衰弱對(duì)椎體成型術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效與預(yù)后影響

陳 輝 白建中 周 功 劉 濤 朱勛兵 蔣維利 牛國(guó)旗

隨著人口老齡化的加劇，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的老年人群也將激增。據(jù)報(bào)道，至2050 年， 我國(guó)患骨質(zhì)疏松癥的人數(shù)將從6 000 萬(wàn)增至1.2 億［1］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures， OVCFs）是老年骨質(zhì)疏松癥患者最常出現(xiàn)的病理性骨折。椎體成型術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）或椎體后凸成型術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療OVCFs 最有效的外科術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，已成為OVCFs 外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2-3］。但是老年人群另一常見(jiàn)合并癥——衰弱，同樣不容忽視。衰弱主要是由于身體狀況差、心理不健康、社交能力降低及生理儲(chǔ)備能力下降等多種因素共同導(dǎo)致的一種身體亞健康狀態(tài)。其可增加跌倒、骨質(zhì)疏松性骨折、精神錯(cuò)亂、殘疾甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。衰弱是否會(huì)對(duì)OVCFs患者行PVP 或PKP 術(shù)治療后的療效及預(yù)后產(chǎn)生影響，目前鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)分析圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后18 個(gè)月隨訪時(shí)的功能療效評(píng)分、再骨折率及病死率等，探討衰弱對(duì)OVCFs 患者行PVP 或PKP 治療的預(yù)后影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2019 年1 月至2020 年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收住的OVCFs 行PVP/PKP 手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確為胸腰椎單個(gè)椎體新發(fā)的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折者；②年齡＞60 歲；③不合并其他部位的骨折者；④無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，且接受PVP 或PKP 手術(shù)者；⑤PVP 手術(shù)方式采用雙邊穿刺者；⑥一般資料及隨訪數(shù)據(jù)完整者；⑦所有納入患者均知情手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書(shū)。對(duì)于身體狀況差，不能耐受手術(shù)的患者，予以排除。手術(shù)均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成。本研究通過(guò)蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2018-14）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究為前瞻性隊(duì)列研究。197 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，將納入的患者采用臨床衰弱量表［7］進(jìn)行評(píng)分，1 分為非常健康，隨著分值的增加，患者衰弱程度逐漸加重，9 分代表重度衰弱。1～4 分為無(wú)衰弱組，5～7 分為衰弱組，≥8 分通常不能耐受手術(shù)，直接排除。對(duì)兩組患者采用同樣的治療策略，術(shù)后完整隨訪18 個(gè)月。詳細(xì)記錄兩組患者的療效和預(yù)后情況。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用俯臥位，局部麻醉，經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根入路穿刺注射骨水泥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較衰弱組與非衰弱組術(shù)后的住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛不緩解發(fā)生率、術(shù)后功能改善情況［采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（Oswestry disability index， ODI）］［8］、椎體再骨折發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的用±s表示，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和/或率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，若有一個(gè)單元格的期望頻數(shù)＜5，則使用Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 衰弱組和非衰弱組患者年齡、ASA 分級(jí)≥3、非外傷腰背部疼痛情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。衰弱的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)呈增加趨勢(shì)，60～70 歲的發(fā)生率為13.2%，70～80 歲為17.5%，≥80歲為42.2%。兩組患者性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、骨水泥注射量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 術(shù)后結(jié)局比較 衰弱組住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用多于非衰弱組，術(shù)后功能改善情況優(yōu)于衰弱組，再次骨折的發(fā)生率高于非衰弱組，病死率高于非衰弱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后情況比較

2.3 OVCFs 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥相關(guān)影響因素logistic 回歸分析 以年齡（＞75 歲、≤75 歲）、衰弱（有、無(wú)）、ASA分級(jí)≥3（是、否）、非外傷的腰背部疼痛（是、否）為自變量，以術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后再骨折、術(shù)后疼痛不緩解）為因變量（無(wú)并發(fā)癥發(fā)生賦值為0，有并發(fā)癥發(fā)生賦值為1），進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)衰弱、高齡（＞75 歲）、ASA 分級(jí)≥3 是OVCFs 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 OVCFs術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥相關(guān)影響因素logistic回歸分析

3 討論

本研究研究患者術(shù)前衰弱對(duì)OVCFs 術(shù)后影響，發(fā)現(xiàn)衰弱在該人群（＞60 歲）中的發(fā)病率達(dá)24.4%。在既往的研究中，采用不同指標(biāo)評(píng)估衰弱，結(jié)果不盡相同。Cooper 等［9］采用衰弱指數(shù)評(píng)估骨科患者的衰弱發(fā)生率約為35%，但采用衰弱表型其發(fā)生率約為41%。此外，納入患者來(lái)源不同，衰弱的發(fā)生率也不相同。付傲等［10］對(duì)脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)等骨科多種疾病的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前衰弱發(fā)生率約為31%。Wu 等［11］對(duì)我國(guó)＞60 歲的老年人進(jìn)行研究，共納入5 301 人，衰弱發(fā)生率為7%。

既往研究顯示，衰弱的主要危險(xiǎn)因素包括高齡、合并較多基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、日常生活能力差等［12-13］。其中高齡患者，日常活動(dòng)少，導(dǎo)致骨量丟失、四肢肌力減弱，是發(fā)生衰弱的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素［14］；同時(shí)，本研究結(jié)果也表明，隨著年齡增加，衰弱的發(fā)生率也逐漸增加。長(zhǎng)期口服藥物也是發(fā)生衰弱的一個(gè)危險(xiǎn)因素，主要是藥物的毒副作用加重肝腎功能的損害，導(dǎo)致患者生理機(jī)能變差。此外，朱杉杉等［15］研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致心、腦等臟器功能減退，且增加了患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，衰弱組患者再骨折的風(fēng)險(xiǎn)高于非衰弱組。主要是由于衰弱老年人群，發(fā)生摔倒的風(fēng)險(xiǎn)增高［16］，且骨折術(shù)后的預(yù)后差［17］。另，Bartosch 等［6］研究顯示，衰弱可增加老年患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，這也間接驗(yàn)證衰弱患者術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。手術(shù)促進(jìn)了OVCFs 患者功能的恢復(fù)，但衰弱患者功能恢復(fù)情況劣于非衰弱組，可能是由于衰弱患者本身生理儲(chǔ)備能力降低導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)較差，并且衰弱的老年患者，常常合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)前常需要其他科室進(jìn)行輔助治療，這也導(dǎo)致了衰弱患者的住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用均高于非衰弱組。此外，衰弱組術(shù)后18 個(gè)月內(nèi)的病死率高于非衰弱組，衰弱組年齡大于非衰弱組，且身體狀況較差等因素，導(dǎo)致衰弱組術(shù)后病死率較高。

在日常診療中應(yīng)鼓勵(lì)老年患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理膳食、鍛煉身體、預(yù)防摔倒，從而延緩各器官、系統(tǒng)功能的衰退，降低發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)［18］，尤其對(duì)于高齡衰弱老年患者，應(yīng)充分與患者及家屬溝通，關(guān)注伴隨基礎(chǔ)疾病的治療，提高衰弱患者術(shù)后的療效及預(yù)后［19］。

衰弱對(duì)OVCFs 患者術(shù)后恢復(fù)不利，應(yīng)給予關(guān)注。由于本研究樣本量較少，研究結(jié)論還有待更大樣本和多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。