提質增效背景下的病理無紙化設計與實踐

李文桓，李 維，張 晨，朱聲榮，武 敏，計 虹

（北京大學第三醫院信息管理與大數據中心，北京 100191）

病案無紙化涉及的文書記錄、流程改造眾多，病理歸檔是其中較為復雜的一環[1-4]。不同于其他常規的檢查檢驗報告，病理檢查的標本制備與診斷需要經歷一系列復雜嚴格的過程，耗時較長，通常需要1～2 周的時間[5]。在公立醫院高質量發展的大背景下，醫院不斷致力于提質增效，降低平均住院日，2020 年全國三級醫院的平均住院日已達到9.3 d[6]，目前我院的平均住院日更是達到6 d 多，遠低于病理報告返回的時間，這會導致大量的病理報告會在患者出院后才能返回結果（簡稱病理報告晚歸），使得病理報告的無紙化歸檔變得復雜[7-9]。針對晚歸病理報告問題，本研究設計了病理晚歸自動歸檔流程，現報道如下。

1 需求與問題分析

1.1 晚歸病理報告歸檔時間節點難統一 常規的醫療資料因為病案質控的要求，在患者出院后即開始進行病案資料的歸檔，而晚歸病理報告返回的時間不確定[10]，并且在晚歸病理報告返回后，病案科不僅需要對該病理報告進行歸檔，還需對醫生根據病理報告補充的病歷文書進行重新歸檔[11，12]。如何既滿足病理晚歸報告的臨床實際，又實現院內病案的整體歸檔管理，成為病理報告無紙化的一大難題。

1.2 晚歸病理報告的流程交互復雜 其他醫療資料通常在出院后即完成修改，如需修改病歷內容，只需聯系病案科進行病案的召回，流程簡單清晰。而晚歸病理報告的歸檔涉及病理科、臨床科室、病案科三方協同交互。病理報告返回后，病理科需及時通知醫生查看病理報告[13]，同時還要通知病案科對晚歸的病理報告進行歸檔。醫生在查看晚歸病理報告后，如需補充病歷內容，需要及時聯系病案科進行病案召回，并在修改后及時聯系病案科進行重新歸檔。而病案科需及時獲取晚歸病理報告進行歸檔，同時對醫生補充的病歷內容進行歸檔同步。在此過程中，三方需要進行便捷精準的溝通協調，從而保障病理報告歸檔的準確性以及病案歸檔內容的一致性。晚歸病理三方交互現狀見圖1。

圖1 晚歸病理三方交互現狀

1.3 病理報告的完整性難確認 病理報告不同于其他檢查檢驗結果，常規報告一次申請對應一份報告，病理報告因存在補充病理的實際流程，會出現一次申請返回多份報告的情況，且多份報告的發布時間也不盡相同，這會給病案科進行病理報告歸檔造成困難，病案科需要準確地了解病理報告是否已全部返回，避免出現病理報告歸檔不完整的情況[14]。

2 項目建設

針對以上問題，本文基于臨床實際對院內現有的歸檔電子流程進行改進，具體如下：

2.1 晚歸病理報告補充歸檔 常規的病案資料在患者出院后，經過醫生確認“病歷完成”、病案科簽收以及通過病歷完整性校驗即完成患者的首次歸檔，歸檔后病案資料不能修改。針對出院后晚歸的病理報告，本研究增加了補充歸檔通路，在病理報告返回后，系統將患者病案自動打回，無需人工申請和打回，自動打回的病案不再處于歸檔狀態，可進行病歷內容的補充，同時通過強制性彈窗在醫生使用住院醫生站時進行提醒，提醒醫生對晚歸病理報告進行查看，并完善病歷。在相關病歷自動打回后的72 h后，系統會對病歷進行二次校驗，校驗成功則進行補充歸檔，如果不成功則會在病案科的列表通過歸檔狀態進行提醒，病案科可根據提醒再次對臨床進行通知，直至通過校驗，完成補充歸檔。晚歸病理補充歸檔流程見圖2。

圖2 晚歸病理補充歸檔流程

2.2 晚歸病理三方協同 基于病理的補充歸檔流程，打通院內的醫囑系統、病理系統以及病案管理系統，實現了病理檢查自申請開具到報告發布再到補充歸檔的閉環管理，基于院內集成平臺等接口實現了病理報告狀態的實時顯示，保障了病理歸檔數據的準確性和一致性。晚歸病理三方協同流程設計見圖3。

圖3 晚歸病理三方協同流程設計

2.2.1 病理科-醫生協同流程 晚歸病理報告返回醫生站強制彈窗提醒 醫生在住院醫生站提交病理申請后，在患者在院期間，可通過醫囑的狀態實時查看病理報告是否已出。當病理科接受病理申請，完成病理檢查，發布病理報告時，會同時向院內集成平臺發送病理報告的MQ 消息，訂閱了該消息的住院醫生站系統在解析病理MQ 消息后，會根據患者的是否在院以及歸檔狀態進行判斷處理，對于已經歸檔的患者病歷進行打回，并對該患者的經治醫生進行精準提醒，在其使用醫生站時進行強制性彈窗提醒，并可在彈窗上查看病理的結果，根據病理結果進行相應的文書補充，補充完后記錄反饋“無需處理”或標記完成，實現醫生端與病理科之間的病理檢查報告的閉環。

2.2.2 病理科-病案科協同流程 病理完成狀態確認在患者出院首次歸檔時，病案管理系統會根據患者的醫囑進行匹配，將病理完成的情況在病案歸檔整理人員的工作界面進行直觀顯示，如果沒有病理檢查醫囑，則病理完成狀態為“無”，提示病案科工作人員無需對該患者的病理結果進行關注，可直接進行確認歸檔；如果存在病理檢查醫囑，且病理檢查結果未出，則病理完成狀態為“未確認”，提示病案科工作人員在歸檔時進行關注，不能直接進行確認歸檔。當病理科發布病理報告，并確認該患者所有的病理報告（含補充病理）已全部發布后，病理科會在病理系統內點擊“確認病理完成”，并通過接口方式將該狀態以及病理報告的份數反饋給病案管理系統，此時病理完成狀態為“已確認+X”（X 為該患者病理報告的份數），實現病理科與病案科之間的自申請至報告再到歸檔的全程歸檔閉環。病理完成確認系統設計見圖4。

圖4 病理完成確認系統設計

2.2.3 醫生-病案科協同 病歷完成與病理完成“雙確認”在患者病案進行系統自動歸檔的基礎上，病案管理系統的界面增加了病案科確認歸檔的節點，對系統的歸檔進行二次人工確認。對于患者已出院并進行了首次歸檔的病歷，病案科會根據病理完成狀態，進行二次人工確認。如果存在病理完成狀態為“未確認”的病歷，病案科會每天進行檢查，當病理報告返回，病理完成狀態變更為“已確認”后，病案科會核對病理報告的數量是否與返回的一致，并關注病歷在自動打回后醫生端的狀態。如果病理在打回后，醫生端一直未做處理，病案科可進行主動的病案打回，再次提醒醫生進行病歷的完善和確認，當病案科的病理完成狀態與醫生端的病歷完成狀態均為已確認后，病案科才會點擊“確認歸檔”，完成病理的補充歸檔工作。

3 建設成效

3.1 補齊病理歸檔短板，實現院內無紙化歸檔的再升級 自2021 年6 月系統上線以來，至2022 年3 月31 日，院內共歸檔45 727 份病理報告，其中晚歸病理報告數為35 468 份，占所有歸檔病理報告的77.56%。通過病理報告補充歸檔電子流程，本研究實現了晚歸病理報告的歸檔，彌補77.56%病理報告的歸檔空白，進一步提升院內的無紙化水平，切實提高病案管理質量。

3.2 自動病理回歸提醒，保障病理報告查看的及時性在原先的紙質病理報告返回流程中，病理報告由人工送達，費時費力，且存在報告通知不及時和遺漏的風險，存在醫療隱患。另外，在醫生根據病理報告判斷病情，對病歷文書進行補充時，還需聯系病案科進行病案召回，影響臨床工作效率。在流程改進后，晚歸病理報告發布時，系統會實時通過院內MQ 平臺通知該患者的三級責任醫師，并進行強制性彈窗，醫生必須對病理結果進行回應后才能進行其他操作，確保病理報告能精準及時通知到醫生，實現100%的病理報告回歸提醒。同時，系統會將晚歸病理報告的患者自動打回，減少中間的召回臨床操作，提高工作效率。改進前后晚歸病理報告效率對比見表1。

表1 改進前后晚歸病理報告效率對比

3.3 醫生病案“雙提醒”，保障病理報告歸檔的一致性 原有的晚歸病理報告紙質流程，病理報告會送到臨床，由臨床進行判斷補充后，整理提交給病案科，其一致性與臨床醫生的處理關系很大，如果臨床補充不及時或者忘記補交給病案科，則會造成病案內容的缺失與不一致。在流程改進后，病理科在病理報告時，會同時提醒臨床與病案科，臨床進行強制性彈窗提醒，及時進行結果處理，病案科會在歸檔界面及時察覺病理報告的狀態更新，對病理進行復核，對于未按時提交補充內容的醫生進行跟蹤監督，實現病理報告回歸的“雙保險”，充分保障病理報告的一致性。

3.4 病案科端“雙確認”，保障病理報告歸檔完整性病案科是病案歸檔的“守門員”，需要對病案的完整性、正確性進行人工符合，是保障病案歸檔質量的關鍵一環。原有的流程只對醫生端提供的病歷資料進行“病歷完成”的完整性校驗，但對于病理報告這種一次申請可能存在多份報告的情況并未進行確認，而改進后的電子流程，病案科可在操作界面直觀了解到病歷當前的歸檔狀態（病歷文書是否醫生已確認完成，不再修改；病理報告是否病理科已確認全部返回，不再補充），通過“病歷完成+病理完成”的雙確認，實現病理報告各環節的完整性質控，保障病理報告歸檔的完整性。統計2021 年6 月-2022 年3月，在16 839 人次的病理申請中，總共有2862 人次進行了多次的病理補充，補充率為17.00%，與原有流程相比，增加了“病理完成”確認后，完善了17.00%的病理報告的歸檔完整性校驗，極大地提高了病歷安全。

4 討論

晚歸病理報告的通知以及完整性校驗是病理報告無紙化的核心難點[15-17]。大多數醫院目前已實現在出院歸檔前病理報告的完整性校驗，但未對出院后才返回的晚歸病理報告進行研究探討[18-20]。本研究針對出院后晚歸病理報告的臨床業務實際，設計了病理補充歸檔的歸檔流程，通過病歷打回-二次校驗-二次歸檔的流程，實現病理報告的動態歸檔，提升了病理報告歸檔時間節點的魯棒性。此外，針對晚歸病理報告返回的通知，不僅設計了病理科-臨床之間的通知機制，同時增加了病理科-病案科、臨床-病案科的通知機制，全方面校驗晚歸病理報告的完整性。目前的晚歸病理報告歸檔流程改進后，極大地提升了病理報告歸檔的完整性、及時性以及一致性，但仍存在部分不足：晚歸病理報告的醫生提醒是在醫生登錄時進行強制彈窗提醒，該流程適用于日常醫生每天使用系統的情況，對于一些醫生長時間不使用系統的特殊情況，如下鄉等提醒效果不佳，后續考慮增加醫生移動端提醒來進一步提升晚歸病理報告返回醫生提醒的及時性。

5 結語

病理報告無紙化因存在晚歸病理報告的情況，致使在電子歸檔過程中會遇到歸檔時間難統一，多方交互效率難保障，病理補充報告歸檔完整性難解決的挑戰。本研究針對晚歸病理報告歸檔的電子流程進行改進，通過增加病理補充歸檔通路，動態靈活實現病理報告的歸檔。本文改進的病理無紙化流程基于醫生、病理科、病案科三方進行信息交互，實現病理從申請、報告、歸檔的全流程閉環，通過病理報告回歸后醫生端與病案端的雙提醒，確保了病理報告回歸的及時處理，并保障了病理報告無紙化歸檔的一致性。同時通過病歷完成狀態與病理報告狀態的雙確認，以及進行患者病理報告份數提醒來保證了病理報告無紙化歸檔的完整性。病理無紙化電子流程改進后，實現了病理晚歸報告的可信歸檔，最終實現病理的無紙化，進一步提升了院內的無紙化歸檔管理水平，在保證臨床效率的同時保障了病理報告的病歷安全，提升了院內的精細化管理程度，為患者線上病歷服務、集團化醫療等提供了進一步的支持。