椎板回植內固定配合階段性鍛煉對椎管內腫瘤的治療效果

夏立恒 王忠仁

焦作市人民醫院脊柱外科，焦作 454000

椎管內腫瘤為一種生長于脊髓及鄰近組織的占位性病變，除可引發相應癥狀外，此病還可能導致患者癱瘓［1］。腫瘤切除術為此類患者主要治療方案，實踐表明，傳統切除術所采用的弓根釘固定方法可能引發鄰近椎體發生病變，部分患者還可因此導致部分節段椎體的運動功能喪失［2］，椎板回植可一定程度上避免上述風險［3］。在患者術后開展科學功能鍛煉，是促進其椎體結構、功能康復的重要手段。但傳統功能鍛煉的實施效果并不理想，階段性康復鍛煉可在充分滿足患者臨床需求的同時，獲得更加理想的康復效果［4］。本研究主要探討椎板回植型微型鈦板內固定術結合階段性功能康復鍛煉，對腰骶部椎管內腫瘤患者的治療效果及對康復情況的影響。

資料與方法

1.一般資料

選擇2020年1月至2021年9月期間在焦作市人民醫院接受腫瘤切除術治療的123例腰骶部椎管內腫瘤患者作為研究對象。⑴納入標準：①入組患者均符合椎管內腫瘤診斷要點［5］；②均伴有不同程度的脊髓神經損傷表現；③符合椎管內腫瘤切除術治療指征；④均已知悉此次研究試驗目的及內容，同意且自愿參與研究。⑵排除標準：①經臨床評估合并嚴重脊柱畸形或脊柱失穩表現患者；②骨質疏松癥患者；③感染性疾病或免疫功能異?；颊?；④凝血功能障礙或明顯出血傾向患者。通過抽簽法將入組患者進行分組，對照組61例患者中男31例，女30例，年齡32～68（50.44±5.37）歲，病程1～4（2.52±0.11）年；觀察組62例患者中男30例，女32例，年齡30～70（51.24±5.62）歲，病程2～3（2.44±0.25）年；兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

本次研究通過焦作市人民醫院醫學倫理委員會批準（P00321）。

2.方法

2.1.對照組采用椎板回植微型鈦板內固定腫瘤切除術治療，術后予以常規康復鍛煉 ⑴手術步驟：①于距離雙側下端關節突內側2 mm處作一縱向切口，待椎板至雙側關節突內側邊緣充分暴露后將其完整取下，將硬膜外腫瘤完整切除；②將完整取下的椎板按原位進行回植，并采用微型鈦板螺釘進行固定，于棘間上端韌帶處進行切口縫合；③術后常規留置引流管，當日引流量＜50 ml即可拔除引流管。⑵康復鍛煉：待引流管拔除后即可在次日指導患者進行翻身訓練，2 h翻動1次，15 d后指導患者開展軀干核心穩定性訓練，包括站立平衡、重心轉移和步態行走，每日訓練時間為30～60 min。本組術后住院康復2個月、居家康復1個月，隨訪時間為1年。

2.2.觀察組手術方案同對照組，術后予以階段性功能康復鍛煉 包括住院內階段和院外階段。⑴術后1～15 d：①術后1～3 d患者應嚴格制動，應避免過度翻動軀干或脊柱彎曲，在此階段護士可對患者進行科學按摩，或通過理療緩解椎體疼痛；②術后4～10 d可協助患者以平臥位開展床上翻身訓練，同樣以良肢位、仰臥位、健側臥位、患側臥位循環翻動身體，2 h翻動1次，對于翻身困難者適當進行輔助；③術后11～15 d，為患者佩戴頸部、胸部、腰部支撐護具，在陪同下進行下床嘗試，對可順利下床者即可開展下一階段鍛煉，反之則繼續進行按摩、理療以及平臥位翻身訓練。⑵術后16～60 d：①術后16～20 d指導患者每日進行雙腿站立、單腿站立訓練，首次站立各保持5 min，后按每次5 min增加站立時長；②術后21～25 d，指導患者逐步開展重心轉移訓練，包括左右轉移和前后轉移，囑患者雙足分開與肩同寬，于身后扶住兩側髖部，自健側向患側完成左右轉移；后囑患側足在前、健側足在后，保持上身正直，一手扶住肩部，一手扶住髖部進行前后重心轉移；③術后26～30 d，指導患者逐步進行步態行走，首日下床于病房內來回走動10 min，后按每日增加5 min頻率加強，每日最多不超過30 min；④術后30 d后，即由患者主動完成站立、重心轉移、步態行走訓練，于每日早上10點前往病房詢問前一日功能鍛煉開展情況，每周評估1次功能康復情況。⑶院外階段：①出院前系統評估椎體結構、功能康復情況，制定個體化院外康復計劃；②若無其他功能障礙則繼續按在院期間的站立、重心轉移、步態行走方法進行鍛煉，若存在明顯排尿困難則需另外開展膀胱功能訓練，通過錄制示范視頻或發放健康手冊，指導患者開展間歇排尿、提肛訓練、排尿反射、代償性排尿等。本組術后住院康復2個月、居家康復1個月，按每周2次頻率進行電話回訪，按每月1次頻率上門回訪，隨訪時間為1年。

3.觀察指標

⑴椎體疼痛情況。采用視覺模擬評分法（VAS）［6］評估患者的椎體疼痛情況，量表滿分10分，7～10分表示劇烈疼痛、4～6分表示中度疼痛、1～3分表示輕微疼痛或無痛。⑵椎體結構恢復情況。經影像學檢查觀察患者Cobb角變化情況，頭椎上緣垂直線與尾椎下緣垂直線間的夾角為Cobb角，一般＜10°［7］。⑶椎體功能恢復情況。采用日本骨科協會評估治療分數（JOA）［8］、Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）［9］評估兩組患者椎體功能康復情況，JOA滿分29分，分值越高提示腰椎功能越好；FMA下肢功能滿分34分，分值越高提示下肢運動功能越好。

4.統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0處理，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.椎體疼痛情況比較（表1）

表1 兩組腰骶部椎管內腫瘤患者手術前后的VAS評分比較（分，）

表1 兩組腰骶部椎管內腫瘤患者手術前后的VAS評分比較（分，）

注：對照組采用椎板回植微型鈦板內固定腫瘤切除術治療，術后予以常規康復鍛煉；觀察組手術方案同對照組，術后予以階段性功能康復鍛煉；VAS為視覺模擬評分法

例數62 61術后3個月2.55±0.21 3.77±0.82 11.344＜0.001組別觀察組對照組t值P值手術前7.24±0.28 7.33±0.45 1.334 0.185術后15 d 4.42±1.33 5.68±1.24 5.432＜0.001術后1個月3.77±0.25 4.82±1.33 6.108＜0.001

手術前，兩組患者的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后15 d、1個月、3個月，觀察組的VAS評分均低于對照組（均P＜0.05）。

2.椎體結構改善情況比較（表2）

表2 兩組腰骶部椎管內腫瘤患者手術前后Cobb角變化情況比較（°，）

表2 兩組腰骶部椎管內腫瘤患者手術前后Cobb角變化情況比較（°，）

注：對照組采用椎板回植微型鈦板內固定腫瘤切除術治療，術后予以常規康復鍛煉；觀察組手術方案同對照組，術后予以階段性功能康復鍛煉

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手術前，兩組患者的傷椎Cobb角差異無統計學意義（P＞0.05）；術后15 d、1個月、3個月，觀察組的Cobb角均小于對照組（均P＜0.05）。

3.椎體功能改善情況比較（表3）

表3 兩組腰骶部椎管內腫瘤患者椎體功能改善情況比較（分，）

表3 兩組腰骶部椎管內腫瘤患者椎體功能改善情況比較（分，）

注：對照組采用椎板回植微型鈦板內固定腫瘤切除術治療，術后予以常規康復鍛煉；觀察組手術方案同對照組，術后予以階段性功能康復鍛煉；JOA為日本骨科協會評估治療分數，FMA為Fugl-Meyer運動功能量表

隨訪期間29.25±5.11 25.44±5.36 4.036＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數62 61 JOA評分手術前11.45±2.36 11.37±2.28 0.191 0.849隨訪期間23.47±3.72 20.44±2.37 5.378＜0.001 FMA下肢評分手術前12.33±2.18 12.06±2.44 0.647 0.519

隨訪期間，觀察組的JOA評分、FMA下肢評分均高于對照組（均P＜0.001）。

討論

目前，臨床認為腫瘤切除術是治療椎管內腫瘤的首選方法，通過逐層切開皮膚組織及硬膜后可將脊髓腫瘤完整取出，經置入弓根釘后也可實現對手術椎節階段結構的有效固定［10］。但相關研究指出，傳統弓根釘的固定效果欠佳，部分患者可因此并發多種臨床椎體病變或運動功能損傷［11］。椎板回植是目前臨床用于治療椎管內腫瘤的重要技術，與傳統固定材料相比，椎板回植后所應用的微型鈦板重量更輕、組織相容性更好，且此固定技術還具有不易電解氧化、無磁性等優勢，更有利于患者術后椎體功能康復［12］。

但椎管內腫瘤作為一種脊髓占位性病變，固然會對脊柱結構、功能產生一定影響，導致部分患者術后脊柱功能欠佳、運動功能減退，為進一步改善康復效果，臨床常會在術后對患者實施積極康復鍛煉。但傳統鍛煉措施的科學性較差，且受依從性影響，部分患者的康復效果也并不理想［13］。本研究結果顯示，觀察組手術后15 d、1個月、3個月的VAS評分均低于對照組、同期Cobb角均小于對照組（均P＜0.05），提示在不同階段基于不同運動強度所制定的不同鍛煉措施更具科學性，患者執行度更高，除可減輕患者術后椎體疼痛外，還能促進椎體結構恢復。階段性康復鍛煉為一種基于漸進式功能鍛煉的康復策略，與傳統康復方案相比，為患者制定循序漸進的鍛煉計劃可更好地適應不同階段的臨床需求，從而獲得更加理想的康復效果［14］。除在院內指導患者被動開展功能鍛煉外，階段性功能鍛煉還涵蓋了院外康復部分，通過錄制示范視頻、發放健康手冊，有利于患者居家參考借鑒，使其鍛煉動作更加標準，且通過定期對患者進行回訪，也能對其居家康復情況及效果進行動態監測，進而優化康復效果，加快肢體運動功能康復［15］。本研究中觀察組隨訪期間的JOA評分、FMA下肢評分均高于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，階段性功能康復在腰骶部椎管內腫瘤椎板回植微型鈦板內固定腫瘤切除術具有較高應用價值，可顯著增強康復效果。

作者貢獻聲明夏立恒：醞釀和設計試驗，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析，指導；王忠仁：統計分析，指導