急性肺栓塞中醫證型與西醫危險分層及首發癥狀的相關性研究

單偉， 謝慧文

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指包括血栓栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞、空氣栓塞等各類栓子以阻塞肺動脈及其分支為直接致病因素所造成的一組臨床綜合癥狀。其中，急性肺血栓栓塞癥為最常見類型，具有起病急，病情重，致殘、致死率高，誤診率高，預后差等特點，為全球第三大心血管疾病死亡原因，僅次于卒中與冠心病[1-2]。臨床中急性肺栓塞患者多以呼吸困難、胸痛、咯血等為首發癥狀就診，同時，急性肺栓塞也是住院患者常見并發癥，經過相應檢查可明確診斷，治療上多以抗凝、溶栓、介入手術等為主要治療措施[3]。因該病發病時無特異性臨床表現，故首診時誤診、漏診率較高，在以抗凝、溶栓為主要方案的現代醫學治療中，因其療程跨度大、出血并發癥風險高、部分患者耐受較差等情況下，中醫藥治療優勢日益突顯，中西醫聯合診療尤為必要[4]。本研究旨在觀察急性肺栓塞患者的中醫證型分布規律，并探討其與西醫危險分層及首發癥狀的相關性，以期為中西醫結合在急性肺栓塞的診療過程中提供客觀依據，進而為臨床工作中早期高效識別、診斷該病，減少誤診、漏診，為及時有效救治，降低致死率，改善患者預后創造條件。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020 年4 月至2022 年8 月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院就診的首次明確診斷為急性肺栓塞的患者，共70 例。其中，男性30 例，女性40 例；年齡最小22 歲，最大96 歲，平均年齡（60.69±18.27）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《2019 ESC急性肺栓塞診斷與治療指南》[5]的相關診斷標準，以CT 肺血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）檢查確診肺栓塞。CTPA 直接征象：增強后肺動脈內發現低密度的充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征）或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；CTPA 間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。根據指南急性肺栓塞危險分層標準，依據血流動力學、影像學右室功能、心肌損傷指標及肺栓塞嚴重指數（PESI）簡化評分對其進行危險分層，分為低危組、中低危組、中高危組、高危組。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫內科學》[6]中肺系病癥相關疾病的辨證分型標準，依據患者四診資料分為痰濁阻肺證、痰瘀互結證、氣虛血瘀證、陽氣暴脫證4種證型。①痰濁阻肺證：咳喘痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息，嘔惡納呆，口黏不爽，舌胖苔膩，脈滑。②痰瘀互結證：喉間痰鳴，憋悶如塞，面灰而暗，唇甲紫紺，舌質暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩，脈弦滑。③氣虛血瘀證：氣怯聲低，神疲乏力，自汗畏風，面色晦滯，舌淡暗有瘀點，脈弱澀。④陽氣暴脫證：喘逆劇甚，不能平臥，動則氣促，汗出肢冷，甚則神亂躁擾，二便失禁，舌淡，脈沉弱。

1.3 納入標準①符合上述急性肺栓塞診斷標準；②符合上述4 種中醫證型之一；③于2020 年4 月至2022 年8 月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院就診；④相關臨床資料完整的患者。

1.4 排除標準①既往有明確肺栓塞病史的患者；②首診按肺栓塞診治但因體衰或不能耐受肺血管影像學檢查的患者；③有嚴重心肺基礎疾病，全身綜合基礎狀態極差的患者；④有精神疾病不能配合診治的患者；⑤臨床資料不完善的患者。

1.5 研究方法采用回顧性分析方法，收集患者的性別、年齡、相關檢查結果，以及中醫四診資料，建立數據庫，分析急性肺栓塞患者的中醫證型分布特點，探討中醫證型與西醫危險分層及首發癥狀的相關性。

1.6 統計方法應用SPSS 28.0統計軟件對數據進行統計處理。計量資料（服從正態分布）用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率或構成比表示，組間比較無序分類變量采用獨立樣本卡方檢驗，單向有序分類變量采用獨立樣本的非參數秩和檢驗（Kruskal-Wallis法）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型分布及一般資料分析

2.1.1 急性肺栓塞患者的中醫證型分布情況 表1結果顯示：70 例急性肺栓塞患者中，氣虛血瘀證占比最多，為31.43%（22/70），陽氣暴脫證占比最少，為18.57%（13/70），證型分布排序為：氣虛血瘀證＞痰瘀互結證＞痰濁阻肺證＞陽氣暴脫證。

表1 70例急性肺栓塞患者的中醫證型分布情況Table 1 Distribution of TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism

2.1.2 急性肺栓塞患者的性別與中醫證型的關系 表2 結果顯示：70 例急性肺栓塞患者中，男性30 例，占42.86%；女性40 例，占57.14%；不同性別的中醫證型分布比較（采用多個獨立樣本卡方檢驗），差異無統計學意義（χ2= 2.036，P＞0.05）。

表2 70例急性肺栓塞患者的性別與中醫證型分布的關系Table 2 Correlation between gender and distribution of TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism[例（%）]

2.1.3 急性肺栓塞患者的年齡與中醫證型的關系 各組患者年齡服從正態分布，采用多個獨立樣本單因素方差分析，結果如表3所示：70例急性肺栓塞患者各中醫證型的年齡分布比較，痰濁阻肺證患者平均年齡最小，為（54.50 ± 20.14）歲；陽氣暴脫證患者平均年齡最大，為（71.62±10.94）歲；各證型患者的年齡分布由小到大依次為痰濁阻肺證＜痰瘀互結證＜氣虛血瘀證＜陽氣暴脫證，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 70例急性肺栓塞患者的年齡與中醫證型分布的關系Table 3 Correlation between age and distribution of TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism （±s）

表3 70例急性肺栓塞患者的年齡與中醫證型分布的關系Table 3 Correlation between age and distribution of TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism （±s）

注：①P＜0.05，各證型組間比較

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2.2 急性肺栓塞患者西醫危險分層及首發癥狀與中醫證型的關系

2.2.1 急性肺栓塞患者西醫危險分層與中醫證型的關系 依據指南，結合患者臨床資料中血流動力學、影像學右室功能、心肌損傷指標及PESI 簡化評分對70 例急性肺栓塞患者進行危險分層，分為低危組21 例、中低危組23 例、中高危組15 例、高危組11 例。因危險分層為單向有序分類變量，故統計方法選用非參數秩和檢驗的Kruskal-Wallis法，結果如表4所示：70例急性肺栓塞患者不同西醫危險分層的中醫證型分布不同，差異有統計學意義（H=39.246，P＜0.01），其中，痰濁阻肺證主要分布在低危組與中低危組，陽氣暴脫證主要分布在中高危組與高危組，各危險分層中占比最多的證型為：低危組的痰濁阻肺證42.86%（9/21），中低危組的痰瘀互結證47.83%（11/23），中高危組的氣虛血瘀證66.67%（10/15），高危組的陽氣暴脫證90.91%（10/11）。

表4 70例急性肺栓塞患者西醫危險分層與中醫證型的關系Table 4 Correlation between western medical risk stratification and TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism[例（%）]

2.2.2 急性肺栓塞患者首發癥狀與中醫證型的關系 結合患者臨床資料中的首發癥狀，觀察6個典型癥狀（呼吸困難、胸痛、咳嗽咳痰、咯血、下肢水腫、暈厥）在各中醫證型中的分布情況，采用多個獨立樣本卡方檢驗，結果如表5所示：70例急性肺栓塞患者的首發癥狀中，以胸痛癥狀占比最多，為34 例（48.57%），暈厥癥狀占比最少，為7 例（10.00%）；不同首發癥狀在各中醫證型中的分布不同，差異有統計學意義（χ2= 42.556，P＜0.01）。其中，呼吸困難、下肢水腫、暈厥主要分布在陽氣暴脫證，分別為33.33%（11/33）、75.00%（9/12）、57.14%（4/7）；胸痛主要分布在氣虛血瘀證[38.24%（13/34）]與痰瘀互結證[32.35%（11/34）]，咳嗽咳痰主要分布在痰濁阻肺證[50.00%（7/14）]，咯血主要分布在痰瘀互結證[54.55%（6/11）]與氣虛血瘀證[45.50%（5/11）]。

表5 70例急性肺栓塞患者首發癥狀與中醫證型的關系Table 5 Correlation between initial symptoms and TCM syndrome types in 70 patients with acute pulmonary embolism[例（%）]

2.2.3 急性肺栓塞患者首發癥狀與西醫危險分層的關系 將各首發癥狀按各級危險分層進行數據整理，比較各首發癥狀在各級危險分層中的分布情況，統計方法采用單向有序分類變量的獨立樣本非參數秩和檢驗（Kruskal-Wallis 法）。結果如表6 所示：70 例急性肺栓塞患者的不同首發癥狀在危險分層中的分布不同，差異有統計學意義（H=18.079，P＜0.01）。其中，胸痛在低危組、中低危組、中高危組中分布相當，分別為35.29%（12/34）、26.47%（9/34）、26.47%（9/34）；咳嗽咳痰主要分布在中低危組與低危組，分別為42.86%（6/14）、35.71%（5/14）；呼吸困難主要分布在中低危組與高危組，分別為33.33%（11/33）、27.27%（9/33）；咯血主要分布在中低危組與中高危組，分別為45.45%（5/11）、36.36%（4/11）；下肢水腫、暈厥主要分布在高危組，分別為50.00%（6/12）、71.43%（5/7）。

表6 70例急性肺栓塞患者首發癥狀與西醫危險分層的關系Table 6 Correlation between initial symptoms and western medical risk stratification in 70 patients with acute pulmonary embolism[例（%）]

3 討論

急性肺栓塞屬于中醫學“喘證”“胸痹”“血證”“脈痹”“厥脫”等范疇，目前雖無明確的中醫病名及診斷標準，但中醫古籍中對其病癥多有記載，如《靈樞·五邪》中曰：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背”；《素問·調經論》有曰：“寒氣積于胸中而不泄，不泄則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”；《諸病源候論》中曰：“胸痹之候……胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛”，這些描述為從中醫角度認識該病提供了參考。多數中醫學者認為，本病病位在肺，與心、脾、腎三臟密切相關。肺主通調水道，布散津液，一旦宣肅失司則易津停聚痰；肺又能助心行血、朝百脈，若肺氣不利，或滯或虛，則易血凝留瘀。故有學者認為應從“痰”“瘀”論治肺栓塞[7]。筆者通過觀察病例資料發現，氣虛、陽虛證在急性肺栓塞患者證候表現中也占相當比例。結合文獻學習，提出當以“痰”“瘀”“虛”三方面對其進行辨證分型，其中痰濁阻肺證與痰瘀互結證重在“痰”，痰瘀互結證與氣虛血瘀證重在“瘀”，氣虛血瘀證與陽氣暴脫證重在“虛”。三者在四證中雖各有兼夾，但側重不同，痰濁阻肺證與痰瘀互結證重“標實”，氣虛血瘀證與陽氣暴脫證重“本虛”。4 組證型在西醫危險分層中的危險程度依次升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

本研究結果顯示，在4 種中醫證型的分布中，痰瘀互結證與氣虛血瘀證占大多數，故“瘀”當為急性肺栓塞患者的主要病理特點。有研究[8]表明，在西醫常規治療基礎上，聯合運用中醫活血化瘀法，能明顯增加動脈血氧分壓水平，降低D-二聚體及肺動脈壓水平，治療效果優于單純常規西醫治療，且其不良反應如血小板減少、胃腸道反應、消化道出血、皮疹等事件的發生率也明顯低于對照組。在年齡分布上，高齡者多居氣虛血瘀證與陽氣暴脫證中，體現為“虛”較明顯，考慮病機為年老體虛，因虛至實，虛實夾雜，同時病例資料顯示，該兩組患者多合并有慢性基礎疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、冠心病、下肢靜脈栓塞、腫瘤等，可能是導致其血栓形成與高凝狀態的直接原因，具體疾病在證型下的分布及相關性還有待增加樣本量后進一步觀察。

“抓主癥”是中醫的重要臨床思維，主癥是診病和辨證的重要依據，圍繞主癥進行辨證更能切合證型所反映的病位、病性、病勢[9]。筆者以肺栓塞患者首發癥狀中突出表現的6個典型癥狀作為主癥進行研究，發現下肢水腫和暈厥多分布在陽氣暴脫證與高危組中，提示病情兇險，預后較差，此類患者多合并大面積肺梗死，繼發急性右心功能不全、心源性休克等危重癥?？人钥忍刀嘣谔禎嶙璺巫C中分布，危險分層等級也較低，因肺組織對血栓有自溶作用，一部分患者小血栓堵塞肺血管床時可被自身溶解，故臨床癥狀較輕。此外，傳統肺栓塞三聯征（胸痛、咯血、呼吸困難）均有較高發生率，其危險分層及所屬證型分布各組間總體均有差異，但組內分布差異尚不明顯，可能與本研究樣本量較少有關。綜上所述，根據不同首發癥狀的中醫證型與西醫危險分層的分布不同，臨床診療中可各有側重，以便有利于在急性肺栓塞診治中及時高效地辨證施治，早期識別預判危險度。