急性腦梗死患者機械取栓術后補救性支架置入的預后影響因素分析

王旭，趙冬，代林志，董江濤

石河子大學醫學院第一附屬醫院神經外科，新疆石河子832008

急性缺血性腦梗死（AIS）目前已成為我國居民致死、致殘的首位病因。機械取栓為主的介入治療是治療大血管AIS患者的一線方案，但約有30%的機械取栓患者仍無法成功再通血管。血管再通失敗的原因主要與血管解剖特點、血栓性質以及顱內動脈粥樣硬化（ICAS）程度有關［1-2］。為達到病變血管再通，保證及時的血流灌注，在機械取栓再通失敗后，手術醫師通常采取補救性的球囊擴張、支架置入。在這些補救性操作中，以補救性支架置入應用最為廣泛。但考慮到額外的手術操作所帶來的并發癥及出血風險，急性期支架置入僅作為機械取栓血管再通失敗后的補救措施使用，指南中也僅將其作為Ⅲ類推薦、C級證據［3-4］。本研究采用回顧性研究方法，對比補救性支架置入與單純取栓AIS患者的預后，并分析影響補救性支架置入患者預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021—2022年入住石河子大學醫學院第一附屬醫院行機械取栓術的AIS患者。納入標準：術前經頭顱CT檢查排除顱內出血，臨床癥狀符合缺血性腦卒中；年齡≥18歲；本次發病前改良Rankin量表（mRS）評分0～2分；腦卒中診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］；發病至手術開始時間為5～24 h，因靜脈溶栓時間窗限制，未進行靜脈溶栓；經醫師評估無機械取栓禁忌證；臨床資料完整。排除標準：由動脈夾層或血管炎引起的卒中；合并其他嚴重疾病，包括腫瘤、免疫系統、肝腎功能不全、自身免疫系統疾病、血液系統疾病等；發病前2周內服用免疫抑制類藥物；發病前存在禁忌證或實驗室檢查提示不能使用對比劑、阿司匹林或者氯吡格雷；臨床資料不完整及回訪丟失。共納入符合上述標準的患者580例，男418例、女162例，年齡26～90（65 ± 13）歲。患者在局麻或全麻下行支架聯合抽吸取栓（Solumbra技術），機械取栓成功后動態觀察30 min再次造影，根據改良腦梗死溶栓分級（mTICI）評估取栓后閉塞血管再通情況。血流灌注≥2b級為血管成功再通（單純取栓組）；首次取栓未成功或多次取栓成功后，閉塞血管因局部狹窄導致血流灌注＜2b級，則行支架置入使閉塞血管血流灌注≥2b/3級（補救性支架置入組）。單純取栓組349例，男249例、女100例，年齡67.00（55.00，77.00）歲，BMI 24.99（23.49，26.77）kg/m2，合并高血壓224例、糖尿病75例，吸煙149例、飲酒47例，NIHSS評分14.00（10.00，20.00）分，MPR 53.73（48.74，60.30），THR 1.94（1.82，2.37），LDH 247.00（183.00，446.00）mmol/L，腦梗死分型大動脈粥樣硬化型157例、心源型140例、其他52例，腦梗死位于前循環244例、后循環105例，發病至股動脈穿刺時間8.00（7.00，11.50）h，取栓2次，發生術后出血轉化39例；補救性支架置入組231例，男169例、女62例，年齡64.00（54.00，74.00）歲，BMI 25.21（23.88，26.06）kg/m2，合并高血壓150例、糖尿病58例，吸煙86例、飲酒21例，NIHSS評分14.00（10.00，20.00）分，MPR 53.83（48.80，60.62），THR 2.01（1.76，2.25），LDH 240.50（183.00，377.10）mmol/L，腦梗死分型大動脈粥樣硬化型98例、心源型103例、其他30例，腦梗死位于前循環163例、后循環68例，發病至股動脈穿刺時間8.00（7.00，10.50）h，取栓2次，發生術后出血轉化21例。兩組臨床資料比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。本研究經我院倫理委員會批準（批號：KJX2021-117-01），所有受試者或委托人簽署知情同意書。

1.2 補救性支架置入后處理方法 術后24 h內、72 h、1周復查頭顱CT，給予神經重癥監護。補救性支架置入組行頭顱CT檢查排除顱內出血者，術后24 h給予靜脈持續滴注替羅非班維持以防止支架內急性血栓形成，替羅非班停藥前4 h給予雙聯抗血小板藥物阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服，持續3個月后改服單抗；頭顱CT檢查提示顱內出血者，停用替羅非班，同時行神經重癥監護，給予腦梗死常規藥物治療。

1.3 補救性支架置入AIS患者預后評價標準 補救性支架置入AIS患者術后90 d通過電話或門診隨訪，使用mRS評估患者神經功能預后，mRS評分≤2分為預后良好，≥3分為預后不良。

1.4 補救性支架置入AIS患者預后影響因素收集與分析方法 收集患者人口學資料、入院時NIHSS評分、梗死病因分型、梗死部位、發病至股動脈穿刺時間、取栓次數。入院時采集靜脈血進行血常規、血生化等常規血液檢查，檢測乳酸脫氫酶（LDH）水平。根據平均血小板體積（MPV）、外周血小板計數（PLT）計算血小板體積指數（MPR），MPR=MPV/PLT。計算甘油三酯（TG）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比值（THR）。術后24 h內、72 h、7 d進行頭顱CT或MRI檢查，以影像學檢查提示顱內出血，且NIHSS評分增高4分及以上，或任一項目增加≥2分，或需要插管、去骨瓣減壓等手術治療者，為發生出血轉化。采用SPSS26.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較使用t檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較使用非參數秩和檢驗；計數資料用頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料使用非參數秩和檢驗；相關性分析使用Spearman相關分析。對于影響RS組患者預后的因素進行單因素分析，對單因素有意義的因素進一步使用多因素二元Logistic分析影響補救性支架置入患者預后的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組預后比較 單純取栓組預后良好210例、預后不良139例，補救性支架置入組預后良好140例、預后不良91例。兩組預后比較差異無統計學意義（χ2=0.011，P＞0.05）。

2.2 補救性支架置入AIS患者預后的影響因素在補救性支架置入組中，預后良好患者入院時NIHSS評分、LDH、MPR及THR、發病至股動脈穿刺時間、取栓次數、術后出血轉化較預后不良患者降低（P均＜0.05），見表1。將單因素分析中有統計學意義的指標納入多因素二元Logistics回歸分析并建立模型，結果顯示，入院時NIHSS評分、LDH、THR及MPR、發病至股動脈成功穿刺時間、取栓次數是補救性支架置入患者預后不良的獨立影響因素（OR均＞1，P均＜0.05），見表2。

表1 補救性支架置入預后良好與不良AIS患者預后影響因素的比較

3 討論

機械取栓治療是AIS患者再灌注的一線治療選擇，對取栓后血管再通失敗的患者，補救性支架置入具有高再通率和快速再通的優勢，但其預后效果評估仍存在爭議。研究顯示，AIS患者在發病急性期采取支架置入會顯著增加圍手術期并發癥的發生率，影響患者預后。ALEXANDER等［6］認為，急診支架置入可能導致額外的血栓形成事件。NAHAB等［7］報道，急診支架置入可能增加缺血區域血運重建后再灌注出血的風險。本研究結果顯示，AIS患者行單純取栓及補救性支架置入對術后90 d mRS評分影響無統計學差異，說明在機械取栓血管再通失敗的情況下，補救性支架置入可以有效維持閉塞血管血流灌注，不會增加病變血管破裂出血、支架內再狹窄的發生，不影響術后90 d神經功能預后。

研究表明，補救性支架置入是治療AIS的一種有價值的補充手段［8］。MOHAMMADEN等［9］分析了14個綜合性卒中中心的數據，認為補救性顱內支架置入術能夠總體改良Rankin評分，對患者預后有益。補救性支架置入未增加圍手術期并發癥的發生率，我們推測與以下因素有關：①顱內支架材料與技術的改進，目前臨床普遍采用球囊自膨式支架，較之球囊擴張式支架更加符合顱內動脈生理特點，從而降低操作過程中由支架原因導致的血管夾層、出血以及栓塞性卒中的發生風險。②輔助影像技術的進步使手術操作醫師可以更準確把握血栓的形態、性質以及閉塞血管的解剖關系，有效降低支架釋放過程中“雪犁”效應對分支動脈的影響［10］。③術后雙重抗血小板藥物治療方式的運用，極大程度降低了支架內血栓形成的風險。本研究補救性支架置入率達39%，我們推測與新疆地區動脈粥樣硬化發病率較高有關，新疆地區居民多以肉類、馕、奶制品為主要食物來源，脂肪、碳水化合物攝入水平明顯高于內地，特殊的飲食及生活習慣使新疆地區高血壓、糖尿病、肥胖的發病率明顯高于內地水平。

美國國立神經病學與中風研究所研究認為，入院時基線NIHSS評分與AIS患者血管內治療后預后呈正相關［11］。另有研究顯示，過高的基線NIHSS水平及入院空腹血糖水平是影響AIS患者預后的獨立危險因素［12-14］。對于介入治療過程中機械操作對于血管內膜的損傷，研究認為取栓次數及過多的機械操作可增加出血風險，進而影響患者預后［15-16］。本研究結果顯示，入院時NIHSS評分、發病至股動脈成功穿刺時間、取栓次數是影響補救性支架置入患者預后的獨立危險因素，與既往文獻研究結果一致。

MPR是MPV與PLT的比值，根據血小板生理機制，MPV與PLT呈負相關，MPV水平增高通常反映血小板活性增強，而當血小板活性增強時，機體會消耗更多的血小板，加強血小板黏附、活化功能，進一步增加血栓形成［17］。因此，MPR水平增高提示血小板黏附、聚集、釋放功能加強，進而增大血栓負荷。在臨床實際進行機械取栓過程中，血栓強度側面決定了取栓次數與取栓成功與否。研究表明，MPR與心血管疾病和冠心病PCI術后患者的預后相關［18］，且MPR增高可增加缺血性腦卒中患病風險［19］。NAGEEB等［20］報道，MPR與AIS患者合并肺炎的死亡風險呈正相關。本研究發現，MPR與補救性支架置入患者的預后獨立相關。我們推測血小板功能增強導致血栓負荷增大，增加機械取栓的難度，延長了血管再通時間，進一步加重患者缺血癥狀；同時隨著取栓次數的增加，閉塞血管再通率顯著下降。

THR是TG與HDL-C的比值，可用于預測冠心病冠脈狹窄程度［21］。TG與HDL-C是機體脂類物質代謝指標，TG水平升高加重血管粥樣硬化風險；HDL-C在機體中主要參與膽固醇的反向轉運，是降低粥樣硬化風險的關鍵點。DENG等［22］研究認為，THR水平與AIS患者出血性轉化發生率呈負相關。DENG等［23］研究指出，THR水平與AIS患者90 d預后相關。本研究結果顯示，THR水平是補救性支架置入的AIS患者預后的獨立影響因素，我們推測這可能與此類患者腦血管粥樣硬化程度有關，THR水平升高提示腦血管粥樣硬化程度加重，此類患者取栓后，病變處血管由于嚴重的粥樣硬化導致局部血管狹窄、彈性降低，無法維持正常血流，進而影響局部腦血流灌注恢復，面對此類情況，臨床醫師才會取栓后急診行補救性支架置入操作。

LDH是糖酵解中丙酮酸向乳酸轉化的限速酶。LDH普遍存在于組織細胞中，血清水平通常較低。當機體因發生缺血、過熱或過冷、饑餓、脫水、受傷、攝入某些藥物、化學中毒等引起組織細胞損傷后，由于組織細胞膜的通透性異常或破壞，導致LDH進入血液循環中。因此，LDH臨床常作為炎癥或其他病理條件引起的細胞破壞的標志物；同時，LDH作為患者入院常規抽血檢查指標之一，數據收集簡便、經濟。JIN等［24］研究發現，LDH升高是AIS患者靜脈溶栓后預后不良的獨立危險因素。JIN等［25］通過回顧性研究發現，較高的LDH水平與AIS不良預后獨立相關。本研究結果顯示，LDH水平升高與接受補救性支架AIS患者的不良預后獨立相關。我們推測，由于AIS的缺血性損傷導致神經元細胞受損，胞質內的LDH被釋放入細胞間隙中，進而擴散進入腦脊液，隨后通過受損的血腦屏障進入血液循環，導致血液中LDH水平增高；同時，高水平的LDH可介導炎癥反應，加重細胞損傷［26］。

綜上所述，AIS患者行補救性支架置入與單純取栓相比不會增加不良預后發生率；入院時NIHSS評分、LDH、MPR及THR、發病至股動脈穿刺時間、取栓次數是補救性支架置入AIS患者預后的獨立影響因素。本研究不足之處：單中心回顧性研究；僅探討了入院時MPR、HHR，缺乏動態數據監測；未評估AIS患者超過3個月的神經功能；本研究中術后出血轉化與預后無明顯相關，考慮因出血轉化患者納入例數過少導致。