不同方法對胸腔鏡自主呼吸麻醉技術時抑制咳嗽反射的臨床研究

呂機生 邵大清 邵秀霞 丁潔羽 毛程遠 徐鵬

隨著加速康復外科（enhanced recoverary after sugery，ERAS）的發展和胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科越來越普及，我們需要對胸外科傳統麻醉方式進行持續改進及優化［1］。近年發展的胸腔鏡自主呼吸麻醉技術即非氣管插管保留自主呼吸麻醉（non-intubated anesthesia，NIA）可以加快患者早期康復［2］。由于此項麻醉技術未使用肌松藥，術中患者會出現咳嗽反射，因此，怎樣才能抑制患者的咳嗽反射，使手術視野清晰固定又不影響呼吸功能，是胸腔鏡自主呼吸麻醉的關鍵技術。本課題組通過不同方法對胸腔鏡自主呼吸麻醉技術時抑制咳嗽反射進行臨床研究，為臨床提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年3月行單側胸腔鏡手術且ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級的90例患者作為觀察對象，采用隨機數字表法將患者均分為三組，每組各30例：氣管黏膜表面麻醉作為實驗1組（A組），胸內迷走神經阻滯作為2組（B組），無干預措施作為對照組（C組）。經醫院倫理委員會審核并批準上述麻醉方案，麻醉前訪視患者、解釋麻醉方式并獲得患者同意，同時簽署胸腔鏡自主呼吸麻醉技術知情同意書。入選標準：估計手術時間在120 min內的肺楔形切除術、肺段切除以及肺葉切除術等患者。排除標準：（1）合并有嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；（2）合并出凝血功能障礙者；（3）合并脊柱畸形者；（4）配合欠佳者。

1.2 方法 各組患者術前常規禁食、禁飲，入手術室后持續監測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻譜指數（BIS）以及血氣分析指標。各組患者均由外周靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min內注完，同時留置中心靜脈輸液以及橈動脈測有創動脈壓，胸段硬膜外阻滯，穿刺點為T5～T6或T6～T7，向頭端置入硬膜外導管3 cm，平臥位下注入2%的利多卡因3 mL，5 min后觀察，若無異常麻醉情況出現，注入0.3%的羅哌卡因3 mL，5 min后再追加3 mL，使麻醉平面達到T2～T10區域。靜脈輸注瑞芬太尼0.75 μg/kg，10 min內輸完、靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼5 μg，待患者意識消失，BIS值＜60后，置入喉罩并連接麻醉機，保留自主呼吸并吸氧。A組全身麻醉后纖維支氣管鏡引導下經喉罩進總氣管隆突上3～5 cm處，用無菌硬膜外導管噴射2% 利多卡因5～10 mL表面麻醉后再翻身。B組全身麻醉完成后翻身為側臥位，在進胸后由手術者行迷走神經胸部干阻滯，在胸腔鏡直視下，往迷走神經胸部干（右側位于奇靜脈弓上方氣管表面；左側位于肺根上方升主動脈表面縱隔胸膜下）注射2%的利多卡因2～3 mL。C組全身麻醉后翻身，無其他干預措施。各組麻醉維持均為右美托咪定0.2 μg/（kg·h），丙泊酚2.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.02～0.05 μg/（kg·min），手術時間＞60 min硬膜外追加0.3%的羅哌卡因3 mL。術中采用允許性高碳酸血癥的通氣策略，維持術中二氧化碳分壓（PaCO2）＜70 mmHg，必要時手控輔助呼吸或輔以SIMV模式予以呼吸支持，維持BIS值40～60。在麻醉期間，若SpO2逐漸下降＜90%或者PaCO2≥80 mmHg，輔助通氣仍不能改善，則應改為氣管內插管麻醉下繼續手術。患者蘇醒達到拔管指征（意識清楚，呼之有反應；潮氣量＞8 mL/kg、呼吸頻率12～30 bmp、SpO2＞95%；咽喉反射、吞咽反射已完全恢復；抬頭時間＞5 s）后，清除呼吸道分泌物，拔除喉罩送入PACU。達到轉出PACU指征（易喚醒，定向力完全恢復，生命體征平穩15～30 min，氣道通暢，無明顯其它并發癥）后轉回普通病房。

1.3 觀察與效果評估 記錄各組患者麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、切皮即刻（T2）、胸腔探查時（T3）、蘇醒后（T4）的平均動脈壓（MAP）、HR、RR、SpO2、PETCO2以及T0、T3、T4時的血氣分析。咳嗽反應的評估：1級（優）：整個手術操作無咳嗽反應；2級（良）：輕度咳嗽反應，不影響操作；3級（一般）：中度咳嗽反應，輕微影響操作；4級（差）：咳嗽反應劇烈，嚴重影響操作。胸外科主刀醫生參考CAMPOS等［3］的標準來評估各組患者的肺萎陷程度及術野滿意度，分級如下：Ⅰ級：術側肺完全萎陷、術野暴露滿意（excellent）；Ⅱ級：術側肺基本萎陷，但仍殘余部分氣體（fair）；Ⅲ級：術側肺未萎陷或部分萎陷，需術者干預（poor）。術后隨訪24 h，觀察并記錄包括聲音嘶啞、咽喉疼痛、低氧血癥（術后鼻導管吸氧2 L/min時SpO2＜92%）、惡心嘔吐等全身麻醉并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般情況各指標的比較 見表1。

表1 三組患者一般情況各指標的比較（n=30）

2.2 各組患者術中咳嗽反應的比較 見表2。

表2 各組患者術中咳嗽反應的比較（n）

2.3 各組患者不同時間點循環、呼吸及全身麻醉深度的比較 各組患者的MAP、HR、SpO2和RR均穩定在正常范圍內波動，未見具有臨床意義的事件發生。此外，與T0時比較，各組患者在T1、T4時MAP均下降（P＜0.05），T1時下降更明顯（P＜0.01）；T1～T4時HR均下降（P＜0.01）；T3時SpO2均下降（P＜0.01）；T1～T3時RR均減慢（P＜0.01）；T3時PETCO2均升高（P＜0.01）。各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各組患者不同時間點循環、呼吸及全身麻醉深度的比較［n=30，（）］

表3 各組患者不同時間點循環、呼吸及全身麻醉深度的比較［n=30，（）］

注：與T0比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別指標T0T1T2T3T4 A組72±667±5#69±470±569±5*B組MAP（mmHg）71±767±4#68±569±567±5*C組73±667±4#70±471±470±5*A組75±859±5#58±5#63±9#64±8#B組HR（bmp）76±561±7#62±6#59±8#63±9#C組75±958±6#61±7#60±6#65±5#A組97.6±1.299.3±0.7#99.2±0.8#94.5±1.9#99.4±0.6#B組SpO2（%）98.1±1.099.5±0.6#99.3±0.7#94.6±1.8#99.5±0.7#C組98.2±1.599.4±0.5#99.4±0.6#94.8±1.6#99.3±0.8#A組18.3±1.310.5±1.9#11.0±1.2#8.3±1.1#17.9±1.6 B組RR（bmp）17.8±2.211.0±1.7#11.5±1.4#8.5±1.3#18.4±1.4 C組18.0±2.110.7±1.8#10.8±1.5#8.4±1.4#18.3±1.5 A組37.0±2.336.6±3.535.2±3.854.2±6.8#37.3±3.0 B組PETCO2（mmHg）37.2±2.137.0±3.136.8±3.453.5±7.0#36.7±3.1 C組36.8±3.436.9±3.436.4±3.754.3±7.2#37.5±2.9 A組83±545±651±852±781±6 B組BIS85±446±849±850±879±8 C組84±644±650±749±980±9

2.4 各組患者T0、T3、T4時血氣指標比較 各組血氣分析指標與T0時比較，T3時pH值下降（P＜0.01），PaCO2升高（P＜0.01）。組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表4。各組患者術野暴露程度比較無明顯差異（P＞0.05），見表5。

表4 各組患者T0、T3、T4時血氣指標比較［n=30，（）］

表4 各組患者T0、T3、T4時血氣指標比較［n=30，（）］

注：與T0比較，*P＜0.01

組別指標T0T3T4 A組7.40±0.047.30±0.03*7.40±0.03 B組PH7.39±0.047.31±0.02*7.41±0.02 C組7.41±0.037.32±0.03*7.38±0.04 A組92.85±10.10231.40±20.32*95.33±9.73 B組PaO2（mmHg）93.00±9.08235.23±22.05*94.65±8.65 C組92.90±11.01233.45±21.15*95.75±9.76 A組38.85±2.1251.23±11.35*37.74±3.10 B組PaCO2（mmHg）37.99±3.0650.64±12.34*36.89±3.67 C組38.78±2.5451.84±10.68*37.53±4.00

表5 各組患者術野暴露程度的比較（n）

2.5 各組患者術后恢復各指標的比較 見表6。

表6 各組患者術后恢復各指標的比較（n）

3 討論

傳統的胸腔鏡手術中，常需要在雙腔氣管插管機械控制單肺通氣下完成［4］。而近年來，越來越多的國內外研究人員發現，胸腔鏡自主呼吸麻醉技術（非氣管插管保留自主呼吸麻醉）不僅可以加速患者的早期康復，而且可以減少術后肺部的并發癥，減輕患者術后的疼痛，縮短住院時間和減少住院費用，并在部分胸外科手術中已被證實是安全可行的［5］。胸腔鏡自主呼吸麻醉技術由于麻醉過程中未使用肌肉松弛藥，手術進胸探查過程中提拉、牽扯肺門時患者常會出現咳嗽反射，影響胸外科醫生的操作，嚴重時只能改變麻醉方式即插雙腔氣管導管單肺通氣麻醉，才能保證手術順利完成。因此，如何才能抑制患者的咳嗽反射，使手術視野清晰固定又不影響患者的呼吸功能，是胸腔鏡自主呼吸麻醉的關鍵技術。

新型α2腎上腺素受體激動劑右美托咪啶具有較強的鎮靜催眠、抗焦慮、鎮痛及交感神經抑制作用，現已廣泛應用于ICU鎮靜以及臨床麻醉［6］。近期有研究人員發現，右美托咪啶可以有效抑制阿片類藥物誘發的咳嗽反射［7］，其可能的機制是通過中樞抑制咳嗽反射［8］。

本研究結果表明：（1）A組、B組咳嗽反應評估為優的例數均顯著多于C組，A組、B組優良率均大于C組，A、B實驗組組間比較無明顯差異。由于咳嗽反射的咳嗽中樞位于延髓孤束核并與呼吸神經元有關，感受器位于喉、氣管和支氣管黏膜，受刺激后產生的沖動經迷走神經傳入至延髓，從而觸發咳嗽反射［9］。因此，作者認為在行胸腔鏡自主呼吸麻醉技術時在右美托咪啶中樞性抑制咳嗽反射的基礎上，加用氣管支氣管黏膜局部麻醉或胸內迷走神經阻滯均能加強鎮咳作用，形成多模式鎮咳；（2）兩實驗組與對照組相比，在呼吸、循環、術野暴露程度、術后恢復各指標均無明顯差異；（3）在行氣管、支氣管黏膜局部麻醉時，患者會出現咳嗽反應，少數咳嗽還比較劇烈，因此，麻醉前應使用右美托咪啶以及瑞芬太尼。在操作順序上，作者推薦先插好喉罩，再進行局部麻醉，這樣可以更好地管理呼吸，還可以利用纖維支氣管鏡對喉罩進行定位；（4）外科醫生行胸內迷走神經阻滯時可出現咳嗽反射，造成喉罩移位。所以應準備好纖維支氣管鏡、吸引器，做好側臥位調整喉罩位置的準備；（5）必須硬膜外神經阻滯證實有效后再進行全身麻醉。

在實施胸腔鏡自主呼吸麻醉技術前要把握好適應證和禁忌證，譬如手術時間不能太長，術式應選較為簡單的，全身情況尤其是呼吸功能、凝血功能較好的。操作前準備好全身麻醉所需的全部設備、工具和藥品，熟悉并掌握胸腔鏡自主呼吸麻醉技術的流程和關鍵要點，術中應避免患者發生低氧血癥和高碳酸血癥［10］。

綜上所述，在行胸腔鏡自主呼吸麻醉技術時，加用氣管支氣管黏膜局部麻醉或胸內迷走神經阻滯在抑制術中咳嗽反射的效果均比單純使用右美托咪啶確切，形成了多模式鎮咳；并且他們對循環、呼吸、手術視野影響小，所以值得臨床推廣。