肺癌胰腺轉移瘤的CT表現

莫威行 趙鵬軍 魏文艷 錢利萍

肺癌胰腺轉移的發病率較低，僅占胰腺腫瘤的0.25%～0.69%［1-2］。近年來，肺癌患者在放射治療、免疫治療及靶向治療等多種方案綜合治療下，患者生存期較前有明顯延長，故在疾病診療隨訪過程中易出現更多的遠處臟器轉移，肺癌伴胰腺轉移有逐漸增多趨勢。肺癌胰腺轉移多無臨床特異性表現且發病比較隱匿，不易引起臨床的重視，易發生誤診、漏診。因此，肺癌胰腺轉移患者多處于疾病晚期，一般情況較差或有全身轉移，術后生存率低，預后較差。本研究采用單中心回顧性分析肺癌胰腺轉移臨床表現及CT特征，旨在提高對肺癌胰腺轉移的認識，為該疾病影像診斷和臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月至2022年12月間在本院經病理活檢或臨床有明確原發肺癌并經CT隨訪證實的肺癌胰腺轉移瘤患者26例，其中男17例，女9例；年齡54～78歲，平均（67.19±6.16）歲。納入標準：（1）經腹部增強CT提示胰腺占位，活檢病理證實胰腺病灶為肺癌轉移者；或在肺癌的診治隨訪過程中，腹部增強CT提示胰腺病灶新發或增大，或經抗腫瘤治療后胰腺病灶縮小者；（2）患者有詳細的臨床資料并行腹部CT平掃及增強雙期檢查，圖像質量滿意，可進行分析。排除標準：（1）無完整的臨床資料者；（2）胰周腫大淋巴結累及或鄰近臟器轉移灶直接侵犯病例者；（3）CT圖像質量差者。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法 采用德國Siemens Emotion 16排螺旋CT機行平掃加增強雙期掃描。患者檢查前禁食4～6 h，掃描前30 min口服水800～1,000 mL，充盈胃腸道。患者平臥，螺旋掃描條件為120 kV，160 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，掃描范圍為膈頂至髂棘水平。先行平掃，增強掃描使用對比劑碘海醇含碘300 mg/mL，使用劑量為1.5 mL/kg，注射速率為3～4 mL/s，分別延遲25～30 s、60～70 s行動脈期及門靜脈期掃描。掃描期間囑患者平靜狀態下屏氣以避免呼吸運動偽影對圖像的干擾。

1.3 影像分析 由2名具有豐富經驗腹部影像診斷高年資醫師共同分析胰腺轉移灶的平掃及增強CT表現，包括轉移灶的類型、分布、大小、形態、平掃密度、強化特征（包括增強掃描肝動脈期環形強化或整體強化，靜脈期輕度、中度或重度強化，壞死囊變），以及有無周圍血管侵犯、胰管擴張（最寬處＞4 mm為擴張）、胰腺萎縮。胰腺轉移瘤CT表現分為單發型、多發型和彌散型。CT密度的評判標準以正常胰腺組織為參照物。強化程度的評判以CT值數據為依據。增強掃描肝動脈期環形強化指病灶強化以環周區域為主，中央區強化低于病灶邊緣或周圍；整體強化指病灶內部強化較為均勻，中央區與病灶邊緣或周圍強化程度無明顯區別。靜脈期強化程度：增強CT值＜20 Hu定義為輕度強化，增強CT值20～50 Hu定義為中度強化，若增強CT值＞50 Hu則定義為明顯強化。

2 結果

2.1 臨床表現 本組26例肺癌胰腺轉移瘤患者中，原發性肺癌病理類型分別為小細胞肺癌16例、腺癌7例、鱗癌3例。6例患者確診肺癌時即發現胰腺存在轉移，20例患者為治療隨訪復查中發現肺癌胰腺轉移，隨訪時間為6個月至4年，中位間隔時間為18個月。本組肺癌胰腺轉移瘤患者臨床癥狀以肺部癥狀（咳嗽、咳痰、咯血等）為主，其中5例無明顯腹部癥狀，21例腹部臨床癥狀缺乏特異性，表現為腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐、厭食、納差、消化道出血等。

2.2 轉移灶的分型及分布 本組26例肺癌胰腺轉移瘤患者中，根據轉移瘤數目分單發結節型（見圖1）10例、多發型（見圖2）15例、胰腺彌漫增大型（見圖3）1例。單發結節型10枚轉移瘤中4枚轉移瘤位于胰頭、3枚轉移瘤位于胰體、3枚轉移瘤位于胰尾。15例多發型中共36枚胰腺轉移瘤，分別位于胰頭12枚、胰體13枚、胰尾11枚。1例胰腺彌漫增大型，表現為胰腺彌散腫大，以胰腺體部為主，占據胰腺頭、體、尾部。

圖1 單發結節型轉移瘤CT影像圖。1a：橫斷面平掃顯示胰腺體部等密度結節（箭頭）；1b-1c：增強后動脈期和靜脈期呈輕度環形強化（箭頭），遠側胰管未見擴張，遠側胰體尾部未見萎縮

圖2 多發型轉移瘤CT影像圖。2a：橫斷面平掃顯示胰腺體部、尾部等密度結節（箭頭）；2b：動脈期強化均勻（箭頭）；2c：靜脈期中度強化（箭頭），胰尾部結節趨向等密度

圖3 胰腺彌漫增大型轉移瘤CT影像圖。3a：橫斷面平掃顯示胰腺彌漫性增大，可見多發等、稍低密度病灶；3b：動脈期散在環形及均勻強化結節；3c：靜脈期輕中度強化

2.3 轉移灶CT特征 本組26例肺癌胰腺轉移瘤患者中共發現47枚結節或腫塊，長徑約0.4～12.7 cm，平均大小約（2.82±1.54）cm。40枚表現為形態規則，7枚分葉或外形不規則。47枚轉移灶中，平掃低密度灶30枚，等密度灶17枚。增強掃描肝動脈期環形強化20枚，整體強化27枚。靜脈期輕度強化32枚，中度強化15枚，強化程度弱于或接近周圍正常胰腺組織，其中5枚轉移灶出現液化壞死區。

所有病例中，僅1例出現周圍壓迫合并遠側胰管擴張，膽總管胰腺段以上膽管擴張。1例侵犯壓迫脾動脈，導致管腔狹窄，管腔內栓子形成。所有病例均無遠側胰腺萎縮表現。本組全部病例均出現胰腺以外臟器轉移，其中肝轉移23例，腹膜后淋巴轉移20例，腎上腺轉移9例，腎轉移2例，腹膜轉移1例，1例僅出現胰腺轉移，而無腹部其它臟器轉移。

3 討論

肺癌胰腺轉移較少見，好發于中老年人，男性較女性多見，最常見的原發性肺癌為小細胞肺癌［3-4］。本組26例患者中，原發性肺癌病例類型小細胞肺癌占61.54%（16/26），腺癌占26.92%（7/26），鱗癌占11.54%（3/26），與以往的報道一致。本組6例患者確診肺癌時即存在胰腺轉移，20例患者為治療隨訪復查過程中出現肺癌胰腺轉移，中位間隔時間為18個月，與Z′GRAGGEN等［5］報道肺癌出現胰腺轉移的中位間隔時間為14～24個月相符。推測可能原因為小細胞肺癌惡性程度高，預后差，在免疫治療、放射治療及靶向治療等多種方案綜合治療過程中，易出現淋巴結及其它臟器血行轉移。肺癌胰腺轉移臨床癥狀無特異性表現，且發病時表現比較隱匿，不易引起重視，易出現誤診、漏診。本組患者中，21例表現為腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐、厭食、消化道出血等腹部癥狀，與以往的研究一致。

胰腺轉移性腫瘤影像學上常表現為3種類型：最常見為單發結節型（50%～73%），其次表現為胰腺彌漫增大（15%～44%），較少見為多發病灶（5%～10%）［6-7］。在本組研究中，常見為多發病灶57.69%（15/26），單發結節型38.46%（10/26）次之，彌漫增大型3.85%（1/26）最少見，與既往研究有不同，但與GALIA等［8］報道的胰腺轉移瘤多發性病變比單發病變的發生率略高相似。推測原因為本組轉移灶常見為多發病，符合轉移瘤易多發的特點，并且隨著肺癌患者在放療、靶向和免疫治療等多種方案綜合治療下，患者生存期較前明顯延長，故在疾病逐漸進展過程中容易出現多發的遠處臟器血行轉移；另一方面，由于本研究樣本量較少，是否存在選擇偏倚尚需進一步收集更多病例來證實。王光憲等［9］報道胰腺轉移灶主要分布于胰頸、體部，尾部次之，頭部最少。劉東鋒等［10］報道，在肺癌胰腺轉移瘤中，轉移灶常見于胰尾部。本組轉移灶除1例胰腺彌漫增大型外，分別位于胰頭占34.78%（16/46）、胰體部占34.78%（16/46）、胰尾部占30.43%（14/46），顯示轉移灶無明確好發部位，可以位于胰腺頭部、體部和尾部，各部位發病幾率無顯著差異。

肺癌胰腺轉移平掃及增強掃描具有一定的影像學特征。胰腺轉移灶平掃以等、稍低密度結節或腫塊為主，等密度轉移灶與周圍正常胰腺組織邊界難以分辨，只有轉移灶體積較大或位于胰腺邊緣而導致胰腺輪廓外形改變而得以顯現。本組研究中，CT平掃呈稍低密度占63.83%（30/47）。文獻報道胰腺轉移瘤以輕度不均勻強化為主［11-13］。本組研究中，增強掃描肝動脈期環形強化占42.55%（20/47），整體強化占57.45%（27/47）。靜脈期輕度強化占68.09%（32/47），中度強化占31.91%（15/47），強化程度弱于或接近周圍正常胰腺組織，其中液化壞死僅占10.64%（5/47）。顯示增強掃描肝動脈期除了環形，整體強化并不少見，靜脈期有輕、中度強化，壞死囊變少見。

肺癌胰腺轉移較少導致遠處胰管擴張、遠處胰腺萎縮及鄰近血管侵犯，常伴有其它部位的轉移。CHOWHAN等［14］報道肺癌胰腺轉移導致胰管擴張的發生率為3.3%～7.5%。因為肺癌胰腺轉移瘤不是起源于導管上皮細胞，多是原發腫瘤通過血行轉移，因此，較少引起梗阻性胰管擴張，除非病灶較大壓迫胰管，可引起遠側胰管擴張。本組1例胰管擴張是由于病灶位于胰頭部，長徑達7.5 cm，且伴有肝門、胰頭周圍多發淋巴轉移，導致胰頭段胰管壓迫而出現胰管擴張。本組僅1例侵犯壓迫脾動脈，導致管腔狹窄，管腔內栓子形成。本組病例均未見胰腺萎縮。本組所有病例均有胰腺外轉移，故對肺癌患者應進行全面詳盡的多部位臨床檢查，除關注常見的肝臟、腎上腺、腹腔淋巴轉移的同時，不可忽略較少出現的胰腺轉移。

肺癌胰腺轉移瘤是肺癌轉移的少見疾病之一，臨床癥狀缺乏特異性，多以形態規則結節或腫塊為主，可位于胰腺任何位置，平掃為等、稍低密度，增強肝動脈期環形、整體強化，靜脈期輕中度強化，壞死囊變少見，常伴胰外多發轉移。綜合分析腹部CT表現并結合原發肺癌病史，可顯著提高肺癌胰腺轉移瘤的診斷符合率，有利于臨床治療方案的選擇。