不同甲狀腺超聲報告系統對橋本甲狀腺炎患者結節的評估比較

徐陳柯 趙天雪 龔云 方建華 徐棟

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其中以甲狀腺乳頭狀癌（PTC）最為常見［1］。目前存在多個甲狀腺結節超聲報告系統，以2015年美國甲狀腺協會（ATA）、2016年韓國甲狀腺放射學會（KSThR）和2017年美國放射學會（ACR）的指南應用最為廣泛［2-4］。橋本氏甲狀腺炎（HT）是一種常見的自身免疫性疾病，發病率為（0.3～1.5）/1,000［5］，大約1/3的PTC患者合并HT，并且數量仍在增加［6］。有臨床研究顯示HT與甲狀腺癌之間存在顯著關聯，尤其是與PTC［7］。然而，HT具有復雜的超聲圖像特征，對HT背景下甲狀腺結節的準確識別和評估存在一定難度。目前已有相關研究分析了不同甲狀腺超聲報告系統對甲狀腺結節的診斷與非必要細針穿刺活檢（FNA），但尚未得到較為一致的結果，并且大多數研究在正常甲狀腺背景下進行［8-11］。本研究通過回顧性分析比較ATA、ACR和KSThR三種指南對HT背景下甲狀腺結節的診斷性能，旨在探討更利于HT合并甲狀腺結節評估的報告系統，為臨床提供有效的診斷和治療依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年1月至2022年10月于本院接受FNA的患者841例853個結節，所有結節的最終診斷由細胞病理學或手術結果確定。納入標準：（1）細胞病理學提示為良性或惡性腫瘤者；（2）通過重復穿刺或手術病理診斷為良性或惡性腫瘤者；（3）具有完整的超聲圖像者；（4）血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）或術后病理診斷為HT者。排除標準：（1）細胞病理學提示結果不明確者；（2）超聲圖像缺失者；（3）HT以外的甲狀腺炎性疾病者。最終，126例患者共135個結節納入本研究。

1.2 檢查和分析 患者仰臥位，以高頻探頭檢查并規范存圖；由兩個經驗豐富的超聲醫生在對結果不知情的情況下分別參照三種超聲報告系統對所有甲狀腺結節圖像進行回顧性分析并給予風險評估與分析［2-4］。

1.3 FNA實時影像圖 見圖1。

圖1 FNA實時影像圖。橘色長箭頭為穿刺針，短箭頭為靶目標，淡藍色長箭頭為HT的斑片狀不均回聲

1.4 實驗室檢測 患者在禁食8～10 h后的清晨采集血液樣本。血漿總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、TPOAb和TgAb水平采用ADVIA Centaur XP免疫系統進行分析。HT診斷的診斷標準是基于高血清甲狀腺抗體（TPOAb和TgAb），結合患者的細胞學和/或組織學病理學或甲狀腺超聲特征異常，包括甲狀腺回聲減低或彌漫性回聲不均。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料服從正態分布的以（）表示，不服從正態分布的以［M（P25，P75）］表示，組內比較采用配對t檢驗或配對秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 135個甲狀腺結節中，97個為惡性，38個為良性，所有患者年齡18～64歲，平均年齡（46.76±11.53）歲，良性結節組年齡明顯大于惡性結節組（P＜0.01，表1），但兩組中性別無明顯差異。此外，兩組間的甲狀腺實驗室指標也無明顯差異。見表1。

表1 兩組良惡性結節一般資料比較

2.2 三種指南對甲狀腺癌不同惡性風險評估 135個甲狀腺結節中，參照ATA指南得出良性到高度懷疑惡性百分比分別為0%、0%、3.7%、57.4%和86.9%；參照ACR指南結果顯示，從良性到高度懷疑惡性百分比分別為0%、0%、4.7%、41.1%和80.7%，以上兩種指南中，除“中度懷疑”類別高于建議風險外，其余類別均在建議風險范圍內。而參照KSThR指南結果顯示，從良性到高度懷疑惡性百分比分別為0、6.6%、57.9%和89.1%，計算出的所有的類別惡性風險幾乎都在建議的范圍內。將高度懷疑作為鑒別腫瘤良性和惡性的截斷值，進一步比較了三種指南的診斷性能，結果顯示ACR指南的敏感性和陰性預測值最低，但特異性和陽性預測值最高（見表2）。

表2 三種指南對甲狀腺結節的診斷性能比較

2.3 三種指南對甲狀腺結節非必要FNA的比較 根據ATA、ACR和KSThR指南的FNA建議標準，分別有46例（34.1%，46/135）、31例（23.0%，46/135）和48例（35.6%，48/135）進行了FNA，結果顯示最終分別證實了惡性病變19例（41.3%，19/46）、14例（45.2%，14/31）和19例（39.6%，19/48），其各自的非必要FNA分別為27例（20%，27/135）、17例（12.6%，17/135）和29例（21.5%，29/135）。

3 討論

HT合并甲狀腺癌的發病越來越引起人們關注，目前認為，HT所造成的甲狀腺慢性炎性反應及淋巴細胞浸潤狀態造成了甲狀腺上皮細胞的癌變。多種因素在HT與甲狀腺癌共同發病中發揮了至關重要的作用。其中患者年齡是HT合并甲狀腺癌發病中的一項重要因素，在本研究中也得到了證實。

多項研究表明TSH在HT及甲狀腺癌發病中是一項非常重要的因素。本研究中，所有患者的甲狀腺背景均為橋本氏甲狀腺炎，作者對良惡性結節組的各項甲狀腺功能指標進行了比較，包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TgAb和TPOAb，結果顯示兩組之間的甲狀腺功能指標均無明顯差異，其機制有待進一步探討。

ATA、ACR和KSThR指南是目前應用較為廣泛的評估甲狀腺結節報告系統。本研究結果顯示根據ATA和ACR指南評估的結節惡性風險類別中除了“中度懷疑惡性”的惡性風險比建議的要高，其余都在建議的惡性風險范圍內。而根據KSThR指南，計算出的所有類別的惡性腫瘤風險都在建議的風險范圍內。在之前的一項研究中也報道到了類似的結果［8］。作者進一步比較三種指南對甲狀腺結節的診斷性能，結果顯示ACR指南雖然敏感性較低，但特異性最高。這與既往兩項研究結果一致［8-9］。

甲狀腺結節的診斷對于侵襲性高的甲狀腺癌的早干預、早治療具有重要作用，然而對于假陽性的結節，同樣要盡量減少非必要的干預，如非必要FNA率，這將有益于降低醫療成本和患者的焦慮。先前研究的數據一致認為，ACR指南建議的活檢結節少于其他指南［10-11］，這一結果在本研究中得到了進一步證實，相對于ATA和KSThR的非必要FNA率20%和21.5%，在HT背景下ACR指南對甲狀腺結節的非必要FNA率降至12.6%。結果提示ACR指南值得在HT患者結節評估中進一步推廣應用。

本研究有一定的局限性。首先，這是一項回顧性研究，第二，HT患者的數量較少，在未來的分析中需要更大的樣本量。

綜上所述，三種指南對HT背景下甲狀腺結節的評估中，ACR盡管敏感性最低，但特異性最高，并且具有最低的非必要FNA率，值得進一步推廣。