深在性囊性胃炎合并早期胃癌64 例臨床診治分析

馮 慧 張朋悅 蔡永萍 王亞雷

深在性囊性胃炎（gastritis cystica profunda，GCP）以胃小凹延長為特征，伴有胃腺的增生和囊性擴張，延伸至黏膜深層或黏膜下層的一種胃黏膜腺體間質內結締組織增生為典型病理學特征的病變［1］。臨床上常表現為胃黏膜下隆起樣改變，常常被誤診為平滑肌瘤，胃息肉、胃間質瘤、巨大肥厚性胃炎等[2-5]。近年來，隨著臨床醫師對早期胃癌診斷的重視，同時內鏡下黏膜剝離技術（endoscopic submucosal dissection,ESD）的廣泛開展，發現很多早期胃癌患者同時合并GCP[6-7]。但是因表面異型的腺體和黏膜下擴張的腺體同時存在，對病變浸潤深度的判斷容易出現過診斷，容易被誤診為浸潤性腺癌[2]。目前國內外關于GCP 合并早期胃癌的研究較少[4]。高福平等[8]報道了13 例早期胃癌與GCP 共存，并行ESD 治療后得到完整切除，術后復查未見復發，但受樣本量制約未能更進一步探討。本研究通過對本院ESD 術診治的GCP 患者進行回顧性研究，與GCP 合并炎癥病變組比較，觀察GCP 合并早期胃癌病變的內鏡及病理學特征，旨在探討合并GCP 的危險因素，減少臨床誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年2 月至2022 年4 月于安徽醫科大學第一附屬醫院消化內鏡中心經ESD 術后病理確診為GCP 病例75 例，回顧性收集患者基本信息、內鏡下表現、窄帶成像放大內鏡（magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI）下結果、病理結果、治療方式及隨訪等資料。根據病理結果將患者分為兩組，GCP 合并炎性病變組11 例，GCP 合并早期胃癌病變組64 例。其中GCP 合并早期胃癌組男性57例、女性7 例，年齡44～82 歲；GCP 合并炎性病變組男性7 例，女性4 例，年齡46～79 歲。納入標準：①胃部病變經病理明確診斷存在深在囊性胃炎；②術前行ME-NBI 檢查及增強CT 檢查，圖像質量清晰，病例資料完整。③早期胃癌組經病理明確診斷胃黏膜腺體上皮癌變，炎癥組經病理明確胃黏膜為炎性改變。排除標準：①因各種原因未行手術治療的；②合并其他嚴重臟器功能不全者；③臨床病例資料不全或失訪者。

本研究符合赫爾辛基宣言等臨床研究規范，且已通過安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學倫理委員會審查（PJ-2023-05-42）。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus 高清放大胃鏡H260Z、NBI 系統主機、超聲內鏡系統等。

1.2.2 ME-NBI 檢查 所有患者取側臥位，術前口服二甲基硅油及蛋白酶溶液，操作時內鏡末端配戴透明帽，白光觀察后，切換為NBI 模式，通過遠景、中景、近景觀察病灶，記錄病灶部位、形態、腺管、微血管等情況。EGC 診斷采用Yao 等［9］的VS 分類系統。所有內鏡均由消化道早癌組醫生完成術前評估。

1.2.3 治療方法 所有患者按規范完成ESD 治療：①使用一次性切開刀頂端在病灶邊界外5 mm 左右進行標記；②使用內鏡注射針進行黏膜下層注射充分抬舉黏膜，每100 mL 生理鹽水，注射溶液靛胭脂溶液1 mL、玻璃酸鈉注射液8 mL（2 mL×4 支）、腎上腺素1 mL；③沿病灶標記點外5 mm 進行黏膜預切開；④直視下使用一次性切開刀于病變下方對黏膜下層進行剝離；⑤病變切除后，根據創面情況使用熱活檢鉗凝固處理創面血管。

1.2.4 病理 所有標本離體后浸泡于10%甲醛溶液，并被切割成2～3 mm 厚的樣本，進行蘇木素-伊紅染色后進行常規組織病理學檢查。2 位消化病理醫師各自獨立診斷所有樣本，對于不確定或不一致結果，經過討論后確定最終診斷。根據新悉尼系統對胃炎進行評估分級，世界衛生組織和維也納分類標準對胃腸道腫瘤分類［10］。病理診斷標準：黏膜肌層及黏膜下層見囊性擴張腺管結構則診斷為GCP；在此基礎上出現胃黏膜腺體高級別上皮內瘤變或癌變，則診斷為 GCP 合并腫瘤性病變。如果病灶被診斷為胃腺癌，則進一步將其分為分化型（中-高分化型腺癌或乳頭狀腺癌）和未分化型（低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 進行統計學分析，計數資料采用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以±s表示，采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數秩和檢驗。采用二元logistic 回歸分析影響GCP合并腫瘤性病變的危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、性別、是否合并潰瘍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。GCP 合并早期胃癌組內鏡下表現主要以Ⅱa 型為主，病灶范圍0.5～5.5c m，平均大小2.0（1.28， 3.0）cm；59例（92%）位于賁門位置，胃體3 例，胃竇胃角各1 例。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者內鏡下表現比較 GCP 合并早期胃癌組患者術前行放大胃鏡觀察，均可見腺管結構異常，有血管增粗扭曲，但未見明顯粗大血管。在GCP 合并炎性病變組中，5 例患者有腺管結構異常，3 例患者存在血管增粗。通過內鏡下吸氣相充氣相觀察，病灶非延展征陰性。較炎性合并GCP 患者對比，放大內鏡下微血管（χ2=37.570、P＜0.001）及腺管結構（χ2=20.730、P＜0.001），差異有統計學意義。

2.3 兩組患者病理學特征比較 術后大體病理結果顯示：GCP 合并高分化腺癌28 例，中分化腺癌35 例，低分化腺癌1 例。54 例均為黏膜內癌，10 例浸潤至黏膜下層及以下，所有病例均未見脈管癌栓。圖1、2 為1例GCP 合并早期胃癌患者病理圖片。

圖1 GCP合并早期胃癌

圖2 免疫組化染色結果

2.4 GCP 合并早期胃癌危險因素分析 可能影響GCP 合并早期胃癌的人口統計學特征及內鏡表現為自變量，變量賦值為：男性=1，女性=0；放大內鏡表病灶表面結構規則=0，不規則=1；logistic 回歸分析發現，男性、老年、放大內鏡下病灶表面結構異常是GCP 合并早期胃癌的影響因素（P＜0.05）。而部位、大小及放大內鏡病灶表面微結構、表面發紅、邊緣隆起、表面不整、潰瘍存在與否非影響因素。見表2、3。

表2 GCP合并腫瘤性病變logistic單因素分析

表3 GCP合并腫瘤性病變logistic多因素分析

表 4 GCP合并早期分化型胃癌的DPS評分

2.5 GCP 合并早期胃癌的黏膜下浸潤差異性分析在64 例GCP 合并早期胃癌患者，有10 例出現了黏膜下層浸潤。為了解GCP 合并早期胃癌的黏膜下浸潤的危險因素，研究納入了病灶、表面發紅、邊緣隆起、表面不整、潰瘍及分化型癌深度預測評分（DPS 評分）進行差異性分析（因有1 例為低分化胃癌，不適用于分化型胃癌評分，未予納入），發現表面發紅、表面不整差異有統計學意義（P=0.048、0.022），而使用分化型癌深度判斷的預測評分差異無統計學意義（P＞0.05）。使用DPS評分，≥3 分患者28 例，6 例術后證實為黏膜下層浸潤，22 例（78.6%）患者存在診斷過深。有3 例（8.6%）DPS評分為2 分，但術后證實為黏膜下層浸潤，存在診斷不足。見表4。

3 討論

GCP 被認為是一種癌前病變，多篇研究報道了GCP 與早期胃癌共存的現象［2-6］，其病因和發病機制尚未完全闡明。GCP 表面異型的腺體和黏膜下擴張的腺體同時存在，容易被誤診為浸潤性腺癌［11］。而在臨床工作中，因內鏡活檢取材表淺，不能發現黏膜下腺體的病變，導致其診斷率低。隨著內鏡技術的發展，對黏膜層和黏膜下層上1/3 的早期胃癌，推薦內鏡下黏膜剝離術治療［12-17］。術前病灶性質及浸潤深度的準確判斷非常重要。當早期胃癌合并GCP，因腺體擴張導致病灶隆起，常規術前內鏡診斷體系并不完全適用，易導致性質判斷不足及深度判斷過深情況。目前國內外研究中，只對部分GCP 患者進行術前放大胃鏡加內鏡窄帶成像術（NBI）觀察 ，未對比單純深在性囊性胃炎、深在性囊性胃炎合并早期胃癌的內鏡下微結構差異。因此，本研究通過總結我院GCP、GCP 合并早期胃癌的臨床、白光內鏡、ME-NBI、病理特點，旨在進一步提高內鏡醫師對GCP 合并早期胃癌的認識。

相關研究［18］報道回顧性分析10 728 例胃癌手術患者的臨床資料，發現與非GCP 相比，GCP 合并胃癌與年齡較大、男性、腫瘤近端位置、分化組織學和Lauren腸道類型顯著相關。本研究中納入經ESD 治療的75例GCP 患者，其中64 例為GCP 合并早期胃癌。根據一般特征、內鏡下表現、放大內鏡下微結構和微血管情況統計分析，發現年齡、性別、放大內鏡病灶表面微血管存在與否是GCP 合并腫瘤性病變的危險因素。而部位、大小及放大內鏡病灶表面微結構、表面發紅、邊緣隆起、表面不整、潰瘍存在與否均沒有顯著差異。本研究中，發現GCP 在賁門部位好發，可能的原因為賁門處易反復受刺激伴有不同程度的慢性炎癥過程有關，但與是否合并胃癌無關。對于賁門部位的隆起，應加強觀察顏色、表面結構、表面血管等。

而對于浸潤深度，Abe 等［19］在2011 年發表的一篇文章中，通過DPS 評分系統（分化型癌深度預測評分）來預測早期胃癌的浸潤深度，結果顯示評分≥3 分，提示病灶黏膜下浸潤；DPS 評分的靈敏度、特異度和準確度分別為：25.7%～45.9%、93.1%～93.7% 和82.5%～84.8%。本研究中有64 例GCP 合并早期胃癌，有10例出現了黏膜下層浸潤（其中一例為低分化型胃癌，不適用分化型癌評分），進一步分析發現表面發紅、表面不整差異無統計學意義。使用DPS 評分，≥3 分患者有28 例，6 例術后證實為黏膜下層浸潤，22 例患者存在診斷過深，準確性明顯低于研究報道，提示該評分系統并不能完全適用于GCP 合并早期胃癌的患者。在術前浸潤深度評估時，需要通過白光內鏡下空氣非延展征、病灶局部柔軟情況進一步協助判斷。

研究指出，患有GCP 的胃癌患者在浸潤深度和淋巴結轉移方面比不合并GCP 的胃癌的病人少［18］。患有GCP 的胃癌患者與無GCP 胃癌患者的臨床病理特征不一樣。近期研究對180 例早期胃癌患者進行根治性胃切除術，并對淋巴結轉移進行統計，發現17.8%（32/180）患有淋巴結轉移，在早期胃癌中，GCP 與淋巴結轉移密切相關［20］。故術前內鏡評估早期胃癌是否與GCP 結合有利于評估淋巴結轉移的風險。分析可能的原因是合并GCP 的早期胃癌病灶一般為隆起型病變，更易被內鏡檢查者發現，從而可以更早進行手術切除。

綜上，GCP 因缺乏典型臨床癥狀、內鏡下表現，術前診斷較困難，常常在內鏡及外科術后經病理明確。本研究發現GCP 合并早期胃癌病變的病理類型多為分化型黏膜內癌，常見于中老年男性患者，多為賁門處的0-IIa 病變。放大內鏡可協助判斷是否合并有腫瘤性病變，進一步可行內鏡下黏膜剝離術微創治療方式，可安全、有效并以較小的創傷達到治愈目的。但是當病灶出現表面發紅及表面不整時需警惕黏膜下浸潤，需要選擇外科手術治療。本研究樣本量較小、為單中心回顧性研究，需在未來進行更大規模的研究，積累更多GCP 合并癌變的診治經驗，提高對該病的診治水平。