新型冠狀病毒肺炎的CT特征及影像學分型

林一錙 陳麗 李陽 羅敏 岑秀雅 陳善錫 戴婷婷 林都 何迪 任淮 高源統

2019年底武漢出現新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）［1］以來，該病仍在危害國人的健康，2022年底疫情管控放開后，溫州再度遭受了一波疫情高峰。在COVID-19診治過程中，核酸檢測可以確診COVID-19，但因實驗室檢查不能直觀精確觀察患者肺部肺炎改變情況，以至于難以精確評估肺炎的嚴重程度。CT檢查直接顯示COVID-19的肺部病變表現，有助于觀察肺部炎癥改變，有效評估病情、指導分型，可以給臨床治療方案的選擇提供更可靠的參考依據。作者收集116例COVID-19肺炎患者CT影像資料，通過橫軸位片、冠狀位片及矢狀位片等平面重建片（MPR）觀察，分析其主要影像學表現并歸納影像學分型，以提高CT在COVID-19診療中的應用深度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年12月20日至2023年1月20日期間本院收治的116例COVID-19患者，所有患者核酸檢測及CT檢查均呈陽性。116例患者中男52例、女64例，中位年齡63歲（4～97歲）。出現癥狀至CT檢查的時間為1～9 d，平均3.4 d。納入標準：（1）符合國家衛生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第九版）》診斷標準；（2）CT表現上具有明顯磨玻璃樣密度滲出影或實變影。排除標準：（1）掃描前曾治療的患者；（2）有其他病毒或細菌感染的患者。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法 采用西門子16排螺旋CT機或中國聯影UCT550螺旋CT機，患者仰臥位，頭先進，掃描范圍自肺尖至肺底行連續掃描。掃描層厚5 mm，HRCT采用140 kV，180 mA，層厚0.75～1.50 mm，間隔2～4 mm，骨算法重建圖像，繼而通過PACS瀏覽器生成MPR重建圖像。

1.3 圖像分析 所有圖像均在PACS上完成分析。由 2位副主任醫師職稱及以上的醫生共同閱讀圖像并記錄征象（按照Fleischner學會的規范名詞［2］），包括磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）、混合密度GGO、實變、支氣管充氣征、結節、網格影、支氣管擴張和囊變。病灶的分布分為外周為主和中心為主，根據文獻報道，占據肺的外側1/3定義為外周分布，肺的內側2/3定義為中心分布為主［3］，記錄病變橫向分布情況，同時記錄上下肺葉縱向分布情況。根據文獻肺部影像主要表現為大小不等、局灶性磨玻璃陰影為輕型；病變范圍較大，常累及兩肺多個肺葉，病灶內出現大小不等、不同程度的實變、纖維化為進展型；兩肺病變彌漫、密度不均，可見大片實變，也可呈大片磨玻璃陰影，其內可見空氣支氣管征為重型；記錄病變分型［4］。了解縱隔、肺門淋巴結情況以及有無心包及胸腔積液情況。

2 結果

2.1 臨床癥狀 主要癥狀為發熱109例（93.97%），咳嗽97例（83.62%），咳痰72例（62.07%），咽痛54例（46.55%），頭痛45例（38.79%），肌肉酸痛43例（37.07%），鼻塞流涕38例（32.76%），乏力27例（23.28%），胸悶18例（15.52%），胸痛11例（9.48%），腹瀉6例（5.17%），眼脹6例（5.17%），氣促2例（1.72%），腹痛1例（0.86%）。

2.2 CT表現 （1）病灶分布及累及范圍：92例患者（79.31%）病灶以外周分布為主（見圖1），17例患者（14.66%）病灶以中心分布為主，7例患者（6.03%）病灶彌漫性分布。81例患者（69.83%）病灶以兩肺中下葉分布為主（見圖1），26例患者（22.41%）病灶以兩肺上葉分布為主，9例患者（7.76%）病灶以兩肺各葉彌漫性分布為主。14例患者（12.07%）病灶單發；多發病灶合計102例，占87.93%，其中27例患者（23.28%）病灶多發（2～3個病灶，局限在2個肺葉內），75例患者（64.66%）病灶彌漫分布（≥4個多發病灶，局限在＞2個肺葉）。（2）病灶特征：病灶總計1006個；病灶密度多呈磨玻璃密度（見圖1、圖2A），占85.39%，其中GGO 576個（57.26%），混雜密度GGO 283個（28.13%），實變147個（14.61%）。病灶形態多呈片狀（見圖1，圖2A、B），顯示902個（89.66%）；結節狀104個（10.34%）。（3）胸部其他征象：29例患者（25.00%）小葉間隔增厚，17例（14.66%）患者鋪路石征（見圖2A），42例患者（36.21%）充氣支氣管征（見圖2B），11例患者（9.48%）心包積液（見圖2C），13例患者（11.21%）胸腔積液（見圖2C），未見肺門、縱膈淋巴結腫大及空洞征象。（4）影像學分型：輕型86例（74.14%），進展型19例（16.38%），重型11例（9.48%）。

圖1 女性，48歲，發熱3 d查CT，輕型。A、B及C分別是軸位、矢狀及冠狀位圖像。兩肺見多發大小不等片狀磨玻璃影，邊界不清，內部可見正常血管走形。病灶以兩肺中下葉、外周區分布為主

圖2 男性，90歲，發熱、咳嗽6 d、咳痰3 d、胸悶2 d查CT，重型。A. 兩肺上葉見多發片狀磨玻璃影，其內小葉間隔增厚，將病變分隔成一個個鋪路石樣改變，稱“鋪路石征”。B. 右肺中葉及兩肺下葉見多發片狀及條片狀實變影，其中右肺中葉病變內可見未被滲出液填充的細支氣管影，呈管狀透亮影，稱“空氣支氣管征”。C. 兩側胸腔及心包腔內見弧形積液影

3 討論

COVID-19一般具有明確的流行病史及較明顯的臨床癥狀［1，3-7］，本組病例主要表現為發熱（93.97%）、咳嗽（83.62%）、咳痰（62.07%），CT檢查主要表現為以外周（79.31%）、兩肺中下葉（69.83%）分布為主的多發片狀磨玻璃密度增高影。CT可以觀察病灶內部結構以及總體表現，對疾病做出評估。本組病例中輕型占74.14%，進展型占16.38%，重型占9.48%。COVID-19患者行CT檢查后，放射科醫師可以通過病變的分布、數目、大小、病變特征已經伴隨的其他肺部征像，評估肺炎嚴重程度，做出影像學分型，可以為臨床治療方案的選擇提供更多的客觀依據。

由于COVID-19患者臨床癥狀和實驗室、影像學指標并不完全一致，在診療過程中臨床醫生經常面臨治療方案抉擇困難——選擇對癥支持治療、干預性治療還是其他治療方案？治療方案的選擇如果能基于客觀的醫學依據，常會比經驗治療要合理。COVID-19是一種病毒性感染，實驗室檢查常無特異性指標。CT是目前顯示COVID-19肺部病變最直觀可靠的方法［8］，同時隨著16排多層螺旋CT的普及，現在大多醫院均已裝備了該設備。16排多層螺旋CT可以重建層厚0.75～1.50 m薄層CT圖像，薄層CT圖像可以在PACS瀏覽器上自由切換成冠狀及矢狀位圖像，實現橫軸、冠狀及矢狀位三維高分辨率MPR圖像顯示。從三個切面觀察病變，可了解病變的分布、形態、數目及大小，高分辨率CT可以清晰顯示病變內部結構，從而實現對COVID-19做出高精度的影像評估。

磨玻璃密度增高影是COVID-19特征性CT影像表現，大多數病例上均可見這種影像改變，本組病例57.26%病灶表現純磨玻璃密度影，和以往文獻報道大致相同［1，3，5，8］。磨玻璃密度增高影的病理基礎是細胞水腫、炎性液體滲出充填肺泡，液體部分充盈肺泡或液體未充盈和充盈的肺泡合并存在，使得病灶在CT上顯示磨玻璃樣密度增高影［9］。炎癥浸潤肺間質，可造成小葉間隔和肺泡間隔增厚［10-12］，本組29例患者（25.00%）發現小葉間隔增厚，當其合并肺泡炎時，CT上磨玻璃密度增高影內可見到網格狀增厚的小葉間隔，呈“鋪路石征”，本組17例（14.66%）患者出現鋪路石征。隨著COVID-19的進展，肺泡內液體積聚增多、充滿液體的肺泡增多，繼而病灶內開始出現實變影。病灶局部出現較少量實變時，表現為混雜磨玻璃影［1］，本組28.13%病灶表現為混雜磨玻璃密度影。COVID-19進一步進展后，病灶內實變區域繼續增多，實變占據病灶大部分區域時表現為實變影，部分病灶內可見未被滲出液填充的細支氣管影，稱為“空氣支氣管征［8］，本組病例14.61%病灶表現為實變影，42例患者（36.21%）發現充氣支氣管征。巨噬細胞吞噬炎癥產物分泌纖維素，較多的纖維素可引起肺局部纖維化。病毒侵犯心包、胸膜時可出現心包、胸腔積液，本組11例患者（9.48%）出現心包積液，13例患者（11.21%）出現胸腔積液。與以往報道的數據比較［1，3，5，8］，心包及胸腔積液出現率有所上升，可能與本組數據中老年患者或有基礎疾病患者占比增多和毒株變異有關。

COVID-19病灶形態以片狀為主，少數病灶可表現為結節狀；本組89.66%病例是片狀影，可能因CT掃描時疾病處于早期或病毒毒力較強，以滲出性病變為主所致；10.34%病例是結節影，可能因少數患者免疫力較強，病變較局限范圍小或病灶內伴有增殖性病變所致；兩肺中下葉、外周分布為主，這與以往一些文獻報道大致一致［1，3，5，8］。在COVID-19發生、發展過程中肺部表現是動態變化的，早期多以磨玻璃影為主要表現，進展期病變內開始出現實變影，消散期實變灶開始吸收，可再次出現磨玻璃影，病變一般可以完全吸收，少數病變可留下條索狀纖維灶［1，4，5，8］。無論疾病處于何種階段，均可通過CT觀察病變，對COVID-19做出影像學分型。本組病例中輕型86例（74.14%），進展型19例（16.38%），重型11例（9.48%）。影像學分型可以為臨床治療方案選擇、更改提供參考依據。

本研究的局限性是病變難以取得COVID-19肺部病理學依據，不能詳細深入病理學層面分析CT表現。影像學分型和臨床表現并不完全一致，依據影像學分型時做臨床決策，需要結合更多臨床資料綜合考慮。

綜上所述，COVID-19在CT上具有一些特征性改變，以兩肺中下葉、外周分布為主的多發、大小不等的片狀磨玻璃影多見，疾病進展后多病灶內會出現實變影，通過CT進行影像學分型可為臨床治療決策提供一些參考依據。