急性牙髓炎患兒血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平與根管治療期間急癥發(fā)生的關(guān)系

宋旭，肖海鷹，王富金，孔雪

攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，四川攀枝花617000

急性牙髓炎由病原菌感染牙髓組織導(dǎo)致的牙髓組織腫脹、壞死，具有發(fā)病急驟、疼痛劇烈等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者睡眠、進(jìn)食。急性牙髓炎是口腔科常見病，兒童患病在臨床上也越來越多見。根管治療是急性牙髓炎的常用治療手段，然而治療期間由于患者自身體質(zhì)、患牙解剖位置、病變狀態(tài)及術(shù)者操作等因素影響，部分患者出現(xiàn)疼痛及腫脹癥狀加重，發(fā)生根管治療期間急癥（EIAE），影響治療效果。炎癥反應(yīng)是急性牙髓炎的主要病理變化，急性牙髓炎患者血清促炎因子水平明顯升高［1-3］。脂多糖信號受體（CD14）是重要促炎介質(zhì)［4］；缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）主要在缺氧環(huán)境下的組織中大量出現(xiàn)，可誘發(fā)炎癥［4］；趨化因子CX3C配體1（CX3CL1）可能與疼痛及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)［5］。本研究通過分析急性牙髓炎患兒血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平變化與EIAE發(fā)生的關(guān)系，旨在為EIAE的早期預(yù)測及預(yù)防性干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年10月—2022年6月在我院就診的急性牙髓炎患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔內(nèi)科學(xué)》中急性牙髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡10～16歲；入組前未采取任何干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：髓底破壞嚴(yán)重；牙根吸收嚴(yán)重，超過根長度的1/2；合并口腔潰瘍、牙周炎等其他口腔疾?。缓喜⑵渌课患甭愿腥净驙I養(yǎng)不良、免疫系統(tǒng)疾病、血液病或凝血功能異常、惡性腫瘤以及認(rèn)知功能障礙。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患兒100例（牙髓炎組），男54例、女46例，年齡（10.8 ± 2.1）歲，病程3～64（26.1 ± 7.9）h，VAS評分5（3，7）分；患牙為前牙15例，前磨牙37例，磨牙48例。另選取同期健康體檢兒童100例作為對照組，男52例、女48例，年齡（12.0 ± 2.3）歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：2020年倫審第10號），患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 根管治療方法 采用常規(guī)一次性根管治療。術(shù)前進(jìn)行X線根尖片檢查，了解牙根吸收及發(fā)育情況；常規(guī)局麻，行開髓、去腐、揭髓室頂、拔髓及預(yù)備根管、消毒等處理，然后針對根管進(jìn)行AHPlus糊劑及牙膠一次性充填，并確保充填完全。

1.3 血清CD14、HIF-1α、CX3CL1檢測 牙髓炎組于術(shù)前、對照組于體檢時采集外周靜脈血4 mL，2 500 r/min離心10 min，室溫靜置30 min，分離血清。采用ELISA法檢測CD14、HIF-1α、CX3CL1，試劑盒為上海江萊生物科技有限公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 EIAE診斷標(biāo)準(zhǔn) 對根管治療期間或治療7 d內(nèi)局部疼痛及腫脹情況進(jìn)行分級，0級為無痛；Ⅰ級為無痛或僅有輕微痛或不適，無需進(jìn)行處理；Ⅱ級為僅藥物治療或降低咬合才能緩解疼痛；Ⅲ級為疼痛嚴(yán)重或伴有局部腫脹。達(dá)到Ⅱ級及以上者診斷為EIAE。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），評價各影響因素及聯(lián)合預(yù)測因子對EIAE發(fā)生的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平比較牙髓炎組血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平均高于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平比較（）

表1 兩組血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.01。

組別牙髓炎組對照組CX3CL1（ng/L）50.09 ± 17.77*22.10 ± 7.83 n 100 100 CD14（mg/L）4.77 ± 1.61*1.65 ± 0.66 HIF-1α（ng/L）475.38 ± 154.59*345.11 ± 92.40

2.2 牙髓炎組EIAE發(fā)生情況及牙位分布 牙髓炎組發(fā)生EIAE 23例，其中前牙2例、前磨牙8例、磨牙13例。

2.3 急性牙髓炎患兒術(shù)前血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平與EIAE發(fā)生的關(guān)系 23例發(fā)生EIAE患兒中，男13例、女10例，年齡（8.21 ± 2.32）歲，病程（29.56 ± 10.94）h，患牙為前牙2例、前磨牙8例、磨牙13例，治療前VAS評分5（4，7）分，出現(xiàn)竇道3例，根尖X線陰影12例；77例未發(fā)生EIAE患兒中，男41例、女36例，年齡（9.01 ± 2.14）歲，病程（25.10 ± 8.87）h，患牙為前牙13例、前磨牙29例、磨牙35例，治療前VAS評分4（3，5）分，出現(xiàn)竇道29例，根尖X線陰影19例。發(fā)生與未發(fā)生EIAE患兒的性別、年齡、患牙牙位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），發(fā)生EIAE患兒病程、治療前VAS評分、竇道和根尖X線陰影所占比例高于未發(fā)生EIAE患兒（P＜0.05或＜0.01）。發(fā)生EIAE患兒術(shù)前血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平均高于未發(fā)生EIAE患兒（P＜0.05或＜0.01），見表2。以是否發(fā)生EIAE為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以上述單因素分析中P＜0.1的因素為自變量，建立Logistic回歸預(yù)測模型。為避免各因素間可能存在的多重共線性，采用向前逐步回歸分析，結(jié)果顯示，根尖X線有陰影及術(shù)前高水平的血清CD14、HIF-1α、CX3CL1是EIAE發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表2 發(fā)生與未發(fā)生EIAE的急性牙髓炎患兒術(shù)前血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平比較（）

表2 發(fā)生與未發(fā)生EIAE的急性牙髓炎患兒術(shù)前血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平比較（）

注：與未發(fā)生EIAE患者比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

EIAE發(fā)生情況發(fā)生EIAE未發(fā)生EIAE CX3CL1（ng/L）58.40 ± 17.45*47.61 ± 17.21 n 23 77 CD14（mg/L）5.56 ± 1.30**4.54 ± 1.63 HIF-1α（ng/L）557.40 ± 173.97**461.09 ± 112.33

表3 急性牙髓炎患兒發(fā)生EIAE影響因素的Logistic逐步回歸分析結(jié)果

2.4 血清CD14、HIF-1α、CX3CL1對急性牙髓炎患兒發(fā)生EIAE的預(yù)測效能 ROC曲線分析顯示，術(shù)前血清CD14、HIF-1α、CX3CL1及有根尖X線陰影單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測急性牙髓炎患兒EIAE發(fā)生的效能均不夠理想（AUC均＜0.7）；將上述危險因素擬合成聯(lián)合預(yù)測因子PRE_1，該預(yù)測因子對急性牙髓炎患兒EIAE發(fā)生具有較高的預(yù)測效能（AUC=0.837）。見表4。

表4 相關(guān)危險因素預(yù)測急性牙髓炎患兒發(fā)生EIAE的效能

3 討論

急性牙髓炎在各個年齡段均可發(fā)病，兒童發(fā)病率也較高，目前已成為兒童最常見的口腔疾病。牙髓炎疼痛主要是因?yàn)榫植拷M織炎癥反應(yīng)引起大量白細(xì)胞產(chǎn)生，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌等異物后，局部組織腫脹、壞死，而且牙髓富含血管及神經(jīng)組織，因此在受到熱冷刺激時會發(fā)生劇烈疼痛，一般止疼藥物難以達(dá)到良好的止疼效果。根管治療通過清除根管內(nèi)壞死組織、消毒及充填根管，降低發(fā)生根尖周病變風(fēng)險或促進(jìn)根尖周病變愈合，是急性牙髓炎的常用治療手段。但在根管治療期間，由于各種因素影響常導(dǎo)致EIAE的發(fā)生，主要表現(xiàn)為疼痛加劇及腫脹，不僅增加患者痛苦、影響治療進(jìn)度，還可能增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險。因此，對急性牙髓炎患兒EIAE進(jìn)行早期預(yù)測并采取有針對性的措施具有重要臨床意義。

已有研究發(fā)現(xiàn)，根尖X線陰影可能會增加EIAE發(fā)生風(fēng)險，而無竇道患牙EIAE發(fā)生率及嚴(yán)重程度往往高于有竇道患牙［7］。本研究也得到了類似的結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)根尖X線有陰影是急性牙髓炎患兒EIAE發(fā)生的獨(dú)立危險因素。分析其原因可能為：根尖X線有陰影往往提示有細(xì)菌感染存在，而在根管制備操作中可能導(dǎo)致感染細(xì)菌及其產(chǎn)物被退出根尖孔外，從而引起EIAE；而有竇道患牙在接受藥物沖洗時，根管內(nèi)感染物可通過竇道排出，降低了根尖周組織壓力，有助于避免疼痛和腫脹的出現(xiàn)。但本研究結(jié)果顯示，有無竇道并不是急性牙髓炎患兒EIAE發(fā)生的獨(dú)立影響因素。細(xì)菌感染是急性牙髓炎發(fā)生的主要因素，革蘭陰性菌、厭氧菌是常見的引起牙髓炎的病原菌［8］。革蘭陰性菌的細(xì)胞壁主要致病物質(zhì)是脂多糖，CD14是脂多糖的結(jié)合受體，與脂多糖結(jié)合親和力強(qiáng)，兩者結(jié)合后可刺激產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞損傷及TNF-α、白細(xì)胞介素等炎癥因子釋放，導(dǎo)致局部組織發(fā)生炎癥性損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，牙髓炎患者可出現(xiàn)CD14表達(dá)上調(diào)［9-10］。HIF-1α在缺氧組織中表達(dá)升高，同時還能反映炎癥反應(yīng)程度。在牙髓炎發(fā)生后，局部組織缺氧缺血環(huán)境可誘導(dǎo)HIF-1α大量產(chǎn)生［11-12］，HIF-1α能夠調(diào)控誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、血管內(nèi)皮生長因子等，從而啟動局部修復(fù)機(jī)制。CX3CL1屬于CX3CL趨化因子中的一種，在神經(jīng)組織中含量較高，其可誘導(dǎo)白細(xì)胞黏附，對B淋巴細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞起到趨化作用，進(jìn)而參與炎癥反應(yīng)。在牙髓炎、膠質(zhì)瘤等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病發(fā)生時，患者可出現(xiàn)CX3CL1表達(dá)升高［13-15］。因此，急性牙髓炎患兒EIAE的發(fā)生可能是上述多種促炎因子通過多種途徑共同作用所致。本研究結(jié)果顯示，急性牙髓炎患兒血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平顯著升高，且上述指標(biāo)水平與急性牙髓炎患兒EIAE發(fā)生密切相關(guān)。由于EIAE本身屬于炎癥及免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的疼痛，提示EIAE發(fā)生可能與急性牙髓炎患兒術(shù)前局部組織嚴(yán)重的炎癥性損傷、缺氧狀態(tài)以及超敏和補(bǔ)體激活等免疫反應(yīng)有關(guān)，而急性牙髓炎患兒根管治療前高水平的CD14、HIF-1α、CX3CL1可能對EIAE發(fā)生具有一定預(yù)測作用。進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清高水平CD14、HIF-1α、CX3CL1及根尖X線陰影單一危險因素對EIAE發(fā)生的預(yù)測價值均不理想，而各因素聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測的AUC達(dá)到0.837，具有較好的臨床預(yù)測價值，更有助于早期對急性牙髓炎患兒EIAE發(fā)生進(jìn)行預(yù)判。

綜上所述，急性牙髓炎患兒血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平升高，且與EIAE發(fā)生密切相關(guān)，根管治療前檢測上述指標(biāo)有助于早期預(yù)測EIAE發(fā)生及指導(dǎo)臨床防控。但本研究所選取樣本量相對較小且為單中心研究，仍有待加大樣本量并進(jìn)行多中心的深入研究加以證實(shí)。