三枚克氏針阻擋卡壓固定治療骨性錘狀指的療效

袁云華 于濤 譚芳 張興鵬 王健 李凱

上海市浦東新區人民醫院骨科，上海 201299

骨性錘狀指是指伴有末節指骨基底部撕脫骨折的伸指肌腱止點損傷，是手外科常見的急性損傷，保守治療易造成骨折復位不良，骨折畸形愈合，當近指間關節和遠指間關節伸屈肌力量不平衡時，進而導致“鵝頸”畸形，最終造成患指外觀及功能障礙，故骨性錘狀指常需手術治療。可選擇的手術方式有骨折解剖復位后應用克氏針加鋼絲、單純克氏針、鉚釘、微型鋼板固定等，各有優劣［1-2］，目前，關于骨性錘狀指的手術方式選擇仍存有爭議。本研究對采用閉合復位后一枚克氏針過伸固定遠指間關節加兩枚克氏針斜形阻擋卡壓固定撕脫骨塊的方法治療骨性錘狀指患者進行回顧性研究，患者術后取得了滿意效果，為骨性錘狀指的臨床診療提供參考，具體如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2019年6月至2022年6月在上海市浦東新區人民醫院治療的23例手指末節指骨基底部撕脫骨折伴骨性錘狀指患者，均為單指閉合性損傷，其中男16例、女7例，年齡17～44歲（32.17±7.99）歲，受傷至手術時間1～14（5.09±3.20）d，致傷原因：運動損傷10例、戳傷7例、壓傷6例。按Wehbe和Schneider分型［3］（Ⅰ型骨折無脫位；Ⅱ型骨折并半脫位；Ⅲ型干骺端損傷。各型又分3個亞型：a型骨折塊小于關節面1/3；b型骨折塊為關節面1/3～2/3；c型骨折塊大于關節面2/3）：Ⅰa型4例、Ⅰb型9例、Ⅱa型4例、Ⅱb型6例。納入標準：（1）受傷時間未超過3周；（2）手指側位片提示末節指骨基底撕脫骨折，骨折塊占遠端指骨關節面超過20%；（3）患者手指可以被動伸直。

本研究經上海市浦東新區人民醫院倫理委員會審批通過（2022-LW-06）。患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書。

2.方法

（1）手術方法：手術在臂叢神經阻滯或指根神經阻滯麻醉下，上臂氣囊止血帶或指根橡皮止血皮條止血。自指端置入一枚直徑1.0 mm克氏針至末節指骨基底部，不超過遠指間關節，然后極度屈曲遠指間關節并借助縱形克氏針牽引末節指體，透視下緊貼骨塊背側經伸肌腱置入兩枚0.8 mm克氏針（兩枚克氏針間距根據骨塊大小決定），克氏針呈45°左右自中節指骨頭背側鉆入穿出掌側皮質，然后背伸遠指間關節10°～15°，并手法復位末節基底背側撕脫骨塊，將縱行固定克氏針穿過遠指間關節固定，透視確認骨塊復位滿意。指背兩枚克氏針距指端1 cm左右彎成鉤狀，與縱向固定遠指間關節克氏針制成鉤鎖鏈接，三枚克氏針形成彈性固定，持續加壓。（2）術后處理：術后無需輔助其他外固定。術后2 d疼痛緩解，術后4周解除三枚克氏針間的彈性加壓固定，術后6周復查患指正側位X線片，確認骨折愈合，拔除內固定克氏針，拔除克氏針后2周內行遠指間關節主動屈伸活動，2周后逐步加強遠指間關節被動屈伸活動。囑咐患者定期門診復診（術后6周、3個月、6個月、1年）。

3.觀察指標

記錄患者性別、年齡、手術時間、隨訪時是否骨性愈合及手指遠指間關節活動度，應用Grawford功能評定標準判斷患者手指功能。

結果

術后23例患者均隨訪超過6個月，隨訪時間（11.22±5.72）個月，手術時間（46.91±11.78）min，有1例患者因阻擋克氏針對手指背側皮膚壓迫，造成局部皮膚壞死，后經換藥治療，愈合滿意，其余患者中無針道感染、皮膚壞死，23例患者在6個月隨訪時均達到骨性愈合，手指活動功能良好，遠指間關節伸屈活動度為0°～70°13例、0°～60°8例、-5°～60°1例、0°～50°1例。根據Grawford［4］錘狀指療效評定標準，優13例、良9例、可1例，優良率為95.65%（22/23）。經典案例見圖1。

圖1 患者，男性，35歲，因外傷后右環指疼痛伴末節伸指功能喪失5 d。A～B：右手環指末節指骨基底部撕脫骨折，診斷為右環指骨性錘狀指；C～D：患者采用閉合復位，應用一枚克氏針過伸固定遠指間關節，兩枚克氏針斜形阻擋持續卡壓撕脫骨塊，三枚克氏針形成彈性固定，復查X線右手環指末節指骨撕脫骨塊解剖復位；E～F：患者術后6周拔除克氏針后復查X線，見骨折已愈合，錘狀指已糾正；G～H：術后末次隨訪患者手指活動功能良好，手術療效滿意

討論

骨性錘狀指是手外科常見損傷，傳統保守治療通過手法復位，夾板、指托等外固定，治療周期較長，患者常因長期固定致手指不適或清洗手指等原因難以堅持，骨塊難以達到理想的復位且固定不穩定，治療中骨塊易分離，從而影響骨塊愈合，導致手指功能恢復不理想。臨床上手術方式較多，克氏針經骨塊固定適用于較大骨塊，手術操作過程中，稍有不慎可致骨塊碎裂，固定困難，進一步影響骨折愈合［5-6］。石黑法和改良石黑法單克氏針阻擋卡壓固定，卡壓壓力過小容易出現骨塊松動不穩定，骨塊旋轉移位，卡壓壓力過大可出現甲床破壞、指甲畸形、皮膚卡壓壞死，還可造成骨塊壓碎致固定失敗等并發癥［7-10］。而在本次研究中，我們采用三枚克氏針阻擋卡壓固定，增加骨折面壓力的同時平衡骨塊和克氏針接觸點的壓力，使力量均勻分散，有效防止骨塊的移位及旋轉，對于粉碎性骨折，雙克氏針阻擋可使可碎裂骨塊受力均勻，避免骨塊分散或進一步碎裂，維持骨折復位的可靠性，以利于骨折的愈合。

總結術式優點：（1）閉合復位創傷小，無需暴露骨折端及關節面，既減少術后感染機會，又降低了因切口造成皮膚軟組織壞死的概率。在本次研究的23例患者中，僅1例出現卡壓部位皮膚壞死，其他病例通過改進兩枚克氏針的插入角度和插入點后，患者均無皮膚壞死。（2）骨折斷端固定牢固可靠，兩枚阻擋克氏針聯合縱行克氏針形成3點固定，對骨塊持續加壓，有效防止骨塊移位旋轉。（3）兩枚克氏針卡壓下使骨塊均衡受力，有效避免骨塊單一方向集中受力致骨塊碎裂。（4）遠指間關節伸直位固定，緩解了伸肌腱張力，解除伸肌腱對骨塊牽拉，有利于骨折的愈合。該技術不足之處：（1）閉合復位后縱行穿入一枚縱向克氏針時，可能出現因克氏針穿入骨折端，而導致影響骨折端復位，也可能因術中多次穿入關節面，而造成后期出現骨性關節炎，故術前需做好術中復位規劃，術中在C型臂透視下穿入縱向的克氏針。（2）閉合穿入阻擋克氏針需穿過中節指骨頭關節面致關節面損傷，遠期出現骨性關節炎［11-15］。（3）阻擋克氏針對手指背皮膚長期壓迫，可能導致手指皮膚壞死，也可出現甲基質破壞影響指甲生長。在本次研究中的第1例患者術后出現克氏針壓迫點的皮膚壞死，但由于壞死皮膚面積較小，經過一段時間換藥壞死皮膚愈合滿意，后期的患者我們改善了兩枚克氏針插入角度和插入點，之后未出現皮膚和軟組織壞死的并發癥。該技術的注意事項：（1）術中應先將骨塊復位后再固定遠指間關節，在骨塊沒有復位的情況下，先固定遠指間關節可出現遠指間關節間隙小，進而影響骨塊復位；（2）自中節指骨頭置入克氏針時應根據骨塊大小判斷克氏針間距，骨塊較小時間距相應變小，反之間距應稍大，從而達到穩定可靠；（3）操作過程中伸直固定遠指間關節避免過度背伸，以免出現關節半脫位；（4）卡壓骨塊克氏針及縱行固定關節克氏針外露部分保留一定長度，以備折彎后連接形成彈性固定；（5）術中固定克氏針不能太粗，太粗增加關節面及指骨的副損傷，并可能增加手術操作難度。

本次研究的23例患者證實采用三枚克氏針阻擋卡壓固定治療骨性錘狀指的療效可靠，值得臨床推廣。但本研究的患者資料為單一機構同一醫師所治療，其結果缺乏其他同行的論證，另外本研究病例數少、隨訪時間短且未設對照組，其長期療效仍需進一步觀察研究。

作者貢獻聲明袁云華：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費；于濤：采集、分析/解釋數據，起草文章，統計分析；譚芳：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導；張興鵬：實施研究，起草文章，統計分析；王健：實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱；李凱：醞釀和設計試驗，實施研究，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻