雙活舒筋止痛方內服聯合藥泥溫灸治療膝骨關節炎氣虛濕阻型臨床觀察

鄭玉琳 李佩鮮 朱建華

(1.江蘇省海安市中醫院康復科,江蘇 海安 226600;2.江蘇省海安市中醫院針灸科,江蘇 海安 226600)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)屬于骨關節退行性病變,患者的膝關節軟骨退變,繼發骨質增生,其病變范圍涉及軟骨、軟骨下骨、滑膜關節囊、關節周圍肌肉等,臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、活動障礙[1]。目前,現代醫學治療KOA的方法包括非甾體類抗炎藥物、物理治療、手術治療等。塞來昔布是指南推薦的治療KOA的非甾體類抗炎藥物,具有良好的鎮痛作用,但停藥后易復發,長期用藥可引起消化系統、心血管系統不良反應[2]。

中醫學理論將KOA歸于“痹證”“骨痹”范疇,濕邪襲體,伏濕化熱,日久為痹。老年患者以虛證為主,老年KOA多為氣虛濕阻證。治以益氣活血、勝濕止痛為法[3]。藥泥灸是在中醫辨證的基礎上,將中藥粉末加輔料均勻混合形成藥泥,外敷于患處,并以熱源懸于上方的一種外治法[4]。2019年5月至2022年3月,我們在塞來昔布膠囊治療基礎上加雙活舒筋止痛方內服聯合藥泥溫灸治療KOA氣虛濕阻型54例,并與單純應用塞來昔布膠囊治療54例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部108例均為我院康復科門診患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組54例,男27例,女27例;年齡40～80歲,平均(60.89±9.76)歲;病程4～27年,平均(19.15±5.11)年;平均體質量指數(BMI)23.92±2.17;病情程度[5]:Ⅰ級18例,Ⅱ級27例,Ⅲ級9例;患肢:左側28例,右側26例。對照組54例,男30例,女24例;年齡40～80歲,平均(62.32±8.91)歲;病程5～24年,平均(18.96±4.57)年;平均BMI 23.89±2.44;病情程度:Ⅰ級14例,Ⅱ級29例,Ⅲ級11例;患肢:左側25例,右側29例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《骨關節炎診療指南(2018 年版)》[5]中KOA的診斷標準。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中KOA氣虛濕阻型標準,主癥:關節疼痛腫脹,呈反復性,勞累后加重;次癥:面白無華,納呆,腹脹,大便黏滯;舌脈:舌淡胖,有齒痕,苔白滑或膩,脈細無力或脈濡。

1.2.2 納入標準 符合KOA氣虛濕阻證的診斷標準;年齡18歲以上,80歲及以下;入組前未采用相關藥物治療;患者或其第一位法律授權代表知情同意;研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 患者神志不清或感覺異常,無法客觀完成量化表評分;存在其他關節炎性疾病;既往對本研究涉及中藥成分或塞來昔布存在過敏;既往有膝關節創傷史;存在心腦血管及重要臟器等嚴重原發性或繼發性疾病;伴有惡性腫瘤;存在嚴重膝關節畸形。

1.2.4 剔除脫落標準 依從性差;治療過程因個人原因中斷試驗;臨床資料缺失。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予塞來昔布膠囊(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20193349)0.2 g,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加雙活舒筋止痛方內服聯合藥泥溫灸治療。雙活舒筋止痛方藥物組成:獨活10 g,羌活10 g,黃芪15 g,當歸10 g,赤芍10 g,桑寄生10 g,懷牛膝10 g,木瓜10 g,秦艽10 g,續斷10 g,海桐皮10 g,伸筋草10 g,甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。藥泥溫灸藥物組成:當歸、防風、乳香、沒藥、徐長卿、細辛、干姜、雞血藤、豨薟草,上藥各等分粉碎、研末,過80目篩。取中藥粉200 g加入新鮮姜汁10 mL、陳醋20 mL、黃酒30 mL、蜂蜜10 mL、氮酮10 mL、溫水適量,調成糊狀,放入特制模具中制成泥餅。患者取仰臥位,膝關節周圍常規消毒鋪巾,將藥泥緊貼膝關節一側,慢慢覆蓋,壓緊后采用保鮮膜包扎。敷藥部位上方放置電磁波治療儀(重慶中芝醫用儀器有限公司)照射,照射溫度42 ℃,照射時間40 min,每日1次。治療完成后,撕掉保鮮膜,去除藥泥。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫證候評分[6],其中關節疼痛、腫脹及遇勞加重3項主癥,按照輕重,單項記0～6分;面白無華、納呆、腹脹、大便黏滯4項次癥,按照輕重,單項記0～3分。②比較2組治療前后關節滑液中相關因子。抽取患者關節滑液3 mL,4000 r/min,離心15 min后取上清液,檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醇(MDA)、愛帕琳肽(Apelin)。③比較2組治療前后血清疼痛相關因子。抽取患者空腹肘靜脈血3 mL,3000 r/min,離心10 min后取血清,檢測P物質(SP)、5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)。④比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]。由患者自己根據自我感覺進行評價,分值范圍0～10分,分值越高,患者自我感覺疼痛感越強。⑤比較2組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分[8]。從患者疼痛(5項)、僵硬(2項)及功能活動感覺困難(17項)進行評價,單項分值0～4分,評分越高表明該項越嚴重。⑥比較2組治療前后關節活動度。采用四點法測量關節活動度,囑患者將膝關節處于主動最大屈曲位,將膝關節屈曲度測量器的固定臂沿股骨外側髁與大轉子連線固定,旋轉臂沿腓骨小頭與外踝連線固定,讀取角度。⑦記錄2組患者從開始用藥至療程結束發生的不良反應。

1.5 療效標準 臨床控制:疼痛、腫脹等消失,受限的關節活動正常,WOMAC評分降低≥95%;顯效:癥狀消失,活動不受限,70%≤WOMAC評分降低<95%;有效:癥狀基本消失,活動輕度受限,30%≤WOMAC評分降低<70%;無效:癥狀和WOMAC評分無改善甚至加重,關節活動依舊受限[6]。總有效率=(臨床控制例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.59%(50/54),對照組總有效率77.78%(42/54),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組中醫證候各項評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分,

2.3 2組治療前后關節滑液中相關因子比較 2組治療后TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均較本組治療前降低(P<0.05),SOD較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均低于對照組(P<0.05),SOD高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后關節滑液中相關因子比較

2.4 2組治療前后血清疼痛相關因子比較 2組治療后血清SP、5-HT、PGE2均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清SP、5-HT、PGE2均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清疼痛相關因子比較

2.5 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC評分及關節活動度比較 2組治療后疼痛VAS、WOMAC評分均較本組治療前降低(P<0.05),關節活動度較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組疼痛VAS、WOMAC評分均低于對照組(P<0.05),關節活動度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC評分及關節活動度比較

2.6 2組安全性比較 2組患者均未見胃腸道反應、皮疹、惡心等不良反應。

3 討論

流行病學調查發現,中國居民KOA的發生率為8.1%,隨著社會人口老齡化進程,發生率將持續增長[9]。現代醫學對KOA的病因病機尚未完全闡明,多數學者認為是由于外傷、勞損、退變等各種原因導致關節軟骨破壞、軟骨下骨重塑[10]。非甾體類抗炎藥物可能引起明顯的消化道不適。運動鍛煉、物理治療僅限于疼痛、活動受限等癥狀較輕的患者,而不當的運動鍛煉還可能加重疼痛。手術治療的費用昂貴,且術后并發癥風險較高。因此,現代醫學對于KOA目前尚缺乏理想的治療方法[11]。

中醫古籍對于KOA的相關記載可追溯至先秦時期的《內經》,《素問·痹論》云“風寒濕三氣雜至……濕氣勝者為著痹也”[12]。素體肝腎虧虛,易受外邪而致病,治宜祛風除濕,補益肝腎。獨活寄生湯是中醫祛濕名方,載于《備急千金要方》,主治痹證日久、氣血不足之證。本研究在此基礎上化裁得到雙活舒筋止痛方,方中獨活、羌活共為君藥,善治伏風、除久痹;黃芪、當歸共為臣藥,黃芪益氣固表,升舉陽氣,當歸活血化瘀,養血和營,二藥相伍,善補益氣血,扶正固本。佐以赤芍清熱涼血,活血散瘀,桑寄生、懷牛膝、續斷補肝益腎,強壯筋骨,木瓜解毒除濕,舒筋通絡,秦艽祛風除濕,清熱止痛,海桐皮祛風除濕,行氣活血,伸筋草祛風除濕,舒筋活絡。甘草為使藥,緩急止痛,調和藥性。諸藥合用,共奏益氣活血、勝濕止痛之功[13-14]。

藥泥溫灸是中醫特色外治法,本研究藥泥方中當歸活血化瘀,養血和營;防風祛風解表,勝濕止痛;乳香、沒藥活血化瘀,消腫生肌;徐長卿、細辛祛風濕,止痹痛;干姜溫中散寒,回陽通脈;雞血藤活血化瘀,舒筋活絡;豨薟草祛風濕,通經絡。上述中藥研末后加入鮮姜汁、陳醋、黃酒、蜂蜜、氮酮、溫水等輔料調成糊狀外敷患處,并局部加熱以促進藥力透皮吸收。本研究結果顯示,采用雙活舒筋止痛方內服+藥泥溫灸治療后疼痛VAS、WOMAC評分均低于采用塞來昔布治療者(P<0.05),關節活動度高于采用塞來昔布治療者(P<0.05),總有效率也高于采用塞來昔布治療者(P<0.05)。上述結果提示,雙活舒筋止痛方內服與藥泥溫灸聯合治療KOA氣虛濕阻證可減輕患者疼痛程度,改善關節活動度,提高療效。這是由于雙活舒筋止痛方羌活、獨活所含的黃酮類、揮發油類物質具有消炎、止痛、殺菌等藥理作用[15]。黃芪所含的多糖及皂苷類物質可增強免疫調節功能;黃芪甲苷、黃芪多糖可抑制軟骨細胞炎性反應,防止細胞外基質降解而抑制軟骨退變[16]。秦艽所含環烯醚萜苷、黃酮類、三萜類物質具有抗炎、鎮痛、調節免疫等作用[17]。藥泥灸可增加局部血流灌注,改善局部微循環,促進炎癥物質吸收,并能放松肌肉,減輕疼痛癥狀[18]。

關節滑膜、軟骨炎癥性損傷是KOA的重要病理改變,TNF-α是一種前炎癥因子,可促進IL-6、IL-1β等促炎因子表達,引起炎癥級聯反應[19]。Apelin可刺激軟骨細胞分解,增加基質金屬蛋白酶(MMPs)表達,引起關節腔內Ⅱ型膠原纖維表達而促進軟骨分解代謝[20]。MDA是脂質過氧化反應的產物,可引起細胞膜破壞。SOD可促進氧自由基清除,抑制組織過氧化損傷[21]。本研究結果發現,2組治療后TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均較本組治療前降低(P<0.05),SOD較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均低于對照組(P<0.05),SOD高于對照組(P<0.05)。提示雙活舒筋止痛方內服與藥泥溫灸聯合治療KOA氣虛濕阻型,可降低關節腔內局部炎性反應,抑制氧化應激損傷,這是其治療KOA的重要機制之一。

疼痛是KOA患者的主要癥狀,也是引起患者活動障礙的原因之一。VAS是患者根據自我感覺給出的評分,主觀性較強。本研究檢測血清疼痛相關因子水平,客觀評價患者的疼痛程度。SP是參與傷害性刺激信號傳遞的神經肽[22]。5-HT是一種中樞神經遞質,在外周則是疼痛介質,可刺激感覺神經末梢而產生痛覺[23]。PGE2是一種炎癥介質,可激活感覺神經末梢,降低疼痛閾值[24]。本研究結果顯示,2組治療后血清SP、5-HT、PGE2均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清SP、5-HT、PGE2均低于對照組(P<0.05)。提示雙活舒筋止痛方內服與藥泥溫灸聯合治療KOA氣虛濕阻型,可降低SP、5-HT、PGE2疼痛相關因子表達,從而減輕疼痛程度。

綜上所述,雙活舒筋止痛方內服聯合藥泥溫灸治療KOA氣虛濕阻型,可減輕患者疼痛程度,改善關節活動度,提高療效,可能與調節疼痛相關因子及TNF-α、Apelin等因子表達有關。