通痹膠囊對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能的影響※

王 峰 左俊水 丁樹友 槐恒達(dá) 劉力暢 韓榮曉 潘 浩

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨一科,河北 滄州 061001;2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)二科,河北 滄州 061001)

隨著世界老齡人口數(shù)量的不斷增加,膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的患病率逐年上升,包括膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的膝關(guān)節(jié)炎癥[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)為膝關(guān)節(jié)炎晚期的治療手段[2-3]。TKA是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段,全世界每年有大量患者接受TKA[4]。TKA主要目的是人工去除關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織,保留及修正關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì),以類似于正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的人工生物材料代替病變的關(guān)節(jié),達(dá)到正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[5]。但TKA作為下肢手術(shù),術(shù)后血液高凝及血栓風(fēng)險一直被臨床所重視,術(shù)后的抗凝治療極為重要[6-7]。目前,通痹膠囊作為滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)制劑,多用于治療KOA早期病變[8],近來逐漸應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,TKA后患者機體正氣不足,衛(wèi)外不固,風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣乘虛而入,致使氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)痹阻,引起肢體經(jīng)絡(luò)痹病[9]。2022年1月至2022年7月,我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用通痹膠囊治療TKA后35例,并與常規(guī)治療35例對照,觀察對TKA后患者凝血功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨一科住院患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組35例,男14例,女21例;年齡55～68歲,平均(62.91±5.18)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.55±2.55;手術(shù)部位:左側(cè)12例,右側(cè)23例。對照組35例,男19例,女16例;年齡57～69歲,平均(63.37±5.13)歲;BMI 25.23±2.63;手術(shù)部位:左側(cè)15例,右側(cè)20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床體格檢查確診為KOA。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 首次接受單側(cè) TKA 治療;基礎(chǔ)情況良好;無明顯神經(jīng)、精神方面疾病,能配合完成治療的患者;患者對研究方案知情同意,并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合以上 KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn),存在神經(jīng)或血管損傷;合并其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾患,合并惡性腫瘤、心力衰竭、免疫系統(tǒng)疾病及血液疾病患者;伴有嚴(yán)重精神性疾病;入院完善相關(guān)檢查后存在深靜脈血栓形成(DVT),甚至肺栓塞;對本研究用藥過敏者;正在參與其他臨床研究者。

1.3 治療方法 2組均由同一手術(shù)團(tuán)隊行TKA。

1.3.1 對照組 術(shù)后第1天予常規(guī)治療。抗生素靜脈滴注預(yù)防感染,低分子肝素皮下注射預(yù)防下肢DVT;進(jìn)行TKA后宣教,囑患者適當(dāng)功能鍛煉。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加通痹膠囊(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,冀藥制字Z20050796)0.6 g,每日3次餐后服用。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療14天。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①檢測2組治療前后凝血指標(biāo)D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT) 、纖維蛋白原(FIB) 、血小板計數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞沉降率(ESR),炎癥指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。②治療后復(fù)查2組雙側(cè)下肢靜脈彩超,觀察2組DVT發(fā)生情況。③記錄2組治療期間發(fā)生嘔吐、便秘、發(fā)熱等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組凝血指標(biāo)及hs-CRP比較 2組治療后D-D、PT、APTT、PLT、ESR、hs-CRP均較本組治療前升高(P<0.05), FIB 較本組治療前降低(P<0.05) ;治療后治療組D-D、FIB、PLT、ESR、hs-CRP均低于對照組(P<0.05);治療后治療組PT、APTT均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組凝血指標(biāo)及hs-CRP比較

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組DVT發(fā)生率比較 治療組35例,DVT發(fā)生1例(2.86%);對照組35例,DVT發(fā)生5例(14.29%)。治療組DVT發(fā)生率低于對照組,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率5.71%(2/35),對照組不良反應(yīng)發(fā)生率17.14%(6/35),治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。見表 2。

3 討論

目前,隨著我國人口老齡化的加速,KOA成為威脅中老年人生活質(zhì)量的重大隱患。早期KOA可通過口服藥物達(dá)到短時間內(nèi)較為有效的效果[11],但對于中晚期KOA存在明顯關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)力線改變的患者,TKA不失為最佳選擇[12]。TKA是利用人工材料,模擬膝關(guān)節(jié)的形態(tài)構(gòu)造,通過外科手術(shù)置入病變損害的膝關(guān)節(jié),達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及生理功能,減輕疼痛的目的。目前適用于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨和軟骨有破壞影像學(xué)改變,中度到重度的持續(xù)性疼痛,經(jīng)半年保守治療功能和疼痛無法改善的患者[13]。

TKA下肢關(guān)節(jié)恢復(fù)的同時,術(shù)后易出現(xiàn)血栓風(fēng)險[14]。中醫(yī)對KOA及術(shù)后出現(xiàn)的血液高凝狀態(tài)有獨特見解。《素問·長刺節(jié)論》曰“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”。風(fēng)寒濕等邪侵襲,客于膝部筋骨肌肉,或外感濕熱,侵淫于膝,而致膝痹。《靈樞·營衛(wèi)生會》云“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,手術(shù)治療過程中易因失血而傷氣,氣血虧虛,氣滯血瘀,氣血不通,不通則痛,老年人術(shù)后正氣衰弱,經(jīng)脈不暢,影響氣血運行,可致瘀血形成[15]。疼痛多為“不通,不榮”所致,《素問·舉痛論》載“脈泣則血虛,血虛則痛”。此外,筋脈損傷造成血離經(jīng)脈,離經(jīng)之血凝聚成瘀阻滯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血津液不暢,腫痛即作[16]。因此,瘀血阻痹是KOA術(shù)后血液高凝形成的關(guān)鍵。故在TKA后早期應(yīng)以活血祛瘀、行氣止痛為治則。通痹膠囊由秦艽、香附、羌活、獨活、制川烏、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、木瓜、桑寄生、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、制馬錢子、金錢白花蛇組成,有舒筋活血、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕功效。秦艽祛風(fēng)濕,清濕熱,止痹痛,主治風(fēng)濕痹痛,筋骨拘攣;羌活散表寒,袪風(fēng)濕,利關(guān)節(jié),發(fā)散風(fēng)寒風(fēng)濕;獨活祛風(fēng)除濕,通痹止痛;杜仲配牛膝強筋骨,補肝腎,牛膝還有引血下行、利尿通淋、活血化瘀作用;桑寄生祛風(fēng)濕,補肝腎,強筋骨,能養(yǎng)血而固沖任;馬錢子散結(jié)消腫,通絡(luò)止痛,主治跌打損傷,骨折腫痛;當(dāng)歸補血活血;香附理氣活血,調(diào)經(jīng)止痛;金錢白花蛇祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò),散寒止痛,舒筋強骨;制川烏活血行氣,祛風(fēng)止痛,祛瘀,適宜瘀血阻滯各種病癥;雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤補血活血,舒筋通絡(luò),《飲片新參》載“雞血藤去瘀血,生新血,流利經(jīng)脈”。因此,通痹膠囊既能補肝腎,強筋骨,同時兼顧補血活血,通絡(luò)止痛,能有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及高凝狀態(tài),降低下肢DVT發(fā)生風(fēng)險,適用于TKA術(shù)后治療。

手術(shù)可能會影響患者凝血系統(tǒng),而術(shù)后凝血功能異常會導(dǎo)致淤血和血栓等并發(fā)癥。因此,通過觀察凝血指標(biāo)可及時監(jiān)測凝血系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)凝血功能異常,為預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。D-D用于評估體內(nèi)血栓形成程度,術(shù)后血栓形成患者中,D-D水平可能升高。本研究結(jié)果顯示,2組治療后D-D較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組D-D低于對照組(P<0.05)。表明通痹膠囊可能通過抑制血液中凝血活性物質(zhì)的過度激活和降低凝血因子的生成,從而改善術(shù)后血栓形成,減少D-D產(chǎn)生。

PT和APTT是常用的評估凝血功能指標(biāo),FIB是血液凝固過程中重要的凝血因子。本研究結(jié)果顯示,2組治療后PT、APTT均較本組治療前升高(P<0.05), FIB 較本組治療前降低(P<0.05) ;治療后治療組PT、APTT均高于對照組(P<0.05), FIB低于對照組(P<0.05)。說明通痹膠囊組患者術(shù)后凝血功能改善,可能通過調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)的活性,改善凝血功能。

創(chuàng)傷及術(shù)后患者體內(nèi)常見PLT升高,本研究結(jié)果顯示,2組治療后PLT較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組PLT低于對照組(P<0.05)。說明通痹膠囊能改善TKA術(shù)后患者PLT功能。

TKA后,患者血液循環(huán)可能受到影響,導(dǎo)致局部淤血形成,出現(xiàn)高凝狀態(tài),進(jìn)而引起ESR、hs-CRP水平升高。本研究結(jié)果顯示,2組治療后ESR、hs-CRP均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組ESR、hs-CRP均低于對照組(P<0.05)。說明通痹膠囊在一定程度上通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放,減輕手術(shù)部位的炎性反應(yīng),從而降低ESR和hs-CRP水平。

本研究結(jié)果還表明,治療組DVT發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組,但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明通痹膠囊對TKA后患者安全性好。

綜上所述,通痹膠囊能改善TKA后凝血狀態(tài),具有抗凝、抗炎作用,可有效降低高凝狀態(tài)發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。通痹膠囊對TKA后患者有良好的治療效果及安全性,也證實了中藥治療骨科疾病的優(yōu)勢。