內(nèi)關(guān)經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)老年日間手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、血清5-羥色胺、胃動(dòng)素的影響※

王志明 鮑 楊 祝義軍 李淑蕓

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院麻醉科,上海 201800)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是日間手術(shù)后第二大并發(fā)癥,多見(jiàn)于老年患者,嚴(yán)重增加患者痛苦程度,延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,從而導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)滿意度下降[1-2]。目前,地塞米松磷酸鈉注射液和鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液是臨床預(yù)防日間手術(shù)患者PONV的常用藥物,雖能一定程度減少PONV,但由于患者個(gè)體差異性較大,加之預(yù)防給藥機(jī)制尚不明確,從而導(dǎo)致防治效果并不理想[3-4]。經(jīng)皮穴位電刺激是一種將中醫(yī)針灸與經(jīng)皮電神經(jīng)刺激結(jié)合的治療技術(shù),通過(guò)特定電極刺激特定穴位,在預(yù)防PONV受到臨床廣泛關(guān)注[5]。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng),針刺內(nèi)關(guān)可理氣和胃,寧心安神,常用于嘔吐、呃逆、胃痛等治療[6]。2020年10月至2022年4月,我們對(duì)老年日間手術(shù)患者應(yīng)用內(nèi)關(guān)經(jīng)皮穴位電刺激治療60例,并與應(yīng)用假刺激治療60例對(duì)照,觀察對(duì)惡心嘔吐的預(yù)防效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、血清5-羥色(5-HT)、胃動(dòng)素(MTL)的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院老年日間手術(shù)患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例,男28例,女32例;年齡62～73歲,平均(68.76±2.72)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.56±0.77;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[7]:Ⅰ級(jí)24例,Ⅱ級(jí)36例;手術(shù)類(lèi)型:甲狀腺手術(shù)42例,結(jié)腸息肉手術(shù)10例,腹股溝疝手術(shù)8例;有吸煙史24例,無(wú)吸煙史36例。對(duì)照組60例,男25例,女35例;年齡63～74歲,平均(69.13±3.04)歲;平均BMI 21.34±0.70;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)33例;手術(shù)類(lèi)型:甲狀腺手術(shù)44例,結(jié)腸息肉手術(shù)9例,腹股溝疝手術(shù)7例;有吸煙史21例,無(wú)吸煙史39例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) BMI<24;年齡60～80歲;ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);擬行日間手術(shù);術(shù)前48 h未應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐藥物;患者均知情,簽署知情同意書(shū);本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有腰痛病史、暈動(dòng)病史、頸椎病史者;存在難以控制的嚴(yán)重高血壓、糖尿病者;心肝腎功能?chē)?yán)重異常者;合并精神認(rèn)知功能障礙病史者;伴有胃潰瘍、胃炎病史者;存在惡性腫瘤疾病者;無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.3 治療方法 2組均經(jīng)氣管插管,靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)時(shí)予地塞米松磷酸鈉注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H14022567)10 mg靜脈注射,手術(shù)結(jié)束前20 min予鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113494)10 mg靜脈注射。

1.3.1 對(duì)照組 予假刺激法。患者均取仰臥位,于麻醉誘導(dǎo)前選擇電子針療儀(SDZ-Ⅱ型,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),將正電極貼于雙側(cè)內(nèi)關(guān),負(fù)電極貼于前臂背部與內(nèi)關(guān)相對(duì)位置,但不進(jìn)行刺激,于手術(shù)結(jié)束后摘除電極片。

1.3.2 治療組 予內(nèi)關(guān)經(jīng)皮穴位電刺激。患者均取仰臥位,于麻醉誘導(dǎo)前選擇電子針療儀(SDZ-Ⅱ型,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),將正電極貼于雙側(cè)內(nèi)關(guān),負(fù)電極貼于前臂背部與內(nèi)關(guān)相對(duì)位置,設(shè)置刺激頻率為2/100 Hz疏密波,電流強(qiáng)度以患者感到舒適為宜,手術(shù)結(jié)束后摘除電極片。

1.3.3 其他 2組術(shù)后均采取半臥位,禁食、禁飲,術(shù)后6 h若無(wú)頭暈、不適情況,則鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),密切關(guān)注其術(shù)后康復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后30 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。②比較2組T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。采集患者外周靜脈血2 mL,離心處理,離心半徑13.5 cm,離心速率3000 r/min,離心時(shí)間10 min,取上清液,保存于-80 ℃恒溫冰箱內(nèi),所有標(biāo)本均于72 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清E、NE水平,試劑盒購(gòu)自美國(guó)雅培公司。③比較2組術(shù)后1 、6 、12 、24 h PONV發(fā)生率、惡心程度語(yǔ)言描述(Nausea verbal description score,NVDS)評(píng)分[7]。PONV發(fā)生率=發(fā)生PONV例數(shù)/總例數(shù)×100%。NVDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):無(wú)惡心嘔吐發(fā)生為0分,僅有惡心發(fā)生為1分,同時(shí)有惡心、嘔吐發(fā)生為2分。④比較2組術(shù)前、術(shù)后24 h血清5-HT、MTL水平。采集患者清晨空腹肘靜脈血2 mL,離心處理,離心半徑10 cm,離心速率2500 r/min,離心時(shí)間15 min,保存于-80 ℃恒溫冰箱內(nèi),所有標(biāo)本均于72 h內(nèi)采用放射免疫法檢測(cè)血清5-HT、MTL水平,試劑盒購(gòu)自美國(guó)雅培公司。⑤比較2組術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、舒適度(BCS)評(píng)分。疼痛VAS為0～10分,分值越高提示疼痛越嚴(yán)重;BCS評(píng)分為0～4分,分值越高提示舒適度越高。⑥比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率,包括便秘、腹瀉、血糖異常、頭痛等。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組T0時(shí)HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)HR、MAP均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 2組T0時(shí)血清E、NE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)血清E、NE水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 2組PONV發(fā)生率、NVDS評(píng)分比較 治療組術(shù)后PONV總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);NVDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組PONV發(fā)生率、NVDS評(píng)分比較

2.4 2組術(shù)前、術(shù)后24 h血清5-HT、MTL水平比較 治療組術(shù)后24 h血清5-HT、MTL水平均低于對(duì)照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)前、術(shù)后24 h血清5-HT、MTL水平比較

2.5 2組術(shù)后24 h疼痛VAS、BCS評(píng)分比較 治療組術(shù)后24 h疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05),BCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后24 h疼痛VAS、BCS評(píng)分比較 分,

2.6 2組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率15.00%(9/60),對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率11.67%(7/60),2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異

無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液均有預(yù)防、治療惡心嘔吐作用,但兩者半衰期短,作用時(shí)間不夠長(zhǎng),加之作用機(jī)制單一,導(dǎo)致其防治效果欠佳[8-9]。同時(shí),相關(guān)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,西醫(yī)應(yīng)用不同種類(lèi)止吐藥物雖然能減少PONV的發(fā)生,但仍有20%左右的PONV難以防治[10]。因此,積極探索更有效、可靠的防治措施至關(guān)重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,術(shù)前禁飲禁食、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等原因均會(huì)耗損氣血,造成臟腑功能失調(diào),破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境及陰陽(yáng)平衡,從而導(dǎo)致氣血紊亂,致使氣機(jī)升降、脾胃運(yùn)化功能失調(diào),最終誘發(fā)惡心嘔吐。鄭榮芝等[11]報(bào)道指出,對(duì)全子宮切除術(shù)圍術(shù)期患者行“內(nèi)關(guān)”“足三里”經(jīng)皮穴位電刺激能降低PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后PONV總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);NVDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),可見(jiàn)內(nèi)關(guān)經(jīng)皮穴位電刺激可顯著降低老年日間手術(shù)患者PONV發(fā)生率,減輕PONV程度。分析相關(guān)機(jī)制如下:穴位刺激能夠抑制迷走神經(jīng)興奮性、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,從而達(dá)到減少惡心嘔吐的效果[12];內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)的重要腧穴之一,按壓、針刺之能夠?qū)ρ铀鑷I吐中樞產(chǎn)生直接抑制作用,從而發(fā)揮良好的預(yù)防惡心嘔吐作用[13];經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)具有操作方便、對(duì)生理干擾小、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),可用于圍術(shù)期輔助麻醉[14],于內(nèi)關(guān)實(shí)施經(jīng)皮穴位電刺激通過(guò)電流刺激該穴位,可促進(jìn)外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種內(nèi)源性物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)釋放,抑制胃酸分泌,加快胃腸蠕動(dòng),從而達(dá)到防治PONV的目的[15]。

5-HT是介導(dǎo)惡心嘔吐發(fā)生的重要神經(jīng)遞質(zhì),能通過(guò)血液循環(huán)作用于5-HT受體,致使機(jī)體產(chǎn)生惡心嘔吐反應(yīng)[16]。MTL為胃腸道分泌的重要激素,能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),手術(shù)刺激會(huì)導(dǎo)致過(guò)多的MTL產(chǎn)生,極易引起惡心嘔吐[17]。本研究結(jié)果表明,治療組術(shù)后24 h血清5-HT、MTL水平均低于對(duì)照組(P<0.05),提示內(nèi)關(guān)經(jīng)皮穴位電刺激防治老年日間手術(shù)患者PONV的作用機(jī)制可能與降低血清5-HT、MTL水平有關(guān)。推測(cè)原因,內(nèi)關(guān)經(jīng)皮穴位電刺激能夠有效激活腎上腺能和去甲腎上腺能纖維5-HT3受體,抑制5-HT3傳遞,還能調(diào)節(jié)胃腸道系統(tǒng),激發(fā)術(shù)后副交感神經(jīng)興奮性,促使5-HT下降,阻止MTL升高,實(shí)現(xiàn)較為理想的PONV防治效果[18]。

本研究結(jié)果還證實(shí),治療組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)HR、MAP及血清E、NE水平均低于對(duì)照組(P<0.05);治療組術(shù)后24 h疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05),BCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn),內(nèi)關(guān)穴經(jīng)皮穴位電刺激還能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及疼痛程度,并提高舒適度,考慮與采用電流刺激內(nèi)關(guān)穴具有理氣止痛、寧心安神作用有關(guān),可為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減輕手術(shù)干擾創(chuàng)造有利條件。本研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)關(guān)經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用于老年日間手術(shù)患者不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率,安全性良好。

綜上所述,內(nèi)關(guān)經(jīng)皮穴位電刺激可降低老年日間手術(shù)患者PONV發(fā)生率,減輕PONV程度,機(jī)制可能與降低血清5-HT、MTL水平有關(guān),還能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及疼痛程度,提高舒適度,且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。