益氣活血復遂湯聯合針刺治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓的臨床觀察

王振垚， 房位昊， 張虎， 毛燕

（北京中醫醫院順義醫院，北京 101300）

腦梗死是目前臨床的常見病及多發病，其發病率呈逐漸上升趨勢[1]。痙攣性癱瘓（HSP）又稱為上運動神經元癱、中樞性癱瘓，為腦梗死的重要并發癥與后遺癥。有研究[2]表明，腦梗死后痙攣性癱瘓發生率高達72.9%。腦梗死后痙攣性癱瘓的治療目前是一個臨床難題。若痙攣得不到及時有效的治療，會導致患肢肌肉疼痛、萎縮以及關節攣縮和變形，影響關節活動度，嚴重影響患者康復訓練的效果，甚至加重病情。因此，有效防治腦卒中后痙攣性癱瘓是改善腦梗死后患者生活質量的重要舉措。目前，現代醫學對腦梗死后痙攣性癱瘓的常用治療方法包括：藥物療法、物理療法、手術治療等。藥物治療包括替扎尼定等肌松劑口服及肉毒素注射等。但長期服用肌松劑會出現較嚴重的不良反應，包括嗜睡、眩暈、疲乏和口干等[3]。A 型肉毒毒素局部肌內注射是一種較為安全而有效的緩解痙攣的治療方法，對肢體痙攣療效顯著，但治療費用昂貴，超出了許多患者的經濟承受能力[4-5]。物理治療包括運動治療、手法治療及物理因子治療等，可以緩解腦卒中后痙攣引起的疼痛和關節攣縮變形，提高運動能力，改善生活質量，預防和減少腦梗死后并發癥的產生，但由于其療程較長、見效慢，因此，治療的依從性較差[6]。中醫認為，腦梗死后產生痙攣性癱瘓的原因主要在肝腎陰虛、氣血失調，人體經脈和肌肉失去了陽氣滋養，再加上濕、風、瘀等因素共同作用，導致痙攣性癱瘓遷延不愈[7]。國家級基層名老中醫顧自悅先生在40 余年中醫腦病臨床工作的基礎上，總結出治療腦梗死恢復期痙攣性癱瘓的經驗方“益氣活血復遂湯”，本方具有補腎益氣、化瘀通絡的功效，可有效緩解腦梗死后癱瘓患者肢體痙攣，促進患肢功效恢復。針灸泰斗王樂亭先生的“手足十二針”針刺方法是治療腦梗死恢復期痙攣性癱瘓最主要的針刺方法之一，通過針刺可以益氣活血，疏通經脈達到改善痙攣性癱瘓的作用。目前，針藥并用在腦梗死恢復期痙攣性癱瘓的治療中已取得了較好的療效并得到廣泛的認可[8]。本研究采用益氣活血復遂湯聯合針刺治療腦梗死恢復期痙攣性癱瘓，取得了顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019 年1 月至2020 年6 月北京中醫醫院順義醫院病房及門診收治的84 例明確診斷為腦梗死且中醫辨證為氣虛血瘀證的痙攣性癱瘓患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各42 例。本研究符合醫學倫理學要求，并通過北京中醫醫院順義醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：2019SYKY01-01。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國中西醫結合學會神經科專業委員會中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》中腦梗死的診斷標準[9]。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[10]中有關中風（腦卒中）的診斷標準擬定。氣虛血瘀證的辨證標準參照中國中醫藥出版社《中醫臨床診療指南釋義·腦病分冊》[11]的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②年齡40 ～80 歲；③腦卒中病程在14 d ～6個月之間；④神經功能缺損程度（NIHSS）評分：5 ～22 分之間；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①經頭顱MRI/CT 檢查診斷為腦出血或蛛網膜下腔出血的患者；②因腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的中風病患者，或因風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起的腦栓塞的患者；③合并有肝、腎、血液系統、內分泌系統等嚴重疾病的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤正在參加其他藥物、針灸或康復臨床試驗的患者；⑥神經或精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予“手足十二針”針刺治療。具體操作方法如下：患者取舒適臥位，采用華成牌一次性不銹鋼毫針（蘇州東邦醫療器械有限公司，規格：0.25mm×40 mm）。常規消毒穴位局部皮膚，選取雙側合谷、內關、曲池、足三里、陽陵泉、三陰交，左右共十二穴（取穴標準參照中華人民共和國國家標準GB12346-90），直刺進針15 ～20 mm，采用捻轉補法40 轉/min，得氣后留針20 min，每日1 次，每周5 次為1 個療程，共針刺治療4 個療程。言語謇澀者加廉泉，頭暈者加太沖，共濟失調者加懸鐘。針刺操作均由針刺經驗豐富且通過本課題臨床標準操作培訓合格的2 名針灸醫師完成。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予益氣活血復遂湯治療。益氣活血復遂湯組成：生黃芪60 g，仙鶴草10 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍9 g，木瓜10 g，桑枝15 g，桃仁10 g，紅花10 g，雞血藤20 g，牛膝15 g，桂枝10 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，地龍6 g，路路通10 g。湯藥由我院煎藥室煎煮后灌裝入密封中藥袋，每劑藥煎取400 mL，分兩次服，每日1劑，共服用4周。

1.5.3 常規處理

2 組患者均給予常規腦血管病二級預防治療，包括控制血壓、降脂、抗凝、改善腦循環，營養支持與康復鍛煉良肢位擺放、關節活動度訓練、抑制痙攣訓練等。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分

參照國家中醫藥管理局制定的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[10]中關于中風病證候指標積分進行判定。包括神識、語言、面癱、眼征、上肢癱、指癱、下肢癱、趾癱、其他癥狀等維度評分，滿分52分。積分越高，癥狀越重。

1.6.2 痙攣程度評估

采用改良Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）[12]評分對患者痙攣程度進行評估。評分越高，表明患者肢體痙攣程度越嚴重。

1.6.3 運動功能評估

采用簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fuglmeyer Exercise Assessment Scale，FMA）[13]對患者的運動功能進行評估，上、下肢評分滿分分別為66 分及34 分。評分越高，表明患者運動功能恢復情況越好。

1.6.4 日常生活能力

采用日常生活活動能力改良Barthel指數（MBI）量表[14]進行評估。包括大小便、吃飯、穿衣、行走等，該量表總分值為100分，根據功能障礙的程度進行評定，極其嚴重的功能障礙：0～20 分；嚴重功能障礙：21～45 分；中度障礙：50～70 分；輕度障礙：75～95分；生活自理：100分。分值越高，提示患者日常生活活動能力越好。

1.6.5 不良反應

觀察并記錄2組患者在治療過程中出現的肝腎功能損害、彎針、滯針、暈針、氣胸、斷針、皮下血腫等不良反應的發生情況。

1.7 療效判定標準

參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[15]中關于腦中風后偏癱的療效標準進行判定。顯效：偏癱臨床癥狀基本消失，神經、肢體運動功能以及日常生活能力完全恢復；有效：偏癱臨床癥狀明顯好轉，神經、肢體運動功能以及日常生活能力基本恢復；無效：治療前后偏癱臨床癥狀無明顯改善?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組42例患者中，男31例，女11例；年齡48 ～77 歲，平均（60.18 ± 10.12）歲；病程14 ～82 d，平均（32.08 ± 16.47）d；偏癱肢體：左側22 例，右側20 例。對照組42 例患者中，男31 例，女11 例；年齡46 ～78 歲，平均（59.66±10.16）歲；病程14 ～88 d，平均（33.15±15.65）d；偏癱肢體：左側21 例，右側21 例。2 組患者的性別、年齡、病程、偏癱肢體等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結果顯示：觀察組總有效率為90.48%（38/42），對照組為57.14%（24/42）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction [例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較

表2結果顯示：治療前，2 組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善氣虛血瘀中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

表2 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of the TCM syndrome scores between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.4 2組患者治療前后MAS評分比較

表3結果顯示：治療前，2 組患者MAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者MAS 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善MAS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者治療前后MAS評分比較Table 3 Comparison of MAS scores between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

表3 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者治療前后MAS評分比較Table 3 Comparison of MAS scores between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.5 2組患者治療前后FMA評分比較

表4結果顯示：治療前，2 組患者FMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者FMA 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者治療前后FMA評分比較Table 4 comparison of FMA scores between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

表4 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者治療前后FMA評分比較Table 4 comparison of FMA scores between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.6 2組患者治療前后MBI評分比較

表5結果顯示：治療前，2 組患者MBI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者日常生活活動能力明顯改善（P＜0.05）；且觀察組在改善日常生活活動能力方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者治療前后MBI評分比較Table 5 Comparison of MBI scores between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

表5 2組腦梗死恢復期氣虛血瘀證痙攣性癱瘓患者治療前后MBI評分比較Table 5 Comparison of MBI scores between two groups of patients with qi deficiency and blood stasis type of spastic paralysis in the recovery stage of cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.7 2組患者的不良反應情況比較

2 組患者治療前后肝、腎功能均未見明顯異常；對照組和觀察組中各出現2例針刺后皮下小血腫，給予按壓止血后皮下小血腫未再擴大；2 組患者在治療期間均未出現過敏、斷針、折針、暈針等不良反應，2 組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腦梗死屬中醫中風病、偏枯等范疇，其病因病機比較復雜，其證候要素包括“風、火、痰、虛、瘀”等。但目前比較統一的認識是“氣虛血瘀”為其核心病機[16]。而在此基礎上，馮學功等[17]認為，腎虛亦是缺血性腦卒中的重要病機，因本病多發生于中老年人，其腎氣漸虧，腎虛精氣不足，無力生髓充腦，造成腦髓失充，腦的生理功能得不到很好的發揮，臨床上出現中風病后痙攣性癱瘓癥狀難以改善。目前，較統一的認識是腦梗死后痙攣性癱瘓的病機是肝腎陰虛，氣血失調，兼夾有風、痰、瘀；因此，治療以補肝腎，調氣血，化痰活血通絡為法[7]。目前，在腦梗死后痙攣性癱瘓的中醫治療方面，大多采用中藥口服、外敷或針刺等手段，取得了一定的療效，可以提高患者肌力、改善患者日常生活活動能力，但缺乏標準的、規范的治療方案，臨床推廣存在難度。

因此，本研究通過肌痙攣程度、運動功能和日常生活能力的研究，旨在探討益氣活血復遂湯結合“手足十二針”針刺法對腦卒中后痙攣性癱瘓的臨床療效的影響，為其臨床治療提供一種有效的治療方法。本研究中采用的益氣活血復遂湯是全國基層名老中醫顧自悅主任醫師的經驗方，臨床驗證療效顯著，方中生黃芪重用補益脾肺、益氣通絡為君藥；杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎、強筋骨，當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、雞血藤養血活血通絡，兩組藥共為臣藥；桂枝、木瓜、桑枝以枝達肢，通經活絡為佐藥；地龍、路路通善行走竄，長于通行經絡，多用于經絡阻滯、血脈不暢、肢體麻木，又與黃芪、當歸、川芎、桃仁等補氣活血之品配伍，更加強了其通絡之功效，共為使藥。全方共奏補腎益氣、化瘀通絡之功。本研究針灸采用的“手足十二針”是針灸學泰斗王樂亭先生的臨床寶貴經驗，主要包括雙側合谷、內關、曲池、足三里、陽陵泉、三陰交，左右共十二穴。“手足十二針”可有效降低缺血性腦梗死患者病灶對側初級運動皮層興奮性，改善雙側皮層興奮性失衡狀態，可能是其對卒中患者運動功能改善的潛在作用機制之一[18]。“手足十二針”選擇陽經的四個穴位：合谷、曲池、足三里、陽陵泉；陽經穴位中，根據內經“治痿獨取陽明”理論，又以手足陽明經經穴為主，其中，合谷為手陽明大腸經的原穴，可推動經絡之氣運行；曲池為手陽明大腸經的合穴，氣血旺盛，其性走而不守，凡一切經絡客邪，氣血阻滯，皆能調之；足三里為足陽明胃經合穴、胃經之下合穴，有健脾益氣、養血補虛的作用。另外，陽陵泉為膽經合穴，八會穴中的筋會，宗筋主束骨而利關節，可促進中風后肢體功能的恢復。又根據“陰陽互根”“善補陽者必于陰中求陽”等理論，選擇陰經的兩個穴位：內關、三陰交。內關為手厥陰心包絡穴，心包經下絡三焦，取之可以通三焦之氣機。三陰交為足太陰脾經腧穴，有健脾、養血、補肝腎的功效。諸穴配伍，共取疏通經脈、調和氣血之功效。

本研究結果顯示：觀察組總有效率為90.48%（38/42），對照組為57.14%（24/42）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善氣虛血瘀中醫證候積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者MAS 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善MAS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者FMA 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者日常生活活動能力明顯改善（P＜0.05）；且觀察組在改善日常生活活動能力方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。采用益氣活血復遂湯聯合“手足十二針”針刺方法治療腦梗死恢復期氣虛血瘀型痙攣性癱瘓，能明顯改善患者中醫臨床癥狀，降低患者癱瘓肢體痙攣程度，提高患者的運動功能，進而提高患者日常生活活動能力。

腦梗死患者恢復期肢體痙攣性癱瘓的康復程度，主要取決于腦組織以及血管病變的恢復程度，主要包括：側支循環的建立、腦水腫的消退等[19]。中藥湯劑能擴張心腦血管，抑制血小板集聚，促進血液循環，防御缺血再灌注損傷，具有保護神經，增加缺血腦組織對缺氧的耐受性等作用[20]，進而改善患者肢體運動功能。針刺具有調節皮層的興奮性，影響神經環路重組、神經系統化學物質或神經的可塑性及特殊腦區的功能[21]。其還可改善中風后局部血流，促進腦血管側支循環的建立，增強血漿纖溶系統活性，達到改善腦及肢體的微循環，增加病灶組織血氧的供應，提高新陳代謝，激活神經細胞，使上下運動神經元的功能恢復[22]，從而使受損的腦功能得以重塑、恢復，肢體痙攣得到緩解，運動功能得到提高。針藥并用能促進血液流變學，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組和代償，極大地發揮腦的可塑性，緩解痙攣，更有利于患者運動功能的恢復[23-24]。

綜上所述，益氣活血復遂湯聯合“手足十二針”針刺法治療腦梗死后恢復期氣虛血瘀證可明顯改善患者痙攣的程度，提高患者運動功能及日常生活活動能力，值得臨床進一步推廣應用和深入研究。