髖關節置換術患者術前決策沖突現狀及影響因素分析

呂 靜 文 皓 汪世秀 肖亭英 于海燕 肖靜蓉

髖關節置換術（hip arthroplasty，HA）是指用人工假體來置換病變髖關節的手術［1］。2018 年我國實施HA的數量已達到439 324 臺［2］，并以每年20% 的速度迅速增長［3-4］。決策沖突是指患者對所要接受的治療手段有很大的疑慮，猶豫不決下會使患者或決策者產生心理上的不良反應，導致實際決策與決策偏好不一致，產生消極的醫療結局［5］。即使HA 能解決患者疼痛和肢體功能障礙的長期困擾，但患者術前對HA 的未知、恐懼和擔憂心理及經濟條件差可能會導致決策沖突的發生［6-7］。決策沖突影響患者康復，降低醫患決策滿意度［8-10］。目前國內外有關骨科決策沖突的研究主要在膝關節置換、骨折、腕管綜合征等方面［11-13］，而針對HA患者術前決策沖突的橫斷面研究尚少。研究表明患者術前決策沖突現象在臨床中普遍存在，主要受社會支持、決策期望、負性情緒及決策滿意度等因素的影響［5，14-17］。因此，本研究旨在調查HA 患者術前決策沖突現狀及影響因素，以幫助患者正確決策，提高醫療決策質量，為術前患者決策干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2022 年4～12月四川省人民醫院骨科264 例HA 術前患者。納入標準：①髖關節疾病引起慢性不適和顯著功能障礙者［參照衛生部《人工髖、膝關節置換術》（WS/T335-2011）標準［18］］；②有充分的閱讀及理解能力者；③自愿參加并簽署知情同意書者。排除標準：①活動性感染者；②重大合并癥：嚴重心臟病或貧血、四肢癱瘓、骨骼不成熟、無疼痛永久性肌無力者；③行HA 翻修術或膝關節置換術者；④精神障礙者；⑤中途退出者。共發放270 份問卷，剔除6 份不完整問卷，最終有效回收264 份，有效回收率為97.8%。年齡20～94 歲，男性111 例，女性153 例。疾病診斷股骨頭壞死92 例，髖部骨折86例，髖關節骨關節炎60 例，其他26 例。疼痛及功能障礙0～1 年134 例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：由團隊查閱文獻后自行設計，包括患者性別、年齡、文化程度、家庭經濟水平、家庭主要照顧者、醫療付費方式、疾病診斷、癥狀及持續時間、既往HA 術史、其他重大合并癥。②中文版決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）［19］：包含3 個維度，16 個條目。5 級評分法，總分0～100分，＜25 分為不存在決策沖突；25～37.5 分為中等水平決策沖突；＞37.5 分為高水平決策沖突，得分與決策沖突的程度成正比。Cronbach's α 系數0.886，效度0.989。③社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）［20］：包含3 個維度，總分12～66 分，≤22 分、23～44 分、45～66 分分別表示社會支持處于低、中、高水平。個人的社會支持度與總分成正比。Cronbach's α系數0.89～0.94。④中文版決策期望量表（The Control Preferences Scale，CPS）［21］：單維度，5 個選項，主動決策選項1 或2，被動決策選項4 或5，共享決策選項3。重測信度0.87。⑤抑郁-焦慮-壓力量表（The short-form version of the Depression Anxiety Stress Scales，DASS-21）［22］：包含3 個維度，總分0～126 分。抑郁≥10 分、焦慮≥8 分、壓力≥15 分分別表示患者處于抑郁、焦慮或壓力狀態。分值與負性心理嚴重程度呈正比。總量表Cronbach's α 系數0.89～0.94，效度0.89。⑥患者對醫療決策參與的滿意度調查問卷［21］：包含4 個維度，5 級評分法，總分與決策滿意度呈正相關。Cronbach's α 系數0.899，重測信度0.906。

1.2.2 質量控制 經文獻綜述、專家評審及預調查確定選題。調研醫院倫理審查批號：倫審（研）2022 年第103 號。成立質量控制小組：骨科專科基地主任、骨科主任醫師、心理治療師及骨科專科護士各1 名、在讀碩士研究生2 名；2 名調查者經統一培訓對患者進行紙質版問卷調查，患者獨立完成填寫。遵循保密原則，編號區分；數據雙人交叉核對錄入，剔除不完整問卷。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 進行統計分析。偏態分布計量資料用M（P25，P75）表示，計數資料以頻數、構成比表示。單因素分析中，兩樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗和Spearman 相關分析，多樣本比較采用Kruskal-WallisH檢驗。使用多元線性回歸分析進行影響因素分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HA 患者術前決策沖突現狀分析 術前患者決策沖突為28.13（18.75，43.75）分，導致決策不確定性因素為23.44（15.63，34.38）分。見表1。

表1 HA患者術前決策沖突得分情況(n=264)

2.2 不同特征HA 患者術前決策沖突得分比較 不同年齡、學歷、主要照顧者、家庭年收入、疾病診斷、癥狀及持續時間、決策期望在HA 患者術前決策沖突上差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征HA患者術前決策沖突得分比較（n=264，分）

2.3 HA 患者術前決策沖突得分與社會支持、抑郁-焦慮-壓力、決策滿意度各指標的相關分析 HA 患者術前社會支持、抑郁-焦慮-壓力、決策滿意度得分分別為40.00（35.00，44.75）分、18.00（8.00，28.00）分和97.03（85.94，100.00）分。Spearman 相關分析結果顯示：決策沖突與社會支持、主觀支持、客觀支持、抑郁-焦慮-壓力、抑郁、焦慮、決策滿意度、信息、決策、交流協商、總滿意度及信心相關（P＜0.05）。見表3。

表3 HA患者術前決策沖突與社會支持、抑郁-焦慮-壓力、決策滿意度各指標的相關分析（n=264）

2.4 多元線性回歸結果分析 以決策沖突總分作為因變量，選取單因素分析中差異具有統計學意義的變量作為自變量，對納入的變量進行了多重共線性檢驗、德賓-沃森獨立性檢驗及殘差正態性條件檢驗。檢驗結果容忍度值范圍0.362～0.79，方差膨脹因子值范圍1.274～2.74，符合0.1～4 的檢驗標準，變量之間不存在多重共線性相關；德賓-沃森值2.141，接近2，各變量之間滿足獨立性。均數趨于0，標準差為0.943，接近1，達到線性回歸標準化殘差正態性條件。可進行多元線性回歸分析，自變量以具體得分原值代入，包括社會支持、主觀支持、客觀支持、抑郁-焦慮-壓力、抑郁、焦慮、決策滿意度、信息、決策、交流協商、總滿意度及信心，其他自變量進行啞變量的設置，見表4。結果顯示，家庭年收入30 001 元～較0 元～的患者決策沖突水平低，疾病診斷為髖部骨折較股骨頭壞死的患者決策沖突水平高，決策期望為被動決策較主動決策的患者決策沖突水平高。抑郁水平越高，患者決策沖突水平越高，交流協商、總滿意度及信心水平越高，患者決策沖突水平越低。以上變量共解釋決策沖突水平33.5% 的變異。構建的回歸方程模型為Y=48.424-5.21X1+6.914X2+4.016X3+2.865X4-0.138X5-0.309X6，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 啞變量的設置

表5 HA患者術前決策沖突的多元線性回歸分析（n=264）

3 討論

本研究結果顯示，HA 患者術前決策沖突總分為28.13（18.75，43.75）分，處于中等偏下水平，與相關研究［23-24］結果相似，但與Brown 等［25-29］的研究結果有差異。分析原因：本研究對象的疾病嚴重程度較不孕癥患者高，較主動脈夾層術和房顫患者低。面臨重大疾病風險的患者決策時間短，對治療方案了解不足，產生較高水平的決策沖突。研究表明，運用共享決策、決策輔助工具及跨學科評估等干預措施后，患者決策沖突水平會降低［25，30-32］。國內學者可從不同疾病、縱向軌跡、干預性研究著手，借鑒國研究經驗和我國流行病學，探討本土化的HA 術前決策干預方案。

本研究發現，家庭年收入低、髖部骨折、被動決策、抑郁的HA 患者術前決策沖突水平較高。分析原因，家庭經濟條件差的患者，會因手術及治療費用的昂貴糾結做手術，與王麗萍［23］研究結果一致。髖部骨折患者在選擇HA 和內固定術2 種術式上難以權衡利弊，內固定術出血量和引流量較少、切口小［30］，但預后較HA 差；HA 效果好，但病情復雜的患者手術風險更大。對髖部骨折患者，醫師應綜合考慮骨折移位情況和對手術耐受程度，詳細講解治療方案、手術益處與風險及術后護理，幫助理清選擇偏好。被動決策患者的目標在個人偏好表達上面受到限制［9］，很難保持選擇結果與個人價值觀一致，導致決策沖突的發生，醫護人員需關注患者的想法，共同選擇最佳治療方案，與患者溝通要盡量客觀，避免患者產生不適宜的決策期望。抑郁會改變患者的風險感知程度，失去自我控制，影響患者的決策水平［31］，與王思淼［32］的結果一致，對抑郁患者，可創新性地探索積極心理學的治療手段，如團體輔助、正念治療等，調整其負性情緒。

交流協商、總滿意度及信心正向影響HA 患者術前決策沖突水平，與相關研究［10，33］結果一致。本研究顯示，總滿意度及信心為100（100，100）分，表明患者對醫療決策結果十分滿意。醫師在患者決策沖突上起到重要作用，有效和諧的醫患溝通能提高患者的滿意度，降低患者的決策沖突水平。提示醫師在告知患者進行HA 時，應考慮患者接受手術治療決策的急迫性，對患者進行充分的溝通與解釋。

HA 患者術前決策沖突水平有待降低，醫護人員應重點關注家庭年收入低、髖部骨折、被動決策、抑郁、交流協商不充分、總滿意度及信心低的患者。本研究類型為橫斷面，患者局限于一家醫院，未來可進行大樣本、多中心的橫斷面調查或縱向研究，采取本土化的決策應對方式進行術前干預，以降低患者的決策沖突水平。