甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚對老年高血壓患者全身麻醉誘導插管的有效性和安全性評價

謝穎超 何妹儀 王景泉 王美容 龔文魁 柳垂亮

丙泊酚常用于臨床麻醉誘導和維持，由于有明顯呼吸循環(huán)抑制作用限制老年高血壓患者使用。甲苯磺酸瑞馬唑侖是新型短效苯二氮卓類，用于老人全身麻醉（以下簡稱“全麻”）誘導插管［1］鎮(zhèn)靜。本研究旨在對比分析甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚對老年高血壓患者全麻誘導插管的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究倫理批號：GYIRB2020002PJ20 210111，臨床試驗中心注冊號ChiCTR2100042474。選擇2021年2～8月?lián)衿诓骞苋榛颊?0例。納入標準：年齡65～80歲，性別不限；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；符合高血壓診斷標準（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg或患者曾被明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療）患者；自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：合并顱腦損傷、顱內(nèi)高壓者；急診手術者；低血容量、休克或者昏迷狀態(tài)者；既往或現(xiàn)在有嚴重心、肺、肝、腎功能異常者；既往有變態(tài)反應疾病史者；有吸毒史和/或酗酒史者；患有精神系統(tǒng)疾病、長期服用精神類藥物或認知功能障礙者；對苯二氮卓藥物、阿片藥物等研究藥物過敏或有禁忌者；近3個月內(nèi)參加過藥物臨床試驗者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 本研究為單中心、陽性藥物對照的前瞻性臨床研究。陳瑜等［1］前期研究丙泊酚組低血壓發(fā)生率為12%，假設本研究瑞馬唑侖組低血壓發(fā)生率0%，計算每組樣本量是25例，加上20%脫落病例每組各30例。隨機分為甲苯磺酸瑞馬唑侖組（R組）和丙泊酚組（B組）兩組。患者常規(guī)禁食、禁飲，入室后開通靜脈通道，以8～10 mL/（kg·h）輸注晶體液。常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈測壓及Narcotrend指數(shù)（NI）。以安靜后10 min的生命體征為基線值，麻醉誘導：靜脈滴注（以下簡稱“靜注”）芬太尼4 μg/kg，2 min后R組和B組分別30 s靜注瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.3 mg/kg和丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）1.5 mg/kg，記錄患者睫毛反射消失和意識消失時間，MOAA/S評分≤1時給予順阿曲庫銨0.2 mg/kg，達到插管條件且NI≤64時行氣管插管術后機控通氣。鎮(zhèn)靜補救：誘導過程中如果NI＞64超過1 min，根據(jù)分組追加丙泊酚組0.5 mg/kg或瑞馬唑侖0.05 mg/kg直至NI≤64，兩次追加間隔≥1 min。誘導過程中若低血壓（血壓降低超過收縮壓基礎值30%或MAP＜60 mmHg）＞1 min靜注麻黃堿6 mg。若心率＜45次/min則靜注阿托品0.2 mg。記錄基線值（T0），給藥后2 min（T1）、插管前即刻（T2）和插管后1 min（T3）、3 min（T4）和5 min（T5）各個時間點平均動脈壓（MAP）、HR、NI和MOAA/S評分［3］。記錄意識消失時間（從瑞馬唑侖或丙泊酚開始給藥至MOAA/S評分≤1分的時間）、麻醉誘導時間（從開始給藥到插管成功后喉鏡從口腔退出時間）、氣管插管時間（從喉鏡置入到插管成功后喉鏡從口腔退出時間）、鎮(zhèn)靜補救率（誘導期間發(fā)生至少需要一次使用鎮(zhèn)靜補救患者在本組例數(shù)的百分比）、麻黃堿總用量，記錄不良事件發(fā)生率。術后1 d隨訪，完成改良Brice調(diào)查問卷。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料如正態(tài)分布采用（）表示，兩組組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；如非正態(tài)分布，采用中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。重復測量指標采用兩因素重復測量方差分析，事后兩兩比較采用Bonferroni檢驗。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組各有3例脫落病例，其中B組1例儀器故障無法監(jiān)測NI；R組2例和B組3例術前漏服降壓藥誘導給藥前出現(xiàn)高血壓危象。每組分別有27例患者納入數(shù)據(jù)分析。

2.1 一般資料 兩組患者比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組麻醉誘導期間相關指標的比較 見表2。

表2 兩組麻醉誘導期間相關指標的比較

2.3 兩組MAP和HR比較 與T0時比較，兩組T1、T2、T4、T5的MAP均下降明顯（P＜0.05）；B組T1的HR下降明顯（P＜0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，T1時B組的HR低于R組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MAP和HR比較（）

表3 兩組MAP和HR比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05

指標組別nT0T1T2T3T4T5 MAP（mmHg）R組2799.00±9.9080.30±14.41*82.00±14.82*90.30±16.0882.33±15.01*80.19±13.84*B組27104.04±9.6677.96±20.17*78.37±20.92*94.74±24.0683.81±14.90*81.22±15.79*F值3.5760.2390.5410.6370.1320.066 P值0.0640.6270.4650.4290.7170.799 HR（次/min）R組2768.37±11.4368.59±9.8769.22±10.7774.30±13.3968.07±11.3565.89±11.19 B組2770.00±10.062.30±11.20*65.81±20.1977.67±19.6767.93±17.7765.74±15.44 F值0.2864.7960.5980.5410.0010.002 P值0.5950.0330.4430.4650.9710.968

2.4 兩組NI和MOAA/S評分比較 與T0時比較，兩組T1～5的NI均下降（P＜0.05）。組間比較T1時B組的NI低于R組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組NI的比較（）

表4 兩組NI的比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05

組別nT0T1T2T3T4T5 R組2798.30±1.0144.78±17.69*48.70±16.72*48.19±15.46*51.44±15.88*53.22±16.21*B組2797.93±2.4833.04±12.90*43.37±14.78*50.00±15.09*53.56±16.56*55.17±16.32*F值0.5087.7601.5410.1900.2280.175 P值0.4790.0070.2200.6640.6350.677

2.5 兩組不良反應比較 兩組均無術中知曉。R組麻黃堿總用量明顯少于B組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較

3 討論

老年高血壓患者由于心血管系統(tǒng)功能退變，氣管插管刺激易導致心血管不良事件發(fā)生。丙泊酚是常用藥物，但對呼吸循環(huán)系統(tǒng)明顯抑制［4］。瑞馬唑侖因作用于γ-氨基丁酸A受體、降低神經(jīng)興奮性產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘效果、無注射痛、經(jīng)血漿非特異性脂酶水解代謝、超短效、不受肝腎功能影響、有拮抗劑等優(yōu)點用于門診診療鎮(zhèn)靜［5］。瑞馬唑侖對血流動力學影響較小更適合應用于合并高血壓老年患者。

已有臨床［1，6，7］研究報道0.3 mg/kg瑞馬唑侖是老年患者全麻誘導的適宜劑量。本研究用藥劑量參考陳瑜等［1］方案，先預注芬太尼后再給予鎮(zhèn)靜劑，兩組患者給藥后意識消失時間比陳瑜等［1］報道的相同劑量組縮短，可能與芬太尼協(xié)同鎮(zhèn)靜作用有關。NI D～E級與BIS值的64～40相當，麻醉深度維持D級為宜［8］，本研究以NI作為鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標［9］，NI≤64為麻醉狀態(tài)，結果兩組NI與基線值相比均顯著下降，兩組NI誘導后2 min達到最低值，B組比R組鎮(zhèn)靜深度更深，兩組鎮(zhèn)靜補救率無統(tǒng)計學差異。兩組術后均無術中知曉，鎮(zhèn)靜深度適宜。R組麻醉誘導后低血壓發(fā)生率低于B組，R組麻黃堿用量少于B組，與DOI等［4，10］報道相似。老年高血壓患者誘導后低血壓的發(fā)生原因，除了患者自身血管硬化彈性下降外，也可能與麻醉藥物導致血管擴張進而引起血容量相對不足有關，術前服用降壓藥也是導致低血壓的重要因素。盡管兩組低血壓發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但R組患者心率波動較小，對升壓藥需求更少。加之瑞馬唑侖對肝腎影響小、有拮抗劑等優(yōu)勢，使其用于ASA分級≥Ⅲ級患者誘導更安全、血流動力學穩(wěn)定、不良反應少［4-5］，可代替丙泊酚用于老年高血壓患者。

綜上所述，0.3 mg/kg甲苯磺酸瑞馬唑侖和1.5 mg/kg丙泊酚均可安全有效用于老年高血壓患者麻醉誘導，其中甲苯磺酸瑞馬唑侖對心率影響更小，升壓藥總用量更少。

局限性：本研究樣本量較少且為單中心試驗，存在一定臨床局限性；本研究未對患者進行長期隨訪，觀察瑞馬唑侖對患者遠期預后的影響。