納晶微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸精華液聯(lián)合ELOS 治療穩(wěn)定期黃褐斑的臨床觀察及對氧化應(yīng)激的影響

陳雪路 施 雯 潘廷猛

黃褐斑是一種好發(fā)于女性面部的色素增加性皮膚病［1］，皮損常對稱分布于兩頰及顴部。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為活動期和穩(wěn)定期［2］。研究表明，黃褐斑患者存在氧化應(yīng)激平衡失調(diào)，改善患者的氧化應(yīng)激水平為臨床治療提供了新的思路［3］。氨甲環(huán)酸、強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light ，IPL）對黃褐斑均有一定的治療作用［4］，但部分患者療效不佳。近年來微針透皮導(dǎo)入氨甲環(huán)酸因其可以增加局部藥物吸收，避免口服藥物引起的不良反應(yīng)，而逐漸成為黃褐斑治療的新選擇［5］。本研究觀察使用納晶微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸精華液聯(lián)合光電協(xié)同（electro-optical synergy ， ELOS）治療穩(wěn)定期黃褐斑患者的臨床療效、安全性及對氧化應(yīng)激的影響，旨在為臨床治療黃褐斑提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月于馬鞍山十七冶醫(yī)院皮膚科就診的101 例穩(wěn)定期黃褐斑患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分組為聯(lián)合組（33例）、納晶微針組（34 例）和ELOS 組（34 例），3 組患者在性別、年齡、病程、分型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（倫理批文號：SQYYYLWH-2020PJ-03-02）。中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊號：ChiCTR2300070835。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合穩(wěn)定期黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］者；②年齡18～60 歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動期黃褐斑者；②面部患者單純皰疹或扁平疣等感染性疾病者；③妊娠或哺乳期患者；④合并有慢性肝腎疾病、心腦血管或血液系統(tǒng)疾病等者；⑤合并精神障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥1 月內(nèi)使用過其他口服或外用脫色素治療藥物者；⑦不能耐受光電協(xié)同治療或?qū)Π奔篆h(huán)酸精華液過敏者；⑧未能按要求完成治療或隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 儀器及參數(shù) Elight 光波射頻治療儀（由以色列賽諾龍公司生產(chǎn)）。本研究治療使用其 （skin rejuvenation，SR）手具。該手具參數(shù)為：（radio frequency，RF）能量密度5～25 J/cm2，強(qiáng)光能量密度10～45 J/cm2，強(qiáng)光波長580～980 nm，脈沖重復(fù)頻率1 HZ，單脈沖，脈寬自動調(diào)節(jié)，光斑面積25 mm×12 mm，冷卻溫度為5℃。

1.3.2 治療方法 ①納晶微針組：納晶微針組使用納米晶體（蘇州納通生物納米技術(shù)有限公司，3DL－D低晶晶片）透皮導(dǎo)入氨甲環(huán)酸精華液（煙臺寶膚靈生物科技有限公司）。治療前進(jìn)行面部消毒，將氨甲環(huán)酸精華液均勻涂抹于面部，手持納晶微針進(jìn)行導(dǎo)入，治療終點(diǎn)為皮膚微紅。每周治療1 次，共治療9 次（連續(xù)治療3 周間隔1 周），共12 周。②ELOS 組：治療前清潔消毒皮膚，將冷凝膠涂于面部治療區(qū)域皮膚。治療醫(yī)師及患者佩戴護(hù)目鏡。治療時將治療頭輕單純并與皮膚完全貼合。選擇短脈寬模式，強(qiáng)光能量密度10～25 J／cm2， 射頻能量密度8～15 J／cm2，，光斑重疊不超過20%，每次治療1 遍。治療操作前先在下頜角上方做1～2 個光斑測試，觀察3～5 min，以皮膚輕微潮紅為宜。骨性區(qū)域如額部及顴部能量降低2～4 J／cm2。治療結(jié)束后去除冷凝膠并潔面，用冰袋間斷冷敷20～30 min。囑患者嚴(yán)格防曬。每4 周1 次，共治療3 次，療程為12周。③聯(lián)合組：同時給予光電協(xié)同治療及氨甲環(huán)酸精華液透皮導(dǎo)入給藥治療，ELOS 治療1 周后進(jìn)行納晶微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸精華液，具體方法及療程同ELOS 組和納晶微針組。3 組患者均給予薇諾娜透明質(zhì)酸生物膜（昆明貝泰妮生物科技有限公司，醫(yī)療器械注冊證編號：滇械注201921440007）外涂，1 天2 次，使用12 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù) 治療前后給患者拍攝照片留檔。入組患者按要求每4 周隨訪1 次。由1位與未參加本研究的皮膚科醫(yī)生依據(jù)患者治療前后照片評定黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)（melasma area and severity index，MASI）評分［6］，療程結(jié)束后再次評估。色素沉著面積評估：前額、左、右面頰各占30%，下頜占10%。嚴(yán)重指數(shù)評估包括色素沉著在這4 個區(qū)域所占的面積比例、顏色深度及均勻性分別計(jì)分。

1.4.2 治療有效率 MASI 下降率（%）=（治療前MASI 評分-治療后MASI 評分）／治療前MASI 評分×100%。MASI 下降率（%） ＜10% 為無效，10%～49%為有效，50%～89%為顯效，≥90% 為基本痊愈。有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4.3 氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前后采集患者空腹上肢靜脈血3 mL，離心機(jī)3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase SOD）（試劑盒由上海BlueGene 公司提供）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase GSH-Px）（試劑盒由南京建成生物工程研究所提供）。

1.4.4 滿意度 最后1 次隨訪通過問卷形式調(diào)查患者對療效的滿意度。分為不滿意、一般、滿意和非常滿意。滿意度=（滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)+一般例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄入組患者治療和隨訪過程中出現(xiàn)的面部紅斑、腫脹等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用±s表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后對比采用配對樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）描述，多組比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體比較有差異再進(jìn)行分割的χ2檢驗(yàn)，3 組間兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者M(jìn)ASI 評分比較 3 組患者治療前MASI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3 組患者M(jìn)ASI 評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組患者治療后MASI 評分均低于各組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組間MASI 評分差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后MASI評分比較（±s）

表2 3組患者治療前后MASI評分比較（±s）

注：MASI為黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)；與聯(lián)合組比較，①P＜0.05。

組別聯(lián)合組納晶微針組ELOS組F值P值例數(shù)33 34 34治療前6.06±1.58 5.97±1.84 5.82±2.00 0.458 0.634治療后1.52±1.25 2.35±1.13①2.62±1.13①9.533＜0.001 t值14.471 11.552 10.259 P值＜0.001＜0.001＜0.001 MASI評分差值4.50±1.80 3.62±1.80①3.21±1.76①4.758 0.011

2.2 3 組患者治療有效率比較 3 組總體有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.538，P=0.023）。聯(lián)合組治療有效率高于ELOS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）。聯(lián)合組與納晶微針組，納晶微針組與ELOS 組治療有效率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）。見表3。典型照片見圖1。

圖1 典型患者照片

表3 3組患者治療有效率比較

2.3 3 組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 組間比較，治療前3 組患者血清MDA、SOD 及GSH-Px 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后3 組血清MDA、SOD 及GSH-Px 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者血清MDA、SOD 及GSH-Px 值治療前后差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，聯(lián)合組治療后血清MDA 值低于納晶微針組及ELOS組，SOD 值及GSH-Px 值高于納晶微針組及ELOS 組（P＜0.05）。納晶微針組與ELOS 組治療后MDA、SOD及GSH-Px 值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，治療后3 組患者血清MDA 值均較治療前降低，SOD 及GSH-Px 值均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表4 3組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：MDA為丙二醛、SOD為超氧化物歧化酶、GSH-Px為谷胱甘肽過氧化物酶；與聯(lián)合組比較，①P＜0.05。

組別MDA（（μmol/L）治療前治療后t值P值治療前后差值聯(lián)合組（n=33）納晶微針組（n=34）ELOS組（n=34）F值P值35.86±3.18 35.60±2.70 36.15±3.27 0.274 0.761 23.03±3.76 26.17±4.02①26.72±4.31①8.130 0.001 15.908 12.980 12.016＜0.001＜0.001＜0.001 12.84±4.64 9.43±4.24①9.43±4.57①6.408 0.002組別聯(lián)合組（n=33）納晶微針組（n=34）ELOS組（n=34）F值P值SOD（U/L）治療前53.74±3.71 53.50±3.83 53.25±3.96 0.135 0.874治療后86.48±6.10 74.43±5.57①73.52±5.22①54.876＜0.001 t值-19.605-14.991-17.436 P值＜0.001＜0.001＜0.001治療前后差值-32.75±5.95-20.93±8.14①-20.28±6.78①22.274＜0.001組別聯(lián)合組（n=33）納晶微針組（n=34）ELOS組（n=34）F值P值GSH-Px（g/L）治療前6.43±1.02 6.66±0.99 6.55±1.21 0.387 0.680治療后9.12±6.18 7.80±1.23①7.66±1.27①14.449＜0.001 t值-10.479-8.415-5.759 P值＜0.001＜0.001＜0.001治療前后差值-2.69±1.47-1.13±0.78①-1.11±1.13①20.306＜0.001

2.4 3 組患者治療后滿意度比較 3 組總體滿意度比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=8.565，P=0.014）。聯(lián)合組患者治療后滿意度高于納晶微針組及ELOS 組（P＜0.017）；納晶微針組與ELOS 組滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）。見表5。

表5 3組患者滿意度評價比較

2.5 安全性評估 聯(lián)合組3 例患者出現(xiàn)延遲性紅斑反應(yīng)，2 例患者出現(xiàn)面部紅腫，不良反應(yīng)發(fā)生率15.15%（5/33）； 納晶微針組2 例患者出現(xiàn)延遲性紅斑反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率5.88%（2/34）；ELOS 組3 例患者出現(xiàn)面部紅腫，不良反應(yīng)發(fā)生8.82%（3/34）率。3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（χ2=1.680，P=0.156）。對癥處理后癥狀均消退。

3 討論

黃褐斑是種常見的影響患者容貌的色素增加性皮膚疾病。研究表明，氧化應(yīng)激損傷在黃褐斑的形成中發(fā)揮著重要作用［7］。當(dāng)氧化與抗抗氧化系統(tǒng)失衡，會引發(fā)酪氨酸酶活性增加，黑素細(xì)胞功能活化，黑素合成增加，從而導(dǎo)致黃褐斑的產(chǎn)生［8］。細(xì)胞膜上的脂質(zhì)過氧化物分解產(chǎn)生MDA，SOD 和GSH-Px 是細(xì)胞內(nèi)主要抗氧化酶，這3 種酶是重要的氧化標(biāo)記物。臨床發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者中多種氧化標(biāo)記物指標(biāo)異常［9］。

黃褐斑單用藥物治療或單純激光治療療效不佳，多采用聯(lián)合治療來提高療效［10］。有研究顯示微針聯(lián)合激光治療黃褐斑可取得良好療效［11］。氨甲環(huán)酸為纖溶酶抑制藥，具有止血、抗變態(tài)反應(yīng)及消炎作用。研究顯示該藥可以競爭性抑制絡(luò)氨酸酶從而降低黑素合成，另外該藥還具有抑制血管增生進(jìn)而發(fā)揮治療黃褐斑的作用［12］。但單一口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑周期較長，且部分患者可能會出現(xiàn)月經(jīng)量減少等副作用影響其使用［13-14］。而外用氨甲環(huán)酸制劑可避免口服藥的不良反應(yīng)。近年來，微針因其創(chuàng)傷小，促進(jìn)藥物滲透作用強(qiáng)，而成為臨床研究的熱點(diǎn)。微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸外用制劑也成為黃褐斑治療的新選擇。納晶微針是一種美容促滲技術(shù)，可在皮膚表面形成微孔道，促進(jìn)外用藥物經(jīng)皮滲透吸收［15］。使用納晶微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸可以提高吸收率。張金娥等［16］采用5%氨甲環(huán)酸透皮給藥治療黃褐斑的研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)側(cè)經(jīng)納米晶體輔助5%氨甲環(huán)酸透皮給藥治療5 次后取得了77.78%的總有效率，高于對照側(cè)（30%）。李云等［17］使用納晶微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸聯(lián)合疏肝活血湯治療黃褐斑，可使黃褐斑患者皮損總積分明顯下降。ELOS 光電協(xié)同技術(shù)是將IPL 和射頻整合實(shí)現(xiàn)同步治療的一種光電技術(shù)，雙極射頻電流可瞬間加熱目標(biāo)靶組織，降低組織阻抗，從而在光能能量較低時亦能選擇性加熱、破壞皮膚中黑素顆粒，起到淡化色素作用［18］。同時射頻能和光能可以共同誘導(dǎo)皮下纖維組織發(fā)生損傷-修復(fù)，使皮下纖維發(fā)生重排，從而修復(fù)皮膚屏障功能［19］。

本研究結(jié)果顯示，3 組患者治療后MASI 評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3 組患者治療后黃褐斑均有改善。治療后聯(lián)合組MASI 評分低于納晶微針組及ELOS 組，MASI 評分差值及患者滿意度均高于這兩組，聯(lián)合組治療有效率高于ELOS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合組在改善黃褐斑患者M(jìn)SAI 評分及治療滿意度方面較其他兩組更具優(yōu)勢，療效方面也優(yōu)于ELOS 組患者。而納晶微針組及ELOS 組的MASI評分、MASI 評分差值、治療有效率及患者滿意度指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這兩組療效無明顯差異。推測其原因可能與ELOS 系統(tǒng)中的光能選擇性加熱和破壞黃褐斑皮損中黑素顆粒，低能量的射頻修復(fù)患者皮膚屏障有關(guān)；同時氨甲環(huán)酸具有抑制黃褐斑皮損中的血管及黑素形成、減少肥大細(xì)胞數(shù)量并抑制其活性等作用，進(jìn)而減輕黃褐斑的癥狀［20］。二者作用疊加，從而更加有效淡化色素，發(fā)揮治療黃褐斑的作用。

MDA 是過氧化物分解產(chǎn)物，反映氧化損傷程度，SOD、GSH-Px 為抗氧化劑，反映機(jī)體抗氧化能力［21］。本研究結(jié)果顯示，治療后3 組患者M(jìn)DA 降低、SOD 和GSH-Px 值升高，聯(lián)合組3 種指標(biāo)改善程度優(yōu)于納晶微針組及ELOS 組。表明納晶微針及光電協(xié)同治療均可減少氧化物質(zhì)，提高抗氧化水平，而二者聯(lián)合治療可改善黃褐斑患者的氧化應(yīng)激水平。其作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①納晶微針針刺可調(diào)節(jié)和改善患者氧化應(yīng)激水平。目前微針直接調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激水平的研究較少，但有研究表明普通針刺對氧化-抗氧化具有顯著調(diào)節(jié)作用。李艷梅［22］研究結(jié)果顯示使用針刺治療黃褐斑后，患者血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)得到顯著改善。也有實(shí)驗(yàn)研究表明針刺可以有效改善高血壓及海洛因精神依賴小鼠體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平［23］。②氨甲環(huán)酸改善黃褐斑患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，李潔［24］研究顯示使用氨甲環(huán)酸治療后黃褐斑氧化應(yīng)激得到顯著改善。③IPL 對抗氧化應(yīng)激也起到一定的作用。陳燕等［25］、周建瓊等［26］研究表明果酸聯(lián)合強(qiáng)脈沖光可以明顯改善黃褐斑患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)。也有實(shí)驗(yàn)研究表明低強(qiáng)度激光可以改善游泳大鼠氧化應(yīng)激水平［27］。患者滿意度方面，聯(lián)合組明顯高于納晶微針組及ELOS 組。3 組患者治療和隨訪過程中不良反應(yīng)均較輕微，患者可耐受，各組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，納晶微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸精華液聯(lián)合ELOS 光電協(xié)同技術(shù)聯(lián)合治療穩(wěn)定期黃褐斑具有良好的臨床療效，并可改善黃褐斑患者的氧化應(yīng)激水平，患者滿意度較高，不良反應(yīng)輕微，是治療穩(wěn)定期黃褐斑安全有效的治療方案。但本研究結(jié)果尚存在樣本小較小等缺點(diǎn)，仍需擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證。