化痰清肺方治療痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎臨床觀察※

成靜華 張 幸 齊幸愉 周壇雷 韓雪娟 朱普賢

(1.河北中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科,河北 定州 073000;2.河北中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腦病一科,河北 定州 073000;3.河北中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科,河北 定州 073000;4.河北中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科,河北 定州 073000)

卒中相關(guān)性肺炎是一種卒中后常見的并發(fā)癥,是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,其發(fā)生率為7%～22%,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。相關(guān)研究表明,卒中相關(guān)性肺炎是卒中患者死亡的重要原因之一,其主要致病菌為革蘭陰性桿菌及厭氧菌,病情反復(fù),預(yù)后欠佳[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療卒中相關(guān)性肺炎中已取得良好效果,然而該類患者多為中老年人,患者多合并基礎(chǔ)疾病,身體功能欠佳,此外西藥存在一定局限性,如新型耐藥菌的出現(xiàn)使得抗生素的使用受限等,嚴(yán)重影響治療效果,其療效仍需進(jìn)一步提升[3-4]。中醫(yī)學(xué)將卒中命名為“中風(fēng)、薄厥、偏枯”等,研究指出,中風(fēng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證,其標(biāo)實(shí)以風(fēng)、火、痰、瘀之邪為主,本虛則以氣虛為主,臨床以猝然昏仆、半身不遂、口舌斜、言語不利、偏身麻木等為主要表現(xiàn)[5]。卒中相關(guān)性肺炎在中醫(yī)學(xué)相關(guān)典籍中并無明確的表述,現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于為風(fēng)溫肺熱病進(jìn)行辨證論治。中醫(yī)研究指出,卒中相關(guān)性肺炎主要病機(jī)為因虛致瘀,津聚成痰,痰郁化熱或肺氣為痰濁所閉不得宣降,痰既為卒中相關(guān)性肺炎的致病因素又為病理產(chǎn)物,是影響卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病、病情轉(zhuǎn)歸的重要因素,臨床多表現(xiàn)為痰熱蘊(yùn)肺型,應(yīng)以清熱化痰、通降肺氣為治則[6]。研究表明,化痰清肺方有養(yǎng)陰清熱、化痰降氣之功,常用于治療慢性阻塞性肺疾病[7]。2020年2月至2022年3月,我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用化痰清肺方治療痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎39例,并與西醫(yī)常規(guī)治療39例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部78例均為我院住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組39例,男24例,女15例;年齡44～75歲,平均(59.65±4.47)歲;卒中類型:出血性7例,缺血性32例;肺炎病程2～7 h,平均(3.59±0.37)h;病情嚴(yán)重程度:輕度21例,中度18例。對照組39例,男20例,女19例;年齡42～76歲,平均(59.04±4.29)歲;卒中類型:出血性10例,缺血性29例;肺炎病程1～7 h,平均(3.51±0.35)h;病情嚴(yán)重程度:輕度23例,中度16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[8]中卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:中醫(yī)病證部分》[9]中痰熱蘊(yùn)肺型肺炎辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥:咳嗽,咯痰,發(fā)熱;次癥:腹脹便秘,煩渴,尿黃,胸悶胸痛;舌脈:舌紅,苔黃,脈滑數(shù)或脈洪數(shù)。次癥至少具備1項(xiàng),主癥具備2項(xiàng),結(jié)合舌脈即可辨證為痰熱蘊(yùn)肺型。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合卒中相關(guān)性肺炎的中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);既往有卒中病史;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 因其他因素造成的肺部感染者;近2周內(nèi)使用免疫抑制劑、抗生素、激素治療者;對本研究治療藥物過敏者;病情危重,需實(shí)施監(jiān)護(hù)室治療者;肝、腎等重要臟器功能不全者;存在其他部位的急慢性感染者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性較差者;主動放棄治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。①積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)病。②化痰治療:鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20031314)30 mL,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中,每日2次靜脈滴注;定期翻身拍背,并將肺部的痰液吸出,必要時(shí)予纖維鏡治療。③針對低氧血癥患者,需持續(xù)給予低流量吸氧,必要時(shí)予呼吸支持。動態(tài)監(jiān)測患者血?dú)庵笜?biāo),保證氧分壓不低于60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。④加強(qiáng)營養(yǎng)支持。⑤抗生素治療:注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(瑞陽制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20110134)3.375 g,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中,每隔8 h靜脈滴注1次,此外依據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗生素。⑥對癥治療:排便困難予通便處理;氣短、咳嗽嚴(yán)重予平喘、止咳治療;體溫>38.5 ℃予退熱治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加化痰清肺方治療。藥物組成:白花蛇舌草15 g,白茅根10 g,瓜蔞10 g,黃芩10 g,麥冬9 g,浙貝母10 g,魚腥草10 g,知母6 g,紫蘇子10 g,桔梗6 g,黨參10 g,炙甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚 2次服,留置胃管者可鼻飼服藥。

1.3.3 療程 2組均持續(xù)治療14天。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)證候評分[10]:主癥依據(jù)無、輕、中、重分別記0、2、4、6分,次癥依據(jù)無、輕、中、重分別記0、1、2、3分,總分0～30分,分值越低表明癥狀越輕。②主要癥狀改善情況:記錄2組患者肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間。③治療前后評估患者臨床肺部感染評分(CPIS)[11]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[12]評分。CPIS包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、體溫、胸片肺部浸潤影、氧飽和度等,分值0～12分,分值越高代表感染癥狀越嚴(yán)重。NIHSS包括視野檢測、意識等,分值0～42分,分值越高代表患者神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。④2組患者治療前后空腹抽取靜脈血4 mL,分離血清,用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)水平,試劑盒均購自上海酶研生物科技有限公司;用HA-360型全自動血細(xì)胞分析儀(杭州艾康生物技術(shù)有限公司)測定患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:WBC、體溫恢復(fù)正常至少3天,胸悶、咳嗽等臨床癥狀消除,影像學(xué)檢查結(jié)果顯示肺部病變消除,肺部啰音明顯降低或消失;有效:WBC、體溫基本恢復(fù)正常,臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),肺部病灶沒有完全吸收,肺部啰音減少;無效:WBC、體溫未降低,胸悶、咳嗽等臨床癥狀未改善甚至惡化,影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無改善,肺部啰音未減輕甚至加重[13]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率89.74%(35/39),對照組總有效率71.79%(28/39),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,

2.3 2組主要癥狀改善情況比較 2組肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間以及體溫恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組主要癥狀改善情況比較 天,

2.4 2組治療前后CPIS、NIHSS評分比較 2組治療后CPIS評分、NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組治療前后CPIS、NIHSS評分比較 分,

2.5 2組治療前后hs-CRP、PCT、WBC水平比較 2組治療后hs-CRP、PCT、WBC水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后hs-CRP、PCT、WBC水平比較

2.6 2組不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率12.82%(5/39),對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率7.69%(3/39),2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)比較 例

3 討論

目前,卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論,有研究指出,誤吸學(xué)說、卒中所致機(jī)體免疫抑制狀態(tài)、神經(jīng)源性肺水腫、細(xì)菌定植等與該病的發(fā)生密切相關(guān)[14]。目前,臨床上常采用抗生素治療卒中相關(guān)性肺炎,隨著病原菌耐藥性的不斷增加,如多重耐藥菌的出現(xiàn)可能會加重肺部感染,此外,該類患者多為中老年人,通常合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、免疫力低下等因素,若未能及時(shí)治療,容易發(fā)展為呼吸衰竭或重癥肺炎,甚至危及生命安全[15]。卒中后出現(xiàn)肺炎可能會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,進(jìn)一步加重病情,影響康復(fù)和預(yù)后,故而在患者肺炎發(fā)生的6 h內(nèi)或盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療用藥,有助于降低患者的病死率、住院時(shí)間。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉作為一種廣譜抗生素,可以有效地治療多種細(xì)菌感染,包括卒中相關(guān)性肺炎,能夠抑制細(xì)菌的生長繁殖,并且對多種革蘭陽性和陰性菌都具有很好的殺菌作用。同時(shí)應(yīng)用鹽酸氨溴索促進(jìn)呼吸道內(nèi)部黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留,促進(jìn)排痰,改善呼吸狀況。

卒中相關(guān)性肺炎可歸為中醫(yī)學(xué)咳喘、肺熱等范疇。脾運(yùn)化與肺肅降功能相輔相成,機(jī)體后天之精源于肺脾,若脾虛則水谷精微生化無源,無法輸布于肺,肺衛(wèi)失養(yǎng),衛(wèi)外不固,容易感受外邪[16]。卒中相關(guān)性肺炎患者風(fēng)熱邪毒侵襲肺衛(wèi),肺失肅降,痰熱互結(jié),火熱內(nèi)盛,內(nèi)犯營血,損傷脈絡(luò),造成氣血逆亂,表現(xiàn)為痰熱蘊(yùn)肺型,主要癥狀為咯痰、咳嗽、發(fā)熱等,應(yīng)以清熱化痰、通降肺氣為治則[17]。化痰清肺方中白花蛇舌草、白茅根、魚腥草、浙貝母清熱解毒,解肺熱咳喘吐膿;紫蘇子降氣化痰;桔梗化痰之余載諸藥入肺;黃芩清肺經(jīng)之熱;瓜蔞兼以寬胸順氣;清熱之中加以麥冬、知母養(yǎng)陰,顧護(hù)陰津;黨參性平,祛邪勿忘益氣扶正;甘草緩急調(diào)藥。諸藥配伍,達(dá)清熱、化痰、降氣、養(yǎng)陰功效,使熱退痰清[18]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間以及體溫恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組(P<0.05),提示化痰清肺方輔治痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎療效顯著,臨床癥狀改善時(shí)間明顯縮短。

相比于未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎者,卒中相關(guān)性肺炎患者NIHSS評分明顯升高,且NIHSS評分與卒中相關(guān)性肺炎的死亡率與發(fā)生率呈正比[19]。臨床研究[20]表明,CPIS評分與肺部感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,2組治療后CPIS評分、NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),提示化痰清肺方可減輕痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎患者神經(jīng)功能,減輕患者肺部感染,可能與方中白花蛇舌草、魚腥草對肺炎鏈球菌具有一定的抑制作用有關(guān)[21-24]。

hs-CRP主要由肝臟合成,當(dāng)機(jī)體有炎癥等病理狀態(tài)或出現(xiàn)急性組織損傷、感染時(shí),血清hs-CRP水平明顯增加[25-26]。PCT是由甲狀腺分泌的降鈣素前體物質(zhì),當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí),PCT可在短時(shí)間內(nèi)迅速增加,其與卒中相關(guān)性肺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān),已成為卒中相關(guān)性肺炎診療的重要生物標(biāo)記物[27]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后hs-CRP、PCT、WBC水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),提示化痰清肺方可減輕痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎的炎性反應(yīng),可能與黃芩[28]、桔梗[29]的抗炎、抗菌作用有關(guān)。

此外,本研究中2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),無需特殊處理,提示化痰清肺方安全性良好。

綜上所述,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用化痰清肺方治療痰熱蘊(yùn)肺型卒中相關(guān)性肺炎療效確切,可縮短患者臨床癥狀改善時(shí)間,減輕肺部感染與炎性反應(yīng),改善神經(jīng)功能,安全可靠。