高壓氧醫學科亞專科分化實踐與思考

昝興淳 許季詳 齊胤良 周小妹

合肥市第二人民醫院 蚌埠醫學院附屬合肥市第二人民醫院高壓氧科，合肥 230011

高壓氧醫學是近年來發展較為迅速的一門學科，在臨床應用中具有不可替代的重要作用［1］。國家衛健委頒布的《三級綜合醫院醫療服務能力指南（2022版）（征求意見稿）》中增加“3.18-高壓氧醫學科”設置，要求具備“急危重癥和疑難復雜疾病診治能力”，具備“開展氧艙內呼吸機應用”［2］“呼吸功能監測”［3］等關鍵技術的能力。作為新興臨床科室，高壓氧醫學科具有豐富的學科內涵，其有可供歸屬的亞專科包括神經重癥單元、昏迷促醒單元；從科室設置方面可劃分為高壓氧治療中心、高壓氧門診、高壓氧病區；而在病區可分為急危重癥高壓氧治療學、神經系統高依賴病房、腦脊液管理中心等。隨著神經系統疾病危重癥搶救成功率的提高，降低致殘率及減輕家庭、社會的負擔成為當務之急，意識障礙昏迷促醒、重癥康復開始成為關注的熱點，高壓氧作為昏迷促醒及重癥康復的有效手段，日益被患者與家屬所接受。然而，在學科快速發展的同時，一些共性的問題也在一定程度上阻礙了高壓氧亞專科的分化。最典型的如病房的設立以及病床的數目限制了高壓氧醫學從一門特種醫學向臨床醫學的拓寬。高壓氧科室發展病房規模小，床位少，地域分布不均衡，有的省份科室有重癥監護病床16張、普通床位24張［4］，也有中部某省各級醫院288家均未開設高壓氧專科病房［5］。本院在2015年之前有高壓氧病床50張，2019年擴充到100張，仍不能很好地滿足患者的需求，部分患者存在等床位現象。其他不足還有諸如學科建設思想陳舊、學科人員隊伍薄弱［6］、缺少鮮明醫療特色、被動開展醫療活動、與臨床治療/康復治療脫離、高壓氧學科醫師臨床業務能力退化、高壓氧治療技術發展緩慢［7］、高壓氧循證醫學研究水平不高［8］。這些學科的共性問題阻礙了亞專科的發展，如何解決這些共性問題，值得我們深思。現就本院高壓氧科的學科建設、亞專科分化、臨床特色技術開展等方面論述如下。

亞專科分化

1.神經重癥康復

高壓氧在臨床化的過程中，與康復醫學呈現協同發展的態勢，原因在于兩個學科有其共性所在。以往學科間分割、其他學科醫師對高壓氧治療認識不足、療程、床位周轉等造成其他科室有大量高壓氧適應證患者不能得到高壓氧治療。國內高壓氧最常治療的3種疾病是腦血管疾病、一氧化碳中毒和中樞神經系統損傷［9］。康復治療亦為近年來公認的治療腦血管意外、顱腦損傷等中樞神經系統損傷的有效手段之一［10］，二者經常被獨立應用于腦卒中、顱腦損傷的臨床治療之中［11］，在中國有70.8%的高壓氧科室/單位是獨立的，部分非獨立的高壓氧科室隸屬于康復科［9］，兩個科室的協調并未釋放出最大化優勢。在我國，腦血管病［12］、顱腦損傷、缺氧缺血性腦病的發病率近年來呈上升趨勢。加大腦血管病的防治力度，降低卒中發病率、病死率及殘疾率，已經成為一項刻不容緩的公共衛生問題。近3年，腦血管病、顱腦損傷患者在本科住院患者占比最高，且收住患者數有逐年增加趨勢，鑒于此，科室將神經重癥康復亞專科為本學科特色及主要發展方向。人才梯隊方面形成了以青年醫師為龐大基礎，中年主治醫師為中堅力量，主任、副主任醫師為領航的穩固“金字塔”人才模式，結構合理，后備人才實力強勁的人才體系。充分結合院內院外優質資源，制定相關科室獎懲規則，以便最大程度調動科室人員積極性。

2.昏迷促醒

中重度顱腦損傷、缺氧缺血性腦病、腦血管意外常伴有嚴重意識障礙［13］。如昏迷、植物狀態和微意識狀態常需要很長的一段時間促醒［14］。有研究表明，對意識障礙患者持續存在的問題包括神經癥狀、認知問題［15］和生活質量，隨著時間的推移促醒效果有明顯的改善，因此，意識障礙的個體需要進行長期管理［16-17］。該類患者起病急，癥狀重，治療難度大，患者往往不能有效配合康復訓練，為提高臨床意識障礙患者的綜合康復治療，降低病死率及重度殘疾率，昏迷促醒亞專科在此基礎上建立，已完善昏迷促醒相關設備的引進，派遣亞專科骨干醫師進修培訓，開展昏迷促醒患者的評定治療技術。本科每年收治意識障礙患者約600例，年均外埠患者就診比例達45.87%，亞專科對周邊縣市有著較強的輻射帶動能力。昏迷促醒亞專科人員梯隊結構合理、由學科帶頭人擔任組長，包括副主任醫師1名、高年資主治醫師2名、住院醫師2名、主管治療師1名、物理治療師3名、呼吸治療師2名、護士13名，其中3位為在職博士研究生。亞專科嚴格按最新診療指南和診療常規指導臨床實踐的同時，為提高意識障礙的診療水平，學科培養專門人員，開展意識障礙患者床邊綜合康復治療、精準氣道管理、個性化營養支持治療，以最大程度地提高昏迷患者促醒率、有效率。

3.內外科疾病高壓氧治療

高壓氧療可能有顯著的抗衰老作用，包括顯著增加端粒長度和清除衰老細胞。3個月的高壓氧療法，端粒相當于恢復至25年前水平［18］。根據日本廣島大學2005年的調查研究表明，使用高壓氧療，可以使更多的氧氣溶解在血液里，可以有效地幫助運動員恢復受傷和緩解疲勞［19］。由此看出，無論是醫療行業、還是健康養老方面，均對高壓氧均有著巨大需求。醫療市場對高壓氧科的需求還包括在治療急性一氧化碳及其他有害氣體中毒、心肺腦復蘇、出血性休克、窒息、急性腦缺氧［20］、急性視網膜中央動脈栓塞、急性末梢循環障礙、中重度擠壓傷、氣性壞疽、突發性耳聾、術后恢復治療、急性顱腦損傷、重癥脊髓損傷、燒傷植皮術后、糖尿病足［21］、腫瘤［22］、口腔醫學［23］等方面均有顯著療效，其中在各種原因所致缺氧缺血性腦病和神經功能損傷的救治方面有重要作用［24］。

特色技術

1.高壓氧艙內呼吸機用于急危重癥患者的綜合治療

對于氣管切開患者在重癥監護病房治療生命體征穩定之后，部分患者呼吸機尚未完全撤機，加之氣管切開患者護理較為繁瑣，康復科往往很少收治此類患者，很大一部分患者求醫于高壓氧科。高壓氧科在收治氣管切開患者方面占據很大優勢，集中體現在高壓氧與機械通氣的合二為一，既能擴大高壓氧治療的適應證，又能充分發揮機械通氣的優勢，高壓氧艙內呼吸機治療急危重癥患者的應用將快速推動重癥康復醫學的發展［25］。國內現有的30人座三艙七門氧艙的GY3600大型醫用空氣加壓氧艙群，一般設有5～6套艙內急救供氧設備，建立完善的高壓氧艙內生命保障系統，艙內可根據具體情況配備艙內氣動呼吸機、電動呼吸機、艙內多功能心電監護設備，其過程中多模態監測評估顱內壓、腦氧合、腦代謝、腦血流和自動調節可防止繼發腦損傷造成的創傷，又很好地解決了小型醫用電子儀器能否進入高壓氧艙等敏感問題（主要包括24 h動態心電圖儀、動態血壓儀、床邊心電遙測儀、胰島素泵［26］等各類小型醫用電子儀器）。據統計，治療好轉率在90%以上，呼吸機脫機困難者脫機成功率72.22%，患者臨床預后明顯改善，無嚴重不良反應發生［27］。

2.氣管切開患者的精準氣道管理

氣管切開患者的精準氣道管理由重癥醫學醫師、呼吸治療師、護士合作展開，主要包括以下4個方面：（1）人工氣道評定；（2）人工氣道加溫濕化［28］；（3）人工氣囊的管理；（4）落實預防肺部感染的物理干預措施，如床頭抬高、保持口鼻腔清潔、留置腸管及使用有聲門下吸引的氣管切開導管等減少誤吸。本科在臨床工作中采取文丘里裝置聯合呼吸機濕化加溫器對氣管切開患者進行濕化，能提高人工氣道患者濕化效果，縮短療程，采用胸部物理治療與床頭抬高預防長期臥床患者墜積性肺炎。此外，本科開展床旁纖維支氣管吸痰技術，避免危重患者外出檢查出現意外同時提高吸痰效果，極大降低了氣管切開患者的肺部感染發生率及抗菌藥物使用率［29］，項目組外出會診指導60余次，并在2020年6月安徽省醫學會高壓氧醫學分會年會、2021年6月中國康復醫學會高壓氧康復專委會會議上做《高壓氧科氣管切開患者病房管理》專題培訓。

3.床旁重癥康復

重癥患者床旁康復的干預方案大致歸納為四大模塊：體位管理、早期活動、呼吸訓練、傳統康復。患者在有經驗的重癥醫生和康復醫生指導下，醫師、治療師、護士組成的多學科團隊對重癥患者采用積極的運動和物理康復治療。重癥康復在保證醫療安全的前提下，堅持整體、早期、個性化的原則進行［30］。

3.1.體位管理 神經重癥患者早期多處于昏迷狀態，體位管理可以預防機械通氣、臥床相關并發癥，是早期可以開展且有效的呼吸康復手段。重癥患者康復常用的體位包括：（1）俯臥位，對意識障礙氣管切開后肺部感染患者采用特定節段3/4俯臥位引流，能夠有效清除氣道分泌物，促進肺部滲出物吸收，縮短抗生素治療時間；（2）直立位，用于提高肺活量和促進撤離機械通氣。臨床工作中，體位管理往往受制于患者的病情、耐受程度及護理人力資源的安排，同時要兼顧管道的固定及皮膚的保護等。因此，對于神經重癥患者，應結合病情、分析利弊，采取適合患者的體位。

3.2.早期活動 規律的床上翻身和活動、從床上坐起、坐在床邊、坐在椅子上、站立和步行；對具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導致的一系列并發癥［31］。

3.3.呼吸訓練 有一定認知功能且情緒穩定的重癥患者在胸廓放松基礎上，可以通過各種呼吸運動和治療技術來重建正常的呼吸模式，包括腹式呼吸訓練、抗阻呼吸訓練、深呼吸訓練、呼吸肌訓練等多種方法和技術。

3.4.傳統康復 穴位針灸促醒，選用“醒腦開竅”“項叢刺”等技術，施以特殊針刺手法在中醫學理論指導下完成患者的辨證論治。

該項目在本科已開展2 000余例，極大提高了重癥患者的康復效果，并在2020年6月安徽省醫學會高壓氧醫學分會年會上做《高壓氧—重癥康復相關性》專題培訓。

4.高壓氧艙內康復治療

值得一提的是，近年來，研究人員在高壓氧艙內開展了一系列康復治療技術，拓寬了高壓氧治療的新思路，促進了高壓氧與康復的深度融合。在高壓氧艙內開展的康復治療技術包括綜合康復運動訓練、運動意念治療［32］、作業認知治療［33］、神經肌肉電刺激、仿生電刺激［34］、右正中神經電刺激、針刺［35］等治療。

5.高壓氧用于意識障礙患者的綜合治療

主要集中于對意識障礙患者促醒的評估與治療。對意識障礙患者經過詳細的相關神經影像檢查、視頻腦電監測以及神經電生理檢查和評估后，應用高壓氧促醒治療，同時聯合神經外科、康復科、中醫科等相關科室，對昏迷患者進行綜合促醒治療。

5.1.相關促醒技術支持 中西醫藥物、康復物理治療、鞘內注射巴氯芬、針刺正中神經、腦深部電刺激［36］、脊髓電刺激、周圍神經電刺激、經顱磁刺激（TMS）、經顱直流電刺激、低強度聚焦超聲脈沖和迷走神經刺激、綜合感覺刺激治療、亞低溫治療等應用于臨床治療，特別是使用非侵入性腦刺激的研究提供了Ⅱ類證據，改善這些患者的促醒率和生活質量［37］。

5.2.相關促醒評估支持 昏迷促醒中心結合最新的神經生理學、神經影像學新技術，將靜息腦電圖（EEG）、常用的功能磁共振（fMRI）、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、功能性光譜技術（fNIR）、事件相關電位（ERP）TMS-EEG等應用于意識障礙患者的評估［38］。

多模態診斷評估可幫助臨床醫師得出較為全面、客觀、可信的診斷結果，有利于對意識障礙患者進行臨床決策和后續治療。

6.高壓氧聯合放化療治療惡性腫瘤

手術、化療、放療等多通道治療已廣泛用于惡性腫瘤的治療，但中晚期腫瘤患者的總生存率依然不理想，而復發和轉移是晚期腫瘤患者治療失敗的主要原因。在快速增殖的腫瘤組織內，因為血供不足或缺乏而造成實體瘤內的缺氧，缺氧或低氧環境誘導腫瘤細胞對不利環境更大地抵抗，導致凋亡阻遏、細胞的快速更新和生長、過度的血管新生、遷移和侵襲能力增強等，從而造成腫瘤復發、轉移以及對放化療的抵抗。高壓氧作為一種能有效增加組織和細胞內氧含量的治療手段，已經被用于多種疾病的治療。有研究證實，高壓氧不會促進腫瘤生長，在惡性腫瘤患者中使用是安全的，高壓氧能明顯使腫瘤模型動物中的腫瘤變小、轉移能力下降，抑制腫瘤生長和腫瘤進展［39-41］。多數對高壓氧與腫瘤關系的研究認為，高壓氧可作為一種有效的輔助治療選擇，可改善腫瘤患者的預后，高壓氧聯合放療或化療可以起到明顯的放療或化療增敏作用，能明顯抑制腫瘤生長，在腫瘤治療中是一種可靠、有效的輔助治療方式。本院高壓氧科聯合腫瘤科開展高壓氧聯合放化療治療惡性腫瘤。

小 結

高壓氧科如何按照國家、省、市臨床重點專科的建設要求，積極推動亞專科建設、提升臨床服務能力、加強各項制度落實，不斷更新和落實最新的診療常規和專科疾病診治指南、積極開展新的診療方案，開展高壓氧相關特色技術、搭建學術交流平臺、夯實科教實力、開展廣泛的臨床與基礎科學研究以揭示高壓氧治療疾病的科學機制；根據臨床需要，不定期舉行疑難危重病例會診，逐步提高昏迷促醒和神經重癥康復臨床診療水平；積極探索疾病診斷相關分組（DRGs）醫保付費新局勢，并建立基于結合臨床路徑規范診療行為，促進支付改革；以患者為中心，找到質量與費用的平衡點；控總費，調結構，提升醫療價值內涵；信息技術借力，發揮監控和輔助決策等基本運行原則；同時提高醫護人員職業素質和技術水平，并建立良好的考核和評估體系，杜絕醫療事故的發生，以保障醫療安全和服務質量；充分發揮高壓氧醫學在現代醫學中的關鍵作用，積極發展神經重癥康復醫學，加強與康復醫學的深度融合；如何能同時滿足以上要求是高壓氧科室亞專科分化的關鍵問題。近年來，不斷有學者提出學科建設策略，更新學科建設思想，積極開展科室間合作，建立ICU功能氧艙的新理念，加強高壓氧醫師臨床醫療能力和康復醫學知識訓練，形成有別于神經內科、神經外科和康復科的神經康復醫療特色［42］，加強學科間支持與合作，制定各科室患者收治標準，使患者得到全方面、立體化的治療，避免學科間爭奪醫療資源的矛盾。如何將這些好方法付諸于臨床實踐是我們目前努力的方向。

作者貢獻聲明昝興淳、許季詳：起草文章；齊胤良、周小妹：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導