血瘀型冠心病患者冠脈病變情況與Apo-B和Apo-A1比值的相關性

趙丹丹， 趙華云， 何明豐， 袁康， 陳景利， 羅智敏

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）屬于中醫學“胸痹心痛”范疇，心脈痹阻是其基本病機[1]。瘀血是冠心病發病的基本病理機制，貫穿其發生發展的整個過程[2]。現代研究認為，血瘀證是血液及其循環系統形態與功能異常的綜合體現，主要與微循環異常、炎癥反應和血管內皮損傷等有關[3]。隨著冠脈介入技術的發展，我們發現瘀血阻滯對冠脈病變的影響更加直觀。血脂異常是冠心病的重要危險因素。既往研究[4]表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高與冠心病發病風險高度相關。載脂蛋白與冠心病的關系是目前臨床研究的熱點，既往研究[5]表明，載脂蛋白不同種類與冠脈病變程度存在一定的相關性。血瘀型是冠心病臨床最常見的辨證分型，目前國內缺乏對于血瘀型冠心病患者中冠脈嚴重程度與載脂蛋白的關系尤其是載脂蛋白B（apolipoprotein B，Apo-B）和載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，Apo-A1）比值的研究。本研究旨在探討血瘀型冠心病患者冠脈病變情況與Apo-B 和Apo-A1 比值的相關性，以提升對血瘀型冠心病的認識，進而加強對該證型冠心病患者的預后判斷。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月1日至2019年6月27 日入住佛山市中醫院心內科，經冠脈造影檢查確診為冠心病患者共206 例，根據相關診斷標準[6]篩選入組的血瘀型患者共136 例，其中，男性98 例，女性38例；平均年齡（58.57±11.94）歲。

1.2 納入標準①于2018年1月1日至2019年6月27 日入住佛山市中醫院心內科，經冠脈造影檢查明確診斷為冠心病，并且符合冠心病血瘀證診斷標準[6]；②研究數據完整；③自愿參加本研究，能配合臨床資料收集的患者。

1.3 排除標準①既往有慢性肝、腎功能不全的患者；②正在使用降脂藥如他汀類藥物的患者；③既往行冠脈支架植入術后或冠脈搭橋術后的患者；④研究數據收集不完整的患者；⑤拒絕參加本研究，不能配合臨床資料收集的患者。

1.4 研究方法本研究為回顧性研究，查看入組患者既往病歷和冠脈造影報告，收集患者姓名、性別、年齡、嗜煙嗜酒史和既往病史，同時收集患者入院時的血脂指標，包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、Apo-B、Apo-A1和脂蛋白a（Lp-a）等。冠脈造影報告收集患者的冠脈嚴重程度和冠脈病變支數，運用Gensini 評分進行冠脈嚴重程度評估。將上述所有數據統計在Excel 2010中，同時計算Apo-B 和Apo-A1 的比值（Apo-B/Apo-A1）。其中Gensini 評分由兩位心血管內科專科醫師根據介入報告結果及手術情況進行即時評分，評分標準如下：定量評定每一支冠狀動脈狹窄程度，基本評分首先基于冠狀動脈狹窄程度。狹窄直徑＜25%計1分，25%～50%計2分，50%～75%計4 分，75%～90%計8 分，90%～99%計16 分，99%～100%計32 分。再根據不同冠脈分支確定系數，分別為：左主干（LM）病變×5；左前降支（LAD）病變：遠段×1、中段×1.5、近段×2.5；對角支病變：第一對角支（D1）×1、第二對角支（D2）×0.5；左回旋支（LCX）病變：遠段×1、鈍緣支×1、近段×2.5、后降支×1、后側支×0.5；右冠狀動脈（RCA）病變：近、中、遠段及后降支均×1。將每一支冠狀動脈的狹窄評分乘以病變部位的系數作為病變血管評分，各支病變血管評分總和即為Gensini 評分。Gensini 評分由上述兩位醫師分別計算，如有分歧由第3 位醫師（上級醫師）進行核準。根據Gensini評分高低將＜20分為低Gensini評分組，20～49 分為中Gensini 評分組，≥50 分為高Gensini 評分組。根據病變支數差異分為冠脈無明顯狹窄組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組。

1.5 統計方法應用SPSS 21.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率或構成比表示；連續正態分布且方差齊的變量多組比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），非連續正態分布或方差不齊的變量多組比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni 檢驗；計數資料采用Pearsonχ2檢驗或Fisher 精確檢驗，非正態分布變量和等級資料采用秩和檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析Apo-B/Apo-A1 對冠心病高Gensini評分和多支病變的篩選價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血瘀型冠心病不同冠脈嚴重程度及病變支數患者的基礎情況比較表1結果顯示：運用卡方檢驗分析后發現，不同冠脈嚴重程度的低、中、高Gensini 評分組患者及不同病變支數分級的無明顯狹窄組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組患者在嗜煙嗜酒情況和既往高血壓、糖尿病、腦梗死、高脂血癥病史上差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 血瘀型冠心病不同冠脈嚴重程度及病變支數患者的基礎情況比較Table 1 Comparison of the underlying conditions of coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries and affected coronary branches

2.2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴重程度及病變支數與血脂指標的關系表2 和表3 結果顯示：不同冠脈嚴重程度與LDL-C、Apo-B、Apo-B/Apo-A1、Lp-a 存在一定的關系，不同病變支數與Apo-B 和Apo-B/Apo-A1 存在一定的關系，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴重程度患者血脂情況比較Table 2 Comparison of blood lipid levels in coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries（±s）

表2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴重程度患者血脂情況比較Table 2 Comparison of blood lipid levels in coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries（±s）

注：①P＜0.01，不同Gensini評分組間比較

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表3 血瘀型冠心病不同冠脈病變支數患者血脂情況比較Table 3 Comparison of lipid profiles in coronary heart disease patients of blood stasis type with various affected coronary branches（±s）

表3 血瘀型冠心病不同冠脈病變支數患者血脂情況比較Table 3 Comparison of lipid profiles in coronary heart disease patients of blood stasis type with various affected coronary branches（±s）

注：①P＜0.01，不同冠脈病變支數組間比較

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2.3 Apo-B/Apo-A1 對冠心病高Gensini 評分和多支病變的篩選價值運用ROC 曲線分析后發現，使用Apo-B/Apo-A1 篩選多支病變的曲線面積是0.651（0.558，0.744），差異有統計學意義（P＜0.05），最佳cutoff值為1.38，此時的特異度為0.918，靈敏度為0.305。使用Apo-B/Apo-A1篩選高Gensini評分的曲線面積是0.668（0.572，0.763），差異有統計學意義（P＜0.05），最佳cutoff值為1.40，此時的特異度為0.975，靈敏度為0.327。結果見圖1和圖2。

圖2 Apo-B/Apo-A1對高Gensini評分的ROC曲線Figure 2 ROC curve of Apo-B/Apo-A1 ratio for high Gensini scores

3 討論

根據《中國心血管健康與疾病報告2021 概要》[7]，我國現有心血管疾病人數為3.3 億，其中冠心病患者人數為1 139 萬，嚴重損害我國人民的生命健康。血脂異常是冠心病發病的重要危險因素。既往冠心病和血脂關系研究主要集中于脂質成分，近些年來載脂蛋白的研究逐漸增多。載脂蛋白B（Apo-B）以單獨分子形式存在于低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白和極低密度脂蛋白中，而載脂蛋白A1（Apo-A1）是高密度脂蛋白中的主要載脂蛋白，二者的比值反映了血漿中抗動脈粥樣硬化和促動脈粥樣硬化因素的平衡，相較于單一指標如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Apo-B 和Apo-A1 來說，更能反映患者冠狀動脈粥樣硬化的個體化傾向，從而更能反映患者冠狀動脈粥樣硬化的情況，對于冠心病發病風險及冠心病患者心血管不良事件的發生均有良好的預測作用[8-9]。

韓秀等[10]的研究發現，Apo-B/Apo-A1 與冠脈嚴重程度呈正相關，Apo-B/Apo-A1 是冠脈病變狹窄程度的獨立危險因素，是判斷冠心病發病的可靠風險指標。蘇廣勝等[11]的研究表明，在篩選嚴重冠脈病變（高Gensini 評分）方面，與其他單項血脂指標相比，Apo-B/Apo-A1 有著對于青年冠心病患者更優的診斷價值。董瑩等[12]通過分析我國中年冠心病患者的血脂及血壓情況，探討中年人冠心病發病風險及影響心血管不良事件發生的危險因素，結果表明Apo-B/Apo-A1 和高血壓同時存在時對于中年人發生冠心病患者的風險明顯增加，說明在中年人中篩選冠心病事件中應該關注Apo-B/Apo-A1和血壓情況。

血瘀證是冠狀動脈狹窄的病理基礎[13]。陳可冀院士認為，血瘀是冠心病的基本病機[14]。戴金等[15]的研究表明，血瘀實證是冠心病患者最嚴重的辨證分型，此類分型患者的冠脈病變更加廣泛，病變程度更嚴重。本研究結果表明，在血瘀型冠心病患者中，LDL-C、Apo-B 和Apo-B/Apo-A1 的水平與冠脈嚴重程度存在一定的相關性，且冠脈病變越嚴重，上述指標水平越高（P＜0.05），這與既往研究結論相一致[10]。但對于Apo-B/Apo-A1 篩選病變嚴重的冠脈病變患者來說，其特異性較未分型時高。這說明Apo-B/Apo-A1 對于冠心病血瘀證型有著更好的篩選價值。

綜上所述，Apo-B/Apo-A1 與冠心病患者冠脈嚴重程度存在一定的相關性，且在血瘀型患者中的應用價值更大，值得在臨床上廣泛使用。但本研究仍存在一定的不足，由于本研究為回顧性研究，且均為佛山地區樣本，研究結果可能存在一定偏倚，故確切的結論還有待今后進一步開展多中心、大樣本的研究加以證實。