工作，他們對服務對象缺乏相應的尊重與接納，甚至認為精神障礙患者就應該歸精神病院管理。即便是“三聯訪”的成員，他們對上級安排的本職工作也會不滿意。例如，精神障礙患者如果發病嚴重，為了社會的穩定與安全，社區民警需要協助其入院治療，但是部分社區民警認為這不應該是他們的工作。因此，個案管理團隊成員無法通力合作、資源共享、協助服務對象解決問題。

居委會并不一定愿意合作，也不太愿意讓我們以社區醫生的身份參與患者的生活。好幾個居委會的工作人員曾對我說：“你不要去，他蠻好的。”“你們是精神病醫院的醫生對吧？為什么你們不把這個人送去醫院？”……我解釋了他們也不聽，他們認為個案管理員的訪視會刺激精神病患者的病情。如果患者發病嚴重，就應該立即把他送走。社區民警則表示：“你們為什么什么事情都要讓我們來管，為什么要我們來送患者去精神病醫院？”居委會工作人員和社區民警并不認為個案管理是他們的事情，他們認為這應該是個案管理員的工作，所以我們的工作挺難開展的。(B20211110)

2. 個案管理員能力欠缺

個案管理是一項基于社區照顧的專業社會工作方法，而嚴重精神障礙患者個案管理不僅需要掌握基礎的精神科知識，也需要具備豐富的社會工作技能。個案管理員需要根據服務對象的生理和心理狀況來評估問題和需求，整合協調資源，設定服務項目和照顧層次，以保證其在最不受限制的環境中接受服務，協助其維持正常的自立生活。但是本研究發現，個案管理員在精神科知識和個案管理能力兩方面均有所欠缺。

(1)個案管理員精神科知識缺乏。精神醫學的疾病種類繁雜，癥狀多樣，且具有不典型性特征，加之影響疾病的因素多元化，給臨床精神科醫師在日常診斷和治療中帶來了諸多困難。個案管理員雖無須對患者進行精神診斷和治療，但仍需掌握必要的精神科知識及處置技巧，這有利于專業關系的建立和服務的開展。而個案管理員精神科知識缺乏，成為嚴重精神障礙患者個案管理的一大“硬傷”。

我上門和患者及其家屬溝通，希望通過了解患者的病情，給他們提供康復方面的建議。但他們會說：“這個建議我會咨詢精神科醫生，你們不能解決任何問題。”(J20210903)

患者情緒和護理方面的問題，我也許能從話語上進行疏導和安撫，并提供護理的建議，但是實質性的問題，比如調整藥物和劑量方面，我幫不到他們。(H20211110)

(2)個案管理員的個案管理知識和實踐技能缺乏。個案管理員必須具備社會工作專業知識和技能，以整合社區資源，使服務對象利益最大化，如正確預估服務對象及其家庭的問題和需求，熟知社區中各種服務機構及其所開展的服務項目，熟練掌握溝通和協調的方法和技巧等。[25]本研究中的個案管理員在專業關系的建立和目標的制定與完成方面普遍存在困難。

第一，專業關系建立困難。建立專業關系是開展個案管理服務的第一步，但是個案管理員在專業關系的建立上存在困難。

一方面，很多個案管理員建立的是不完全的助人關系。良好且理想的專業關系的建立應該是個案管理員在服務之初便向服務對象表明自己的職責與工作流程，使其在了解個案管理的基礎上接受服務。但在實務工作中，個案管理員并不能很順利地建立彼此信任且坦誠的專業關系。

這其中的原因很多，服務對象的病恥感是比較常見的原因之一。病恥感往往表現為低治療依從性、低求助意愿、低自尊、低自我賦權和絕望感等。服務對象將自己被納入個案管理服務視為自己疾病更加嚴重的證明，尋找自己的負向信息，陷入“我比其他人更加嚴重，我需要被特殊關照”的認知迷宮。相較于在此時澄清信息，個案管理員更加傾向于隱瞞，以便更加順利地開展工作。

除此之外，一旦全盤告知信息，服務對象反而會認為這項服務是在配合個案管理員的工作。本研究中個案管理員和服務對象都對個案管理服務的有效性存在質疑。個案管理員并不認為自己能夠真正幫助到服務對象，而服務對象也不認為自己可以獲得幫助。互相之間的不信任彰顯著這段關系的脆弱，甚至于在服務對象眼中完全逆轉了這段關系，個案管理員從“助人者”轉變為“求助者”，服務對象認為自己是在幫助個案管理員完成工作。

一般不會將個案管理情況告訴患者，我管理的個案中只有一兩個患者知情。病恥感和區別對待使他們不太愿意接受個案管理服務。如果知道自己被納入個案管理，他們會想“為什么要把我納入管理？我是不是哪里不對？是不是我的病比別人嚴重？……”所以一般我們不一定很明確地告訴患者，其是個案管理對象。(H20211110)

我們只能側面引導患者。因為如果告訴有的患者填寫個案管理手冊，其可能就不太愿意配合，認為個案管理員的工作跟自己沒有關系，對自己沒有好處。(J20210903)

另一方面，專業關系逐漸失效。即使之前專業關系已經建立，但是當個案管理員的能力不足以支撐個案管理服務時，信任感也會隨著長期滿足不了服務對象的真正需求而流失。如果個案管理員的專業能力、個案管理工作的專業性得不到服務對象的認可與信任，服務對象在生活中又要頻繁面對個案管理員，自然會出現下述“不配合”的困境，個案管理工作只能停滯不前或者浮于表面。

“配合”是個案管理員時常提到的一個詞，大意是服務對象有一定恢復社會功能和康復的需求，愿意坦誠相處、執行服務計劃等，即其依從性好，改變的可能性大。絕大多數個案管理員都希望能夠遇到這類配合的服務對象，但是這在嚴重精神障礙患者中少之又少。而且“配合”也需要考慮服務對象的接受程度，部分服務對象可以接受簡單詢問，但是無法接受更加深入的服務。

前期我肯定挑一些比較配合的患者，但是頻繁地拜訪卻又不能明顯提升其社會功能，后期可能他們就不會特別配合。能夠配合的患者可能不足1/3，并且患者的配合情況也要看工作要求。一般性的詢問，比如“最近吃得好吧，睡得好吧，藥服了嗎”，患者可能會配合回答，但是更多的要求就不能配合了。專業關系一定要建立在非常了解、非常配合，并且患者有康復需求的前提下。(J20210903)

第二，目標制定與完成困難。制定的目標要具體并具有可測度、現實可行性和系統性，能夠確定目標成功指示器，并把目標結構記錄下來。[1]43-45個案管理員需要協助服務對象梳理分析問題、明確目標、確定優先級和制定計劃。而實際上個案管理員在目標制定方面難以和服務對象達成一致，目標缺乏可行性。

一般而言，目標制定需要服務對象及其家屬和個案管理員共同協商，只要其中一方質疑或者反對，目標便不能成立。個案管理員雖然會綜合考慮服務對象的具體情況和家屬的具體要求，但是彼此之間總是很難達成一致。另外，也存在服務對象和家屬并沒有參與目標制定的情況，這很容易造成目標與需求不匹配，或者服務對象沒有動力按照計劃完成目標。

主要還是通過隨訪了解患者目前的癥狀、生活習慣和家庭現狀，以此來設置目標。如果患者從來不干活，其家人也有提升患者家務勞動技能的需求，我們就會把做家務設定為階段性目標，并與家屬溝通，做好監督。設定目標對我們來說是最困難的環節，我們總是很難和患者及其家屬達成一致。要么他們設置的目標特別高，比如找工作、結婚生子，要么特別低，比如一個禮拜打掃兩次房間。我們也不清楚到底能為他們做什么，大多數個案做下來，也沒有明顯的成效。(H20211110)

可能我制定的目標是我對患者的期望，但是對他來說達不達到目標是無所謂的，這個目標不是他的需求。他覺得能夠控制住病情就很好了，不需要達到這個目標，而且他父母也是這種看法，對他沒有特別高的期待。(A20211109)

所制定的目標需要符合個案管理員和服務對象的能力范圍，否則只會浪費時間和精力，增加雙方的挫敗感，危及雙方之間的專業關系。其實，就業一直是嚴重精神障礙患者的訴求，但是基于社會現狀和患者自身情況，這一目標幾乎難以達成。除此之外，監護人年邁而難以監護服務對象、嚴重精神障礙易復發等都是降低目標可行性的重要因素。

可能我們制定的目標比較長遠，比如希望患者能夠踏上工作崗位。然而，精神障礙患者踏上工作崗位的概率相對正常人來說要大打折扣。(I20210907)

爸媽八十幾歲，兒子五十幾歲，兒子虛弱得風一吹就要倒的樣子，能夠培訓他什么？(D20210908)

如果患者反復住院，有一些患者就會對親人有想法，認為親人嫌棄自己。但是親人年邁，身體不好，沒有那么多精力來照護患者。(C20210910)

目標達到之后患者又復發了，如果重新制定這個目標，那么目標到底算是完成了還是沒完成？(D20210908)

(三) 個案管理外部支持欠缺

嚴重精神障礙患者的需求具有復雜、多元的特征。按照現代醫學的理念，精神疾病的治療與康復需要同時給予患者生理、心理和社會融入方面的多重照護。生理方面，精神疾病的基礎治療與康復以及合并的其他軀體疾病的治療與康復，需要給予患者必要的藥物支持。心理方面，精神疾病伴有不同程度的抑郁和焦慮情緒，需要給予患者必要的心理疏導。社會融入方面，精神疾病極易導致患者社會功能缺陷、生活自理能力下降、思維遲緩等，需要給予其技能培訓與康復指導。因此，個案管理員需要具備資源鏈接能力，也需要定期提升自身的知識和技能水平，這樣才能完成嚴重精神障礙患者個案管理工作目標。

本研究中，個案管理員并不具備為服務對象提供其所需資源的能力，也很少獲得系統性的契合實務需求的培訓與督導，這使得個案管理員在提供服務方面有心無力。

1. 缺乏可調配的個案管理資源

個案管理服務的資源應當具有針對性和有效性，與服務對象的需求相匹配。但是在實務工作中，個案管理員根本沒有條件考慮資源的匹配度，甚至面臨資源短缺的困境。一方面，個案管理團隊內部無法資源互通。理論上，個案管理由整個個案管理團隊來提供服務就已經考慮到了資源供給問題。但實際上，如前文所述，個案管理工作幾乎由個案管理員一人承擔，團隊成員甚至持有不認可的態度，所以無論是物質資源還是人力資源的協調難度均較大。另一方面，個案管理整體資源缺乏。個案管理資源本就稀缺，難以滿足服務對象需求，并且原本的資源也因為諸多因素而流失。

我沒有相應的資源可以提供給服務對象。我們有時候會向陽光心園推薦患者，但他們也會衡量，如果覺得患者病情容易復發，他們就不愿意接收。而且陽光心園的場地有限，確實也無法接收更多患者。(B20211110)

除了醫療機構之外，能夠幫助患者的社會組織比較少。我們曾經鏈接過殘聯的第三方服務，每次活動豐富多彩，患者也覺得比較有新意，但這些都需要經費支持。經費不足，活動就只能全部取消。而職業規劃需要專業的人來做，畢竟如果患者康復得足夠好，其社會功能恢復后還是應該重新回歸社會。(C20210910)

2. 缺乏系統的培訓和有效的督導

作為服務提供者、服務整合者和政策倡導者，個案管理員需要具備較高的專業技能和綜合素質。嚴重精神障礙患者認知水平低下、社會功能不足等問題十分考驗個案管理員的能力，并且個案管理工作的復雜程度會隨著服務對象精神疾病的嚴重程度而上升。因此，個案管理員必須在崗前、崗中接受系統性培訓，這樣其才有能力及時處理服務對象的問題。同時，個案管理員隨時會遇到各類突發情況，例如服務對象疾病復發、個案管理員自我情緒失調等，必須接受相應的督導才能應對。個案管理培訓是通過一系列系統和全面的培訓使個案管理員具備一整套與個案管理相關的意識、知識和技能，是提升個案管理員素養的基本手段。個案管理督導則是對個案管理過程中疑難雜癥的指導更加具體和細化，是對系統知識的一種補充。然而，本研究中的個案管理員均普遍表示缺乏相應的培訓和督導。

(1)培訓和督導缺乏系統性。一方面，個案管理員在崗前幾乎未受過系統的培訓和實務督導。本研究中個案管理員幾乎是由精神科護士擔任，在正式上崗前，其所儲備的主要是與精神科護理相關的知識，對社會工作、心理、康復等專業知識知之甚少。因此前輩的指導、崗前或崗中的基礎培訓、針對短板的專項培訓以及疑難案例的實務督導很有必要。但是個案管理員在工作之初并不清楚個案管理的整體要求，既沒有相關的崗前系統性培訓，也沒有翔實的實務督導，大多只能依靠自己摸索來完成工作任務，負向情緒的紓解也多依靠朋輩間的支持。

剛開始對患者不太熟悉，因為之前是X醫生在管理，我跟患者接觸不多，對其情況不是很了解。交接時X醫生只是告訴我大致的情況，我只能通過自己摸索來完成工作。(E20210903)

我剛開始做的時候也沒有人教我該怎么做，只能參照之前同事的做法，照貓畫虎。(J20210903)

一開始只知道個案管理是針對患者進行長期的康復指導和管理，不知道具體的工作要求。工作對接時，前輩也只是籠統介紹，沒有系統培訓。自身的情緒問題一般只能靠我們自己解決。(I20210907)

另一方面，部分個案管理員沒有相關實務工作經驗。對于長期從事精神病防治的個案管理員而言，其即便沒有非常系統的知識培訓，也可以憑借多年的經驗判斷服務對象的需求以及如何提供服務，遇到突發情況時，也有能力及時處理和應對。但是對于剛從事此項工作的個案管理員而言，其沒有相應的知識和技能，很難把握服務對象的情況并為服務對象提供精準服務，更不可能滿足服務對象的深層次需求。這部分個案管理員尤其需要系統的知識與技能培訓和有效的實務督導。

自身缺少專業技能和知識及評估患者需求的能力。如果自身經驗豐富，與患者交流之后就能了解其狀況。我(之前)沒有做過相關工作，只能看到表象。在精神病防治工作例會上有相關培訓，但沒有專門的培訓。(K20210908)

我覺得個案管理比較難做，我們這種沒有任何經驗的人填寫個案管理手冊都很困難。而我們的科長長期從事精神病防治工作，積累了豐富的經驗，更加了解服務對象的需求，知道怎樣才能幫助到他們。(K20210908)

(2)培訓和督導缺乏有效性，與實務需求不匹配。培訓的目的是為了能夠更加順利地開展實務，提升工作質量，但是本案例中個案管理的培訓并沒有起到相應的作用。一方面，培訓沒有契合個案管理員的普遍需求。很多個案管理員期望得到具體實操方面的培訓，培訓最好能夠提供詳細的實操標準和步驟。雖然從長遠來看，個案管理員首先應當掌握理論知識，然后再通過實踐形成一整套成體系的工作方法，但當他們開展服務時，更需要詳細、有效且可以立刻內化的工作方法，或者是個案管理完整案例的分享與討論，以便從中汲取經驗。完整案例的分享包含“關系建立—問題評估—計劃制定—計劃執行—結案與評估”的全部步驟，個案管理員或許清楚這些步驟，但是對其中內含的評判標準卻不甚了解。例如，如何判斷服務對象的核心問題、核心問題如何轉化成具體可行的目標、如何將目標拆分成服務計劃、如何評估計劃完成程度以及如何確定是否可以結案等。

我們希望培訓能夠具體一點，不要僅限于條條框框的理論培訓。比如，通過具體的案例分析展示面對各種情況時應該如何具體操作，或者給予制定生活和社會功能目標的具體建議。我們期望的培訓是類似指導手冊這種標準化、程序化的內容，我們能從中挑選方法直接運用到個案管理實踐當中，這種實務指導對我們的幫助大一點。(H20211110)

我們更希望的培訓模式是病案分享，而不是理論介紹。因為理論可以通過網上學習獲得，個案分享在網上不一定能夠找得到。專業人士接觸的個案會更多一些，我們可以從中吸收更多經驗。(I20210907)

另一方面，培訓過于“紙上談兵”。培訓內容沒有考慮到實務困境，個案管理員在面對社區疑難案例時，仍無從下手。社區疑難案例是個案管理工作的“頑疾”，僅僅依靠一般的培訓無法完全解決問題，還需要專門的案例討論和實務督導，包括方法策略方面的指導與建議和情緒方面的安撫與疏導。

培訓和實際操作脫節。比如，關于提高面訪率的培訓告訴我們應該如何與患者溝通。這些內容我們知道，但是卻不能解決實際問題。溝通的前提是患者要有溝通意愿，否則任何溝通都是紙上談兵。(J2021093)

五、完善嚴重精神障礙患者個案管理的對策

嚴重精神障礙患者具有病情復雜、病程遷延和多重困難等特點，是社區管理的重難點。研究顯示，個案管理可以提升精神障礙患者的服藥依從性、降低住院率和復發率、減輕精神障礙癥狀、改善社會功能、降低家庭負擔以及提升生活質量。[29-30]因此個案管理對服務對象及其家庭和社區管理均有重要意義。本研究發現，為了推進個案管理工作，需要建立健全個案管理規范、提升個案管理專業能力和強化個案管理外部支持。

(一) 建立健全個案管理規范

規范是工作正常運行的基礎，需要建立健全個案管理規范以維持整項工作的秩序與穩定。

1. 建立和落實服務對象的納入標準和結案標準

根據嚴重精神障礙患者的實際情況結合理論標準，制定個案管理服務對象納入標準和結案標準。納入標準應當統一具體，切實可行。服務量應當結合個案管理員的工作量合理制定。應當確保所有個案管理員理解結案標準，且嚴格按照標準結案。

2. 建立和落實個案管理服務記錄手冊填寫規范

個案管理服務記錄手冊是個案管理服務整體過程的書面表現，是個案管理員工作量的體現，是審核考察的重點，因此必須規范化。個案管理服務記錄手冊經過更新后更加專業和細化，部分個案管理員無法適應，不清楚如何填寫。上級部門開展培訓前應當切實了解個案管理員的填寫困難，針對普遍的重難點進行具體指導，確保個案管理服務記錄手冊填寫規范能夠得到落實。

3. 建立健全完善的監管考核機制

嚴重精神障礙患者個案管理項目在上海已經開展了十幾年，建議將其列入國家衛健委標準化考核中，使這項難度高、工作量大的任務納入兼任個案管理員的精神病防治工作人員的績效考核。個案管理工作檢查不僅要重視工作數量，更要重視工作質量，這樣才能使個案管理員感受到上級管理部門對此項工作的重視。應建立健全完善的監管考核機制，使個案管理員具備相應的動力去提升個案管理的服務質量。

(二) 提升個案管理專業能力

個案管理的專業能力直接影響個案管理服務的質量和專業性，必須重視個案管理團隊建設和個案管理員能力培養。

1. 搭建一支多學科、跨專業的個案管理團隊

個案管理團隊成員應當包括社會工作者、精神科醫生和護士、心理咨詢師等專業人員，以及社區居委工作人員、社區民警等輔助人員，團隊成員必須對個案管理有一定的了解和認可。在個案管理工作的過程中，團隊成員需要通力合作、資源互通。

2. 明晰個案管理員篩選考核標準

要明晰個案管理員的任職標準，并以此進行篩選或者考核。個案管理員任職應達到以下標準。(1)具有一定的精神科知識儲備，了解精神疾病的分類、臨床表現、風險評估、常見的治療方式以及預后轉歸的影響因素。(2)具有必要的心理學知識，如認知行為治療技術、家庭干預的原則與技巧以及小組工作的原理與實踐技巧等。(3)具有社會工作個案管理知識，如目標的制定、評估的原理、團隊協作的技巧以及文書書寫的技能等。此外，如果能掌握一定的法律與社會保障知識、社會工作社區服務技能，將更大程度地提升個案管理員的服務水平。在實際工作中，上級管理部門需要嚴格把關，嚴格按照標準篩選并考核個案管理員。

3. 培養個案管理員的實務反思能力與經驗總結能力

能力的提升需要將外在的知識內化到行動之中，并對實務進行反思。個案管理員只有將知識內化后運用到實務當中，不斷思考理論和實務的關系，掌握一整套服務方法，才能在服務中精準把握服務對象的需求并提供與其相適配的服務。與此同時，個案管理員也需要定期反省自己，分析實務過程中的不足并總結成功經驗，以此提升服務質量。

(三) 強化個案管理外部支持

1. 給予個案管理員一定的資源和權力

個案管理需要滿足服務對象的多重需求，包括但不限于服務對象生活自理能力培養、社交能力提升和家庭關系處理等，僅依靠個案管理員一人無法滿足嚴重精神障礙患者的需求。嚴重精神障礙患者所需資源涉及殘聯、醫院、居委等多部門，也需要第三方機構或者社會組織的康復指導服務。因此，要給予個案管理員擁有鏈接相關資源的權力以及購買相應服務的資金使用權，以便其開展個案管理工作。

2. 提供個案管理系統培訓

個案管理員在正式開展個案管理工作前需要給予其系統的崗前培訓，幫助其更加深入地了解個案管理的內涵、工作流程和意義等。在個案管理工作過程中需要開展系列的基礎培訓，擴充個案管理員的知識儲備和提升個案管理員的實務技能。面對個案管理過程中的疑難點，可以開展有針對性的專項培訓，不斷更新個案管理員的理論知識與實務技巧。在培訓前可以先調查個案管理員的培訓需求，將理論與實務相結合，適當開展案例分享與討論，引導個案管理員思考。

3. 建立并完善個案管理督導機制

培訓一般是面向所有的個案管理員，礙于培訓時間與內容限制以及保護服務對象隱私等原因，無法解答個案管理員在實務過程中遇到的全部疑惑，而督導可以很好地彌補培訓所不能解決的問題。應建立并完善個案管理督導機制，開展團體督導和個別督導，個案管理員可以擇其所需選擇適合自己的督導方式。

六、結束語

國家一直高度重視嚴重精神障礙患者的管理與康復工作，《“健康中國2030”規劃綱要》和《全國精神衛生工作規劃(2015—2020年)》均指出，要加強嚴重精神障礙患者的救治救助管理，引導其回歸社會。[31-32]上海市H區嘗試利用個案管理的方式推動嚴重精神障礙患者的康復進程，但存在個案管理操作規范缺失、個案管理專業能力不足和個案管理外部支持欠缺等問題，因此，應建立健全個案管理工作規范、提升個案管理專業能力以及強化個案管理外部支持。

本研究中個案管理員從事個案管理工作的意愿普遍較低，需要得到相關部門的重視。研究顯示，45%的個案管理員從事個案管理工作的意愿為0。從事個案管理工作意愿普遍較低可能的原因有三點。一是個案管理員自身服務能力較弱，難以滿足服務對象的需求，進而導致雙方產生無力感。二是培訓和督導機制的欠缺使得個案管理員難以獲得外部的有力支持。三是對個案管理工作的重視不足進一步削弱了個案管理員從事該項工作的意愿。嚴重精神障礙患者個案管理是一項具有一定歷史經驗、技術成熟、成效顯著和制度健全的服務方法，但在本土化過程中遇到一定困難。重視個案管理員從事該項工作意愿低這一現象，不僅對個案管理工作本身的發展意義重大，也將有助于嚴重精神障礙個案管理體系的有效建立。

本研究基于上海市H區的調查，很多問題可能具有區域局限性，僅能為提升嚴重精神障礙患者個案管理服務質量和推動精神衛生工作提供參考。個案管理是團隊服務，需要的物質資源、時間和人力成本很高。個案管理工作在我國東部地區試行仍存在很大困難，若想推廣使用，其工作成本是相關部門必須要考慮的重中之重。

注釋

① Colaizzi現象學研究資料分析法是Paul F.Colaizzi于1978年在Ronald Valle 和Mark King 出版的《存在主義—現象學的心理選擇》(Existential-Phenomenological Alternatives for Psychology)一書中撰寫的章節“現象學家視覺中的心理學研究”(Psychological Research As the Phenomenologist Views It)中提出的方法，具體的7個步驟分別為熟悉、識別有意義的陳述、構建意義、聚類主題、進行詳細描述、生產基本的結構以及驗證基本結構。

② “規范的個案管理”指按照個案管理的方法較為嚴格、規范地開展個案管理工作，可理解為個案管理工作中較為精細化的部分，這是因個案管理員人力較為短缺而不得已采取的舉措。

③ 重點患者為管理部門的內部稱呼。公安和衛生等部門將曾有過肇事肇禍記錄、病情極不穩定、經評估對社會有一定危險性、需要列為重點監管對象的嚴重精神障礙患者稱為重點患者。

④ “三聯訪”指在對社區登記在冊的部分嚴重精神障礙患者進行訪視的過程中，相關部門要求衛生、公安及屬地政府聯合對患者進行訪視，以加強對患者病情的監護和服務。具體訪視人員對應落實為精神病防治人員、分管民警、屬地居委會工作人員。

⑤ 護士職稱等級是按照護理人員的職業技能水平和職業資格標準所劃分的不同級別，通常包括5個等級，從低到高依次為初級護士、初級護師、主管護師、副主任護師和主任護師。在一般語境下，“護士”是對以上5個等級護理人員的統稱。在本文中，“精神科護士”就是對從事精神科護理工作人員的統稱。