回授法在初發1型糖尿病患兒及家屬健康宣教中的應用

余燕麗 張麗 楊婷 王靜 郭麗麗 黃利林

1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）的全球發病率逐年上升，我國兒童青少年T1DM的年均發病率為0.02%，已成為影響兒童青少年的重要公共衛生問題［1］。由于兒童是特殊人群，T1DM發病時年齡小，依從性較差［2］；患兒的治療及護理需通過家庭、醫院及學校在飲食控制、運動、藥物治療、健康教育和血糖監測（五駕馬車）等多方面進行干預，且“五駕馬車”執行的好壞對患兒延緩并發癥的發生、控制血糖具有重要意義［3］。因此，在初發患兒及家屬的健康宣教過程中，必須采用較為有效的宣教策略，提高患兒及家屬對相關知識的知曉率，以提升患兒的生存質量［4］。回授法也被稱為“回饋教學法”或“Teach-back”，是一種雙向信息傳遞模式，經過醫護人員的健康知識傳授后，讓受教育者用自己的語言或行為對學到的知識進行復述或對操作進行演示，傳授者及時對受教者的記憶和信息理解能力進行快速評估，對受教者理解錯誤的信息或操作不當的地方進行反饋并再次宣教，直到受教育者完全正確掌握所學的內容為止，確保健康教育質量［5］。本文采用回授法對患兒及家屬進行健康宣教，探索其有效性，為今后初發1型糖尿病患兒及家屬宣教策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年8月本院收治的69例初發1型糖尿病患兒及家屬為研究對象。（1）納入標準：①患兒為初發1型糖尿病，年齡3～12歲，且已平穩渡過糖尿病酮癥酸中毒階段；②患兒家屬年齡20～55歲；③患兒家屬語言溝通順暢，出院后是患兒的主要照護者；④患兒家屬自愿參加本項研究并簽署知情同意書，出院后愿意接受電話隨訪。（2）排除標準：①患兒家屬年齡過大且溝通困難者；②出院后無法全程管理患兒者；③非初發1型糖尿病患兒。按入院時間分為對照組36例（2021年1月1日至10月31日）和觀察組33例（2021年11月1日至2022年8月31日）。兩組患兒家屬一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組：采用內分泌科常規宣教措施，一對一根據入院情況為患兒家屬微信推送糖尿病知識宣教課程；病房內播放宣教視頻《糖小超》，通過動畫形式形象生動多維度讓患兒及家屬了解糖尿病的起因、發展過程及疾病治療、低血糖處理等相關知識；組織家屬進行胰島素注射實操培訓及PPT講解糖尿病飲食的宣教等，宣教過程中加強對初發糖尿病患兒家屬的心理支持，同時對家屬提出的疑問隨時進行解答。觀察組：在對照組常規宣教的基礎上加入回授法的宣教模式，具體方法如下：（1）組建回授法宣教小組：①共5名護理人員組成回授法宣教小組：要求內分泌科工作5年、護師及以上職稱，對糖尿病專業知識熟練掌握，熱愛臨床健康宣教工作，通過科室理論測試＞90分者。②統一進行回授法理論培訓及進行標準患者（SP）情景演練。護士長進行考核，對小組人員存在的問題進行糾正，規范宣教內容、用詞及提問的方式。確保護士熟練運用十大教育策略，如態度和語氣要體現關心關愛，語言要通俗易懂，患兒家屬要能使用自己的語言或方式進行知識的復述，盡可能使用開放性提問的方式，主動記錄家屬存在問題并及時進行糾正和再宣教，應用容易被患兒及家屬接受的宣教形式等。（2）回授法宣教方式：①基于便于溝通的基礎，使用日常化的用詞，便于理解。如“50 g蛋白質類食物”可以告訴家屬相當于手掌心大小；“每頓脂肪的使用量”大約是大拇指尖大小；“50 g左右的瘦肉”可以參照兩個手指大小；“癥狀”可使用“感覺、感受”等替代。②低血糖的宣教：由于患兒初發1型糖尿病，對于高血糖的危害家屬較為熟悉，但對于低血糖的危害及相關表現則毫無概念［6］，故對低血糖的相關宣教作為重點內容。首先進行PPT講解低血糖的表現、血糖值、處理及低血糖的危害，次日播放動畫視頻以加深印象。同時，將低血糖表現制作成小卡片交由家長保管。在檢測血糖的同時隨機提問家屬血糖值的范疇，“現在空腹血糖值是6.2，請問這個血糖值是低還是高？”根據家屬的回答再次進行數據的強化記憶。適時提問家屬“你還記得低血糖會有哪些不舒服的表現嗎？如有這樣的表現，你會怎么做呢？”以此評估患兒家屬對低血糖相關知識要點的掌握情況，對家屬的回答進行肯定并進行相應的補充。③糖尿病飲食宣教：PPT講解糖尿病飲食時配合使用食物模型，使患兒及家屬能夠直觀的看到一份90 kcal食物的概念。并根據患兒的體質量，計算出每天需要的熱卡，個性化進行三餐熱卡分配，同時滲透食物交換份的概念。在院時，要求家屬每餐記錄患兒進食的食物名稱及數量，強化家屬對孩子每餐熱卡、大致食物種類及分量的概念。宣教護士選擇合適的時間對患兒家屬進行提問：“寶寶今天感覺怎么樣？寶寶中午吃了哪些食物？具體數量是多少？餐后血糖是多少？”以此強化家屬對孩子每餐食物種類、數量的記憶，并逐漸熟知食物進食的多少與血糖之間的關系。④胰島素注射的宣教：胰島素注射采用操作演示、視頻播放并發放注射部位宣教卡片及部位輪換示意卡片相結合的方式進行。逐步要求家長掌握胰島素種類、注射后用餐的時間、胰島素注射部位、輪換方法、如何保存和一次性使用針頭的處置等。在整體宣教一次后，每天根據宣教要點進行受教者回授，“我想了解下之前我的宣教是否到位，您能告訴我哪些部位可以注射胰島素嗎？”或者“回家后您知道胰島素注射部位輪換怎么進行嗎？”家屬首先在模型上練習注射操作，經考核合格后方可實操。患兒家屬首次實操須在護士指導下完成，經評估合格后方可自行操作。

1.3 評價方法 根據文獻檢索及省級醫院的經驗指導，自行設計了糖尿病患兒家屬知識了解程度出院核查表。包括3方面25個條目，詳見表1。如關于低血糖的表現，患兒家屬能表達出患兒有心慌、出汗、饑餓感、無力、手抖、頭暈等表現中的3～4項則認為患兒家屬已經掌握并知曉低血糖的表現；關于低血糖的處理，患兒家屬能填寫出方糖是處理低血糖的最佳食物及處理后能想到為患兒復測血糖，則認為患兒家屬對低血糖的處理已經掌握。出院前，回授法宣教小組組長對患兒家屬根據出院核查表進行提問，并根據患兒家屬回答的情況評價患兒及家屬對低血糖、糖尿病飲食、胰島素注射相關知識的掌握情況，并對患兒及家屬胰島素注射方法進行現場考核，查看胰島素的排氣方法及注射后的停留時間、針頭的處置是否正確。

表1 出院核查表

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，連續性正態分布資料的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組低血糖相關知識知曉率及糖尿病飲食知曉率比較 見表2。

表2 兩組低血糖相關知識知曉率及糖尿病飲食知曉率比較［n（%）］

2.2 兩組胰島素相關知識知曉率比較 見表3。

表3 兩組胰島素注射相關知識知曉率比較［n（%）］

3 討論

1型糖尿病是由于胰島β細胞損傷而致胰島素絕對缺乏，引起血糖升高，其發病率逐年上升，是目前臨床最為常見的兒科慢性疾病之一。糖尿病患兒長期高血糖狀態，可引起糖尿病腎病、視網膜病變等并發癥，嚴重影響患兒生活質量。目前胰島素替代治療是臨床上最主要的方法，急性低血糖作為治療過程中的常見并發癥，可導致患兒昏迷、大腦不可逆的損傷等，易引起家屬焦慮、恐懼情緒，從而產生“回避行為”，如私自調整胰島素劑量、增加患兒食物攝入、限制活動等，進而影響患兒的血糖控制及健康結局［7］。因此，對糖尿病患兒及家屬在相關知識方面的健康宣教尤為重要。

傳統宣教采用灌輸式的健康宣教，主要由責任護士利用晨間護理、治療間隙、巡視或其他時間對患兒及家屬進行健康宣教，存在因護士工作經驗不足而不能全面回答患兒及家屬提出的相關問題，在此宣教過程中缺乏及時評價與反饋，不能確定患兒及家屬是否真正理解和掌握信息［8］。研究發現，對患兒及家屬進行傳統健康宣教后，40%～80%的信息會被逐漸遺忘，且患兒及家屬反饋的信息錯誤率達50%［9-10］，宣教達不到預期效果。

回授法是一種雙向信息傳遞模式，其采取了評估——教育——再評估——再教育的宣教方式，具有注重患者的感受、因人而異、形式多樣、指導示范性強等特點，廣泛應用于健康教育領域，被認為是適用于所有人群的一種健康教育方法［11］。本研究將其用于糖尿病的宣教，從低血糖防治相關知識、糖尿病飲食知識、胰島素相關知識三方面與傳統宣教進行比較，結果顯示在使用回授法健康宣教后，患兒及家屬對于低血糖的處理、糖尿病飲食搭配、胰島素劑量、胰島素注射部位、注射前排氣、停留時間等方面的知曉率均優于常規健康宣教組，提示回授法能提高1型糖尿患者及家屬的相關知識，提高自我管理能力，能較大程度優化臨床護理服務［12］，讓患兒有更好的就醫體驗，提升滿意度［8］。但對于低血糖的表現、預防、糖尿病飲食的熱量計算、糖尿病食物交換份法，胰島素種類、胰島素存放及一次性針頭處理方面，兩種宣教方式無明顯差異，考慮可能與以下原因有關：該法需要不斷的重復步驟直至完全掌握，耗費的時間較長、精力較多，而臨床護士本身工作任務繁忙，易出現懈怠心理；對于部分年齡偏大，文化程度較低的家屬，短期內無法接受過多的新知識，或者對新知識的理解存在抵觸，導致回授法失敗。提示回授法仍具有較大的改進空間。

回授法能夠彌補傳統單向灌輸式健康宣教的不足，提高患兒及家屬對糖尿病知識的理解，以改善患兒的生存質量，減少并發癥的發生，值得臨床推廣應用。同時也要認識該法存在的缺陷，在今后的工作中可探討如何更好地將回授法與臨床患者及家屬健康教育相結合，構建兒科患兒及家屬標準化、結構化的回授法健康教育方案，探索出適合我國1型糖尿病患兒健康教育的結構化項目，幫助患兒減少并發癥，提高其自我管理能力及生活質量［13］。