全域掃頻OCTA 與熒光素眼底血管造影在糖尿病視網膜病變應用中的對比分析

丁 煜 蔣正軒 陶黎明

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是全球工作年齡人口視力損害的主要原因。預計到2040年，將有大約6 億人患有糖尿病（diabetic mellitus，DM），其中三分之一將患有DR［1］。DR 的早期篩查與診斷尤其重要，需要可靠且盡量能夠無創的檢查方法。

眼底攝片已經成為DR 診斷、分級和監測的基石，如早期糖尿病視網膜病變治療研究（Early Treatment of Diabetic Retiopathy Study， ETDRS）標準7 視野彩色眼底照片和近幾年流行的超廣角彩色眼底照相（ultrawidefield color fundus photography，UWF CFP）。UWF CFP 與ETDRS 7 視野彩色眼底照片相比，雖明顯減少了采集及拼圖時間、擴大了檢查視野，但是其會產生偽彩、周邊失真、分辨率較低，難以識別NPAs 等視網膜微血管病變的缺陷。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）對異常視網膜血管的識別非常敏感，因此也是DR 的重要檢查方法之一，目前已成為DR 診斷的金標準，但是，眼底攝片和FFA 均是二維成像方式，沒有足夠的橫向分辨率及深度分辨率，因而無法分割不同層次的毛細血管叢。FFA 為侵入性檢查且較為耗時，不適用于需反復檢查隨訪的患者，對一些特殊患者（如造影劑過敏、肝腎功能異常等）也無法適用。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）和光學相干斷層掃描血管造影（optical coherence tomography angiography，OCTA）的出現，使視網膜結構3D 可視化分析成為可能，不僅提高了對視網膜疾病尤其是黃斑部疾病診斷的準確率，還具有無創、快速，患者接受程度高的優點，但小視場特性也局限了其在DR中的臨床應用。

近年來隨著科學技術及醫療設備不斷更新發展，全域掃頻OCTA 實現了更寬闊的視場成像、更快的圖像采集速度和更科學的去除偽影的分層掃描分析，全域掃頻OCTA 掃描范圍24 mm×20 mm，拓寬了觀察周邊視網膜的視野。本研究將應用全域掃頻OCTA 與FFA 分別觀察DR 患者視網膜并作對比分析，以評價全域掃頻OCTA 對DR 患者的診斷價值，探索用無創的檢查方法來更加精準地篩查和診斷DR。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022 年2 月至2022 年4 月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院眼科門診的DR 患者35 例（70 眼），其中，男性21 例（42 眼），女性14 例（28 眼），年齡31～77 歲，平均（53.5±12.9）歲。本研究通過安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會的批準（批號：2021049），并獲得所有受試者的知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合糖尿病診斷標準者；②除糖尿病外無其他全身疾病者；③除DR 外無其他玻璃體視網膜疾病、無青光眼、無虹膜睫狀體炎、無高度近視等者；④能夠配合所有檢查者。排除標準：①無法配合檢查者；②屈光間質混濁成像質量不佳者；③肝腎功能異常、造影劑過敏者。

1.3 方法 所有納入的受試者都進行了全面的眼科檢查，如最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查等，經復方托吡卡胺滴眼液（日本參天制藥株式會社，國藥準字：J20180051）雙眼散瞳后，行UWF CFP（英國Optos 公司）檢查、全域掃頻OCTA（中國北京圖湃公司）、FFA（德國Heidelberg 公司）檢查。同一位患者的所有檢查均在2 周內全部完成。所有圖像在同一環境下的儀器顯示屏上觀察分析（見圖1）。由2 名固定的眼底病醫師對患者檢查結果進行評估，分別記錄以下病變：視網膜微血管瘤（microaneurysm，MA）、視網膜新生血管（retinal neovascularization，RNV）、視網膜無灌注區（nonperfusion areas，NPAs）、視網膜內微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）、糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME），并按照DR 國際分類標準［2］分為輕度非增生期糖尿病性視網膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生期糖尿病性視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。

圖1 同一患者右眼在3種不同影像學檢查下的圖像

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 進行統計分析。計數資料采用頻數和/或率表示，采用配對χ2檢驗。對2種檢查方法得出的DR 分期結果進行一致性分析，Kappa 值＞0.75 視為高度一致性。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全域掃頻OCTA 與FFA 分別對DR 相關病變的檢出率 全域掃頻OCTA 與FFA 檢測率相當（P＞0.05），但全域掃頻OCTA 對MA 檢測率較低，對RNV檢測率較高，對NPAs、IRMA、DME 檢測一致性較好。見表1。

表1 全域掃頻OCTA與FFA對DR相關病變的檢出率比較[眼（%），n=70]

2.2 全域掃頻OCTA 與FFA 分別對DR 的分類 全域掃頻OCTA 與FFA 對DR 的分類具有高度一致性（Kappa 值=1.0）。輕度NPDR 37 例，中度NPDR 12例，重度NPDR 13 例，PDR 8 例，使用2 種檢查方法結果分類一致。

3 討論

OCTA 技術的出現革新了對視網膜疾病的研究［3］。早在OCTA 技術僅能觀察黃斑部3 mm×3 mm、6 mm×6 mm 范圍時，Talisa 等［4］研究發現OCTA 可以更早期觀察到糖尿病患者視網膜的黃斑中央凹無血管區域（foveal avascular zone，FAZ）是否破壞、有無NPAs 等病變，可用于糖尿病患者的快速篩查，早期發現DR，避免視力喪失風險。雷穎慶等［5］在87 只DR 患眼的研究中證實了這一觀點，并指出OCTA 還可對FAZ 進行定量分析、隨訪。Zhang 等［6］研究發現，OCTA 檢查可以比臨床上眼底篩查更早一步檢測出DR 早期的微血管損傷。安琪等［7］使用6 mm×6 mm OCTA 觀察DME 患者抗血管內皮生長因子（vessel endothelial growth factor，VEGF）治療前后黃斑區光感受器層形態結構變化及血流密度定量改變，并取得良好的隨訪效果。OCTA 可作為一種準確度高且無創的技術部分替代FFA 用于檢查糖尿病性黃斑部病變［8］。

早期的OCTA 技術由于視網膜成像范圍的局限性，多用于黃斑區視網膜的檢查［9］，但對于DR 患者來說，周邊部的視網膜微血管病變可能更需要被關注和積極的治療［10］。Akihiko 等［11］通過12 mm×12 mm 及15 mm×9 mm OCTA 隨訪RNV 并獲得較好觀察效果。越來越多的學者認為，OCTA 在DR 早期診斷、隨訪上更有優勢，建立以OCTA 檢查為標準的DR 分級系統是可行的［12］。

隨著OCTA 技術的發展，儀器設備不斷更新，新一代全域掃頻OCTA 的出現，單次24 mm×20 mm 掃描寬度，6 mm 掃描深度，高分辨率，成像三維立體，可清晰顯示視網膜結構，無需拼圖即可觀察120°范圍的視網膜，15 s 內成像，并能同時進行分層分析、量化視網膜血流參數［13］。英國Optos 公司的UWF CFP 檢查可免散瞳觀察200°視網膜范圍，但由于有睫毛遮擋、周邊變形、偽彩、探測深度不夠無法分層分析，容易忽略微小的視網膜病變［14］。Schaal 等［15］發現OCTA 圖像上有12% 的RNV 在眼底照相檢查中未被準確檢測出來。目前DR 的分級系統依賴于眼底攝片和傳統的FFA 檢查，不僅需要訓練成熟的技師和閱片醫生，拼圖耗時且探測深度有限，而且FFA 不適用于對造影劑過敏或肝腎功能異常的患者。雖然本研究發現，全域掃頻OCTA與FFA 對于DR 相關病變的檢測率相當，但在PDR 的檢查和隨訪中，RNV 突破長入玻璃體在二維的UWF CFP 和FFA 中無法檢測，在全域掃頻OCTA 檢查中則易于識別，與Cui 等［16］研究基本相同。Feng 等［17］在對32 例PDR 患者進行全視網膜激光光凝治療（panretinal photocoagulation，PRP）后的3 個月隨訪觀察中發現，OCTA 可以作為一種視網膜新生血管縱向評價的非常有價值的實用方法。在DME 檢測中，OCTA 也顯示出明顯的縱向分層優勢。IRMA 在FFA 中由于熒光素滲漏，邊界顯示不清，影響觀察，OCTA 上可更容易顯示其血管結構。OCTA 是通過檢測毛細血管內正常運動的紅細胞，合并連續的en-face 信息后得到完整的視網膜脈絡膜三維血管圖像，若血流過快或過慢則均不顯影。本研究中，NPAs 在全域掃描OCTA 與FFA 中觀察一致。MA 在FFA 中的熒光充盈較強，容易識別，相對而言在OCTA 上MA 檢出率較少，但成像更清晰，與Couturier 等［18］研究結果一致。

本研究存在一定局限性：①樣本量較為不足，擬在后續研究中改進。②雖然關于DR 相關病變的檢出率及DR 分類由2 名固定的專業眼底病醫師共同進行，但人為判斷仍存在主觀性，有待今后進行DR 各相關病變客觀測量后進一步完善。③OCTA 雖然避免了FFA 中熒光素鈉滲漏造成的成像效果干擾，但同時也難以顯示視網膜血管屏障異常的征象［19］。

綜上所述，全域掃頻OCTA 對DR 的診斷準確性高，可作為DR 早期檢測、診斷、隨訪的一種無創檢查方法，具有廣闊的應用前景。OCTA 可定量檢測微血管密度、血流流速、視網膜分層厚度［20］，這也為IA 遠程診斷DR 提供了更加精確的有力依據。