曲安奈德預處理輔助內鏡黏膜下剝離術治療結直腸癌的效果分析

竇彩玲 王晨宇

河南大學淮河醫院普外科，開封 475001

結直腸癌為一種常見消化道惡性腫瘤，其發病率在所有惡性腫瘤中居第3位、病死率居第5位，且隨著人們飲食習慣、生活方式的改變，其患病率仍在逐步上升［1］。目前，臨床根據患者不同病理分期制定個體化治療方案，與病灶已發生遠處轉移的中期、晚期患者相比，絕大部分早期結直腸癌患者經相關手術治療后可獲得良好預后［2］。內鏡黏膜下剝離術（ESD）為現階段治療各類消化道腫瘤患者的常見術式，經完整剝離病灶后，可有效抑制病情進展或避免累及其他組織器官。但也有研究表明，臨床超過80%患者行ESD治療后，存在腸道、食管狹窄風險，對其術后正常進食及生活質量造成嚴重影響［3］。此前，臨床多通過探條擴張的方法對腸道狹窄進行積極干預，探條擴張可一定程度上改善狹窄癥狀，卻難以從根本上抑制狹窄進展［4］。有研究指出，在ESD術中通過局部注射糖皮質激素類藥物可有效防范術后腸道狹窄的發生［5］，曲安奈德則是一種常用于防治狹窄發生的糖皮質激素類藥物。為進一步優化結直腸癌患者的ESD手術療效并改善患者預后，本研究主要探討曲安奈德預處理輔助ESD治療結直腸癌的應用價值及對腸道狹窄的防治效果。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性隨機對照試驗，病例納入河南大學淮河醫院2020年6月至2022年10月期間收治的120例結直腸癌患者作為研究對象，采用計算機隨機數字表法分組，將50例患者列為對照組，70例患者列為觀察組。⑴納入標準：①均符合結直腸癌診斷要點［6］，經臨床評估確認為早期患者；②符合ESD手術指征［7］且自愿接受手術治療；③經影像學檢查病變長徑均在5 cm以內；④均已知悉此次研究試驗目的，同意且自愿參與研究。⑵排除標準：①經評估確認病灶已發生轉移的中期、晚期結直腸癌患者；②有其他可導致消化功能異常相關疾病患者；③嚴重感染性疾病或免疫功能異?；颊?；④有嚴重出血傾向或凝血功能異?；颊撸虎萦芯?、認知障礙性疾病患者。對照組中男30例，女20例，年齡50～80（65.25±5.31）歲，結直腸癌病程1～4（2.52±0.31）年，病變長徑1～5（3.23±0.11）cm；觀察組中男42例，女28例，年齡52～78（66.16±5.28）歲，結直腸癌病程2～3（2.61±0.25）年，病變長徑2～4（3.15±0.23）cm；兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

本次研究通過河南大學淮河醫院醫學倫理委員會批準（Z00212）。

2.方法

⑴對照組接受ESD治療，具體手術步驟如下。①術前進行常規健康宣教，告知手術大致流程及相關注意事項后，囑患者取仰臥位并予以全身麻醉。②應用內鏡實施常規檢查，觀察病灶位置、大小、形態；應用靛胭脂（西南藥業，H50021944，規格為10 ml∶40 mg）對局部進行染色，確認病灶累及范圍、病變性質以及浸潤深度，并在病灶邊緣3～5 mm處予以電凝標記。③取5 ml靛胭脂、5 ml玻璃酸鈉（景峰制藥，H20000643，規格為2.5 ml∶25 mg）、1 ml腎上腺素（永康藥業，H11020584，規格為1 ml∶1 mg）與100 ml氯化鈉溶液充分混合后，在邊緣標記點位置實施多點黏膜注射，抬起病灶并分離肌層。④應用Dual刀從病變遠端切開周圍黏膜，后深入切開下段及全部黏膜以完全剝離病灶，切開時酌情沖洗創面并實施電凝止血。⑤待病灶完全剝離后進行預防性止血，若存在活動性出血則可予以止血鉗、氬離子血漿凝固術等進行止血，并酌情應用金屬夾夾閉剝離較深的肌層裂隙處組織。⑵觀察組采用曲安奈德（仙琚制藥，H33020825，規格為1 ml∶10 mg）預處理輔助ESD治療，經內鏡檢查并在邊緣予以電凝標記后，于距離邊緣標記點5 mm處分別注射0.2 ml曲安奈德，每處標記點注射1次即可，其余手術步驟同對照組。兩組術后均開展為期6個月的短期隨訪。

3.觀察指標

⑴手術結束后記錄并對比兩組患者的手術時間。于術后隨訪期間經內鏡復查腸道結構恢復情況，在導絲引導下置入探條對狹窄階段進行擴張，探條置入后停留90 s，確認擴張直徑＞1.5 cm后即可取出［8］。記錄并對比兩組患者重復擴張次數以及每次擴張間隔時間。⑵于術后隨訪期間統計并對比兩組患者的術后并發癥發生情況，主要包括術后感染、嘔血便血、吞咽困難、功能性梗阻4種。⑶于術后隨訪期間統計并對比兩組患者腸道狹窄發生率及嚴重程度，腸道狹窄嚴重程度判定標準［9］：若排便不暢、大便變形，但無明顯腸梗阻、經指診可通過狹窄部位判定為輕度狹窄；若排便困難、大便形細，且存在不完全腸梗阻、指診難以通過狹窄部位判定為中度狹窄；若排便極其困難或存在假性失禁，便少質稀，且存在明顯腸梗阻、指診無法通過狹窄部位判定為重度狹窄。⑷于術后隨訪期間分別采用吞咽困難Stooler量表評估兩組患者的吞咽功能，Stooler分級標準：術后可正常進食為0級，術后可進軟食為1級，術后可進半流食為2級，術后僅可進流食為3級，術后無法正常進食為4級，0級和1級判定為吞咽功能優，2級判定為良，3級判定為可，4級判定為差，取優、良例數之和百分比為最終吞咽功能恢復優良率［10］。⑸統計并對比兩組患者不良反應發生情況。

4.統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0處理，計數資料以例（%）表示，用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.治療情況比較（表1）

表1 兩組結直腸癌患者的治療情況比較（）

表1 兩組結直腸癌患者的治療情況比較（）

注：對照組接受內鏡黏膜下剝離術治療，觀察組采用曲安奈德預處理輔助內鏡黏膜下剝離術治療

組別觀察組對照組t值P值例數70 50手術時間（min）61.15±10.27 58.44±10.26 1.426 0.157重復擴張次數（次）1.44±0.27 3.35±1.02 14.972＜0.001擴張間隔時間（周）20.33±8.26 14.15±5.41 4.626＜0.001

兩組的手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組的重復擴張次數少于對照組、擴張間隔時間長于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。

2.術后并發癥比較（表2）

表2 兩組結直腸癌患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

觀察組隨訪期間的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.腸道狹窄發生情況比較（表3）

表3 兩組結直腸癌患者術后腸道狹窄發生情況比較[例（%）]

觀察組隨訪期間的腸道狹窄總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Z=-2.360，P=0.018）。

4.吞咽功能比較（表4）

表4 兩組結直腸癌患者術后吞咽功能恢復情況比較[例（%）]

觀察組隨訪期間的吞咽功能恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

5.不良反應發生情況比較（表5）

表5 兩組結直腸癌患者不良反應發生情況比較[例（%）]

觀察組的不良反應總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（χ2=3.077，P=0.079）。

討論

結直腸癌為一種發病率、病死率均較高的消化道惡性腫瘤，目前，針對病程較短、病灶尚未累及其他組織器官的早期患者，臨床在明確相關指征基礎上實施手術治療，ESD則為早期患者的常見術式，其治療效果已得到相關研究證實［11］。但也有研究指出，臨床絕大部分結直腸癌患者經ESD治療后，可存在不同程度的吞咽困難表現，此并發癥的發生考慮與術后腸道狹窄密切相關［12］。有數據顯示，ESD術后腸道狹窄發生率高達80%，可給患者生活質量及康復進程造成嚴重影響［13］。目前認為，ESD術后腸道周圍組織生長情況與原有組織存在差異，新生肉芽易增生或發生纖維化改變是導致結直腸癌患者發生腸道狹窄的重要原因［14］。此前，臨床在術后隨訪時，通過探條擴張的方式抑制新生肉芽生長，此治療方法能一定程度上緩解狹窄嚴重程度，但卻難以實現根治效果［15］。

本研究結果顯示，在不同治療方案下，觀察組的手術時間略長于對照組（P＞0.05），考慮與該組術中增加了局部注射曲安奈德這一操作步驟相關，但觀察組隨訪期間的重復擴張次數少于對照組、擴張間隔時間長于對照組（均P＜0.05）。曲安奈德為一種常見的糖皮質激素類藥物，具有顯著的抗炎效果，除可用于抑制患者體內炎性因子活性以緩解炎性反應外，還被證實能影響腸道內膠原蛋白纖維化進程，可通過抑制新生組織細胞轉移而阻礙纖維生成［16］。劉冉冉等［17］研究指出，應用曲安奈德輔助食管癌ESD能抑制吞咽困難Stooler分級發展，對降低探條擴張次數并延長擴張間隔時間均有積極意義，該研究中觀察組的擴張次數少于對照組、擴張間隔時間長于對照組，與本研究結果一致。本研究中，觀察組經此藥輔助ESD治療后，隨訪時的術后并發癥總發生率、腸道狹窄總發生率均低于對照組（均P＜0.05）。本研究對術后存在腸道狹窄的患者統一實施探條擴張治療，但區別在于，觀察組患者術中經電凝標記病灶范圍后，即在邊緣標記點處預先多點注射曲安奈德，以避免術后肉芽或瘢痕組織纖維化增生，除可有效避免腸道狹窄外，對防治狹窄相關吞咽困難也有積極意義［18］。本研究觀察組隨訪期間的吞咽功能恢復優良率［91.43%（64/70）］高于對照組［76.00%（38/50）］（P＜0.05），兩組治療后的不良反應總發生率差異無統計學意義，提示曲安奈德在增強治療效果的同時，并未增加不良反應發生風險，安全性較高。

綜上所述，采用曲安奈德預處理輔助ESD治療，能增強結直腸癌患者的手術療效，對降低腸道狹窄及相關并發癥發生風險并促進吞咽功能恢復均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明竇彩玲：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章；王晨宇：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻