GLIM 標準在維持性血液透析患者營養風險評估中的應用

王 璐 杜廣清 郭云星 楊旭升 孫曉丹 趙 岳 彭彥平

營養不良是影響維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者生活質量和生存率的重要因素［1-2］。2013 年，國際腎臟營養與代謝學會（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）提出用“蛋白質-能量消耗”（protein energy wasting，PEW）［3］描述終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者蛋白和能量儲備的損失。PEW 是MHD 患者常見的并發癥之一，薈萃分析結果顯示，MHD 患者PEW 的患病率為28%～54%［4-5］。PEW 是預測患者死亡的獨立危險因素，嚴重威脅患者生命［6-7］。目前，診斷PEW 的ISRNM 標準［8］及權威組織推薦的營養不良炎癥評分（malnutrition inflammation score ， MIS）［9-10］，因方法復雜，所需生化指標較多而在臨床應用中受到限制［11］。因此，選擇高效、簡單的方法診斷PEW 對營養干預具有重要意義。2018 年，全球領導人營養不良倡議標準（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）發布［12］，為營養不良診斷提供了新標準，由于新標準發布時間較短，目前關于GLIM 的研究多集中在腫瘤患者及老年人，在MHD 患者中比較與現有PEW 診斷工具的研究很少［13-14］。因此，本研究擬通過比較GLIM 標準與MIS 對MHD 患者PEW 的診斷作用，旨在為GLIM 標準在MHD 患者營養評估中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月在北京康復醫院血液凈化中心規律進行MHD 治療3 個月以上的患者70 例。其中男性38 例，女性32 例；年齡25～80 歲，平均（61.35±14.39）歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準［15］：①年齡18～80歲者；②每周3 次規律標準血液透析者；③參與本研究期間患者的病情相對穩定，無心、腦、肺等嚴重并發癥者；④患者及家屬對此研究知情同意并簽署相關知情同意書者。排除標準：①已出現心力衰竭、消化性潰瘍等血透并發癥者；②一般情況較差者；③伴有癡呆、精神分裂癥等精神病者。

1.3 方法 對70 例患者進行橫斷面調查研究，收集患者一般病史、營養及身體功能狀況及血液生化檢查等信息。70 例患者同時使用GLIM、MIS 和ISRNM 標準診斷PEW，對不同方法下診斷出PEW 和非PEW 的患者進行一般資料比較，比較3 種方法診斷PEW 的患病率差異和一致性，對比營養相關生化指標在3 種診斷方法下的差異；以金標準為參照，對比GLIM 與MIS的準確率、靈敏度和特異度。

1.3.1 GLIM 營養不良診斷標準 按照GLIM 相關診斷標準［16］，對營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002， NRS 2002）篩查為陽性的患者，需分別使用表現型和病因型指標進行進一步營養不良診斷。符合至少1 個表現型指標和1 個病因型指標，便可診斷為營養不良。表現型指標為：①體質量下降，過去6 個月內體質量下降＞5%，或超過6 個月時間體質量下降＞10%；②低身體質量指數（body mass index，BMI），BMI＜18.5 kg/m2（＜70 歲患者），BMI＜20 kg/m2（＞70 歲患者）；③肌肉量降低，如無相應設備，可用體格檢查或標準人體測量指標如小腿圍來替代。功能性評價如握力測試也可作為一種備選。病因型指標為：①減少的食物攝入或吸收，小于能量需要量的50%攝入超過1 周，或任何能量需要量的減少超過2 周，或任何導致患者吸收不足或吸收障礙的慢性胃腸道癥狀（吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛），吸收不良的情況包括短腸綜合征、減肥術后、胰腺功能不全；②疾病負擔/炎癥狀態，急癥導致的嚴重炎癥反應如感染、創傷或頭部閉合傷有關，慢病相關的炎癥反應如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、充血性心力衰竭、慢性腎臟病。

1.3.2 MIS 營養不良篩查工具 依據Zadeh 等［9］研究，本篩查工具涵蓋以下4 個方面：BMI、主觀情況評估、體格檢查及實驗室檢查，共10 個項目，總分0～30分，0 分表示與近期（3 個月內）對比無變化，30 分表示與近期對比體質量下降明顯，營養狀況非常差。患者評估總分＜8 分表示患者營養狀況正常，總分≥8 分表示患者營養不良，即可診斷PEW。

1.3.3 ISRNM 營養不良診斷工具 ISRNM 標準涵蓋以下4 個方面：①體質量指標：BMI、體質量；②肌肉指標：肌肉減少量、血肌酐值和上臂肌圍減少量；③攝入量，蛋白質和能量攝入量4 項指標；④血生化指標：血膽固醇、清蛋白和前清蛋白的含量。依照ISRNM 提出的標準［8］，以上的4 個內容至少達到其中的3 項，至少達到的3 項內容中至少有1 個檢測指標達到標準，上述的各個內容中的檢測指標需在不同的時間至少檢測3 次，3 次均滿足時方可診斷為PEW。

1.3.4 生化指標檢測 所有患者均于透析上機前，采集管路動脈血5 mL，隨即送至化驗室。檢查患者Kt/V（尿素清除指數）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TS）、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（uric acid，UA）、磷（phosphorus，P）、鈣（calcium，Ca）、總蛋白（total protein，TP）、前清蛋白（prealbumin，PA）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、總膽汁酸（total bile acid，TBA）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase ，ALP）、膽堿脂酶（cholinesterase，ChE）、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、C 反應蛋白（c-reactive protein，CRP）、參考以下公式［17］計算：尿素清除指數（Kt/V） =-ln（R-0.008×t）+［（4-3.5×R）×UF/BW］。

1.3.5 肌肉及體質量測量 測量患者身高、體質量、上臂圍（mid-arm circumference，MAC）、上臂肌圍（midarm muscle circumference，MAMC）、小腿圍、肱三頭肌皮褶（triceps skinfold，TSF）厚度。計算公式如下：BMI =干體質量（kg）/身高（m2）。TSF 及MAC 采用皮褶厚度計及軟尺進行3 次測量，并取3 次測量的平均值作為標準，MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）×3.14［9］。其中，體質量為透析后干體質量。

1.3.6 觀察指標 比較GLIM、MIS 和金標準的患病率和診斷效能，包括Kappa 一致性檢驗、準確率、靈敏度、特異度及曲線下面積。參與調研者均經過正規培訓，身體指標測量由兩人共同完成，二者意見不一致時，再請1 名副高以上職稱者進行最終裁決。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0 進行統計分析，正態分布計量資料以x-±s表示，差異性分析采用獨立樣本t檢驗；偏態分布計量資料以M（P25，P75）表示；差異性分析采用非參數檢驗Kruskal-WallisH檢驗分析；分類資料以例或百分比表示，差異性分析進行χ2檢驗，采用Fleiss Kappa 一致性檢驗，當Fleiss Kappa 值＜0.2 時，表明一致性程度低；當0.2≤Fleiss Kappa＜0.4 時，表明一致性程度一般；當0.4≤Fleiss Kappa＜0.6 時， 表明一致性程度中等；當0.6≤Fleiss Kappa＜0.8 時， 表明一致性程度較高，當Fleiss Kappa≥0.8 時，表明一致性程度非常高。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價GLIM 及MIS 對營養不良的診斷效能，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 MIS 診斷標準下，PEW 和非PEW 患者年齡、BMI 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。GLIM 診斷標準下，PEW 和非PEW 患者性別、BMI 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表2 GLIM 診斷標準下患者一般資料比較（n=70）

2.2 3 種方法診斷PEW 患病率比較 根據ISRNM、MIS 和GLIM 標準，70 例患者PEW 患病率分別為30%（21/70）、28.6%（20/70）和24.3%（17/70）。

2.3 3 種診斷方法下PEW 患者指標比較 按照金標準、GLIM 及MIS 分別診斷為PEW 的患者，其生化檢測各指標及身體測量指標之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3種診斷方法下PEW 患者指標的比較（n=70）

2.4 3 種方法診斷PEW 的一致性比較 以金標準為參照，比較3 種方法診斷PEW 的一致性，3 者比較的Fleiss Kappa 值為0.643，95% 置信區間為0.641～0.645（P＜0.001）。見表4。

表4 ISRNM、GLIM 和MIS的一致性比較[例(%)]

2.5 GLIM 與MIS 對PEW 的診斷效能比較 按照PEW 診斷金標準，以靈敏度為縱坐標，以1-特異度為橫坐標繪制ROC 曲線，結果顯示GLIM 診斷PEW 的靈敏度、特異度分別為61.90% 和91.84%；MIS 診斷PEW 的靈敏度、特異度分別為66.67% 和87.76%；GLIM 及MIS 的曲線下面積分別為0.769 和0.772。見表5、圖1。

圖1 GLIM及MIS標準診斷PEW的ROC曲線

表5 GLIM與MIS對PEW 的診斷效能比較（n=70）

3 討論

GLIM 是目前權威機構發布的最新營養不良診斷標準專家共識，綜合考慮了患者的表型和病因特征，并且給出了明確的診斷標準，解決了以往營養不良標準不統一的問題，該標準對營養不良的診斷及臨床結局的預測價值是大家關注的焦點，但對于MHD 患者，GLIM 標準尚缺乏國人數據。目前，周新等［18］和張舒等［19］研究認可了GLIM 標準可用于MHD 患者的營養評估，本研究著眼于MHD 患者的PEW 診斷，比較GLIM 標準與現有PEW 診斷方法的一致性，擬為該標準在MHD 患者PEW 診斷中的應用提供新的依據。

本研究結果顯示，GLIM 標準對我院MHD 患者PEW 的診斷率為24.3%，稍低于MIS 和ISRNM，與目前薈萃分析［4-5］結果基本一致。GLIM 診斷陽性率較低主要是因為本研究中的透析患者病情穩定，且GLIM 標準診斷的第一步是使用NRS 2002 進行篩查，對于病情穩定的MHD 患者，NRS 2002 評分通常＜3 分，因此PEW 陽性率稍低。另外，MIS 評分量表中“飲食攝入、營養功能障礙”等指標在不能測量的情況下，含有主觀估計成分，易受評估者的影響，出現假陽性結果，從而導致其診斷率偏高。GLIM 與目前PEW 診斷的經典方法有良好的一致性，張舒等［19］研究提示，GLIM 標準與傳統的主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）相比具有較好的一致性，有研究提示，SGA 在慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）患者中已被論證為有效的診斷工具，但用 SGA 來評估PEW 風險不具有特異性，MIS 在SGA 基礎上增加3 個評分標準，被認為是對PEW 進行早期發現、準確評估和動態監測的可靠評估方法［20］，本研究得出的GLIM 與MIS 的一致性結果從另一個側面提示GLIM 可用于預測MHD 患者的PEW。GLIM 診斷PEW 的靈敏度稍低于MIS，但準確率和特異度均高于MIS，既往有研究也提示MIS的靈敏度相較SGA 和NRS2002 更高［7，15］，可能由于MIS 評分中白蛋白（albumin ， ALB）和總鐵結合力（total iron binding capacity， TIBC）能早期敏感反映患者營養狀況的改變，但GLIM 標準采用的主要是客觀指標，如BMI 作為 GLIM 標準中主要的表型及分級指標，在診斷中具有重要作用。同時，年齡也是GLIM 評分系統中的客觀指標，本研究結果顯示，在GLIM 診斷標準下，PEW 和非PEW 患者年齡、BMI 差異顯著（P＜0.05）。因此GLIM 更能準確的識別PEW，在診斷中也更易標準化，可減少人為因素帶來的偏差。這也為MHD 患者PEW 的診斷帶來了更多的選擇，同時也可作為現有診斷方法的補充。

綜上所述，GLIM 標準與傳統經典評估方法診斷PEW 具有較高的一致性，同時也凸顯出更高的特異度和準確率，且其簡單、無創、費用低，更適合我國國情。但本研究樣本量較少，未采用GLIM 對MHD 患者進行分級診斷以及對患者進行長期隨訪，有待在后續研究中進一步完善。