床旁超聲評估腎血流灌注在急性腎損傷患者CRRT撤機中的應用價值

王生超 彭偉 陳琨

急性腎損傷（AKI）是一種由多種病因引起的在短時間內出現腎功能下降導致的臨床綜合征。AKI是創傷患者ICU住院時間增加和死亡的重要因素［1］。目前連續性腎臟替代治療（CRRT）是用于治療AKI的重要措施，主要通過代替腎臟功能，維持機體穩態，臨床療效好［2-3］。然而，目前缺乏統一且明確的終止CRRT治療標準，過早撤機，患者出現液體負荷過重、持續尿毒癥綜合征和電解質異常，導致撤機失敗從而需重新實施CRRT，甚至導致死亡；延遲撤機，導致不必要的CRRT實施，可能會延遲腎臟恢復，延長腎臟支持的時間，增加透析依賴，同時，過分暴露于CRRT的危險因素后出現感染、出血、反復低血壓等，影響患者預后［4］。為減少過早或過晚撤機造成的并發癥發生率，本研究將探討床旁超聲評估腎血流灌注對AKI患者CRRT終止的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年6月本院ICU收治的AKI患者45例，其中男29例，女16例，兩組患者的詳細資料見表1。納入標準：（1）年齡≥18歲者；（2）符合 AKI 的診斷標準和CRRT上機條件者［5-6］；（3）CRRT治療≥24 h者。排除標準：（1）有慢性腎臟病（CKD）病史者；（2）CRRT期間或停止后7 d內死亡者。將CRRT 撤機成功的患者設為A組（27例），失敗的患者設為B組（18例）。本研究通過本院倫理委員會的審批，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 儀器與方法 采用邁瑞M7型超聲機器，探頭頻率1～6 MHz。

1.3 操作方法 受檢者取側臥位，在二維模式下選擇一側腎臟最清晰的畫面后，分別啟動超微血流成像（SMI）與彩色多普勒（CDFI）模式。通過觀察腎動脈、腎段動脈、葉間動脈、弓形動脈及小葉間動脈的血流分布及充盈情況，采集滿意圖像并行雙側腎臟的檢測。采用雙盲法，由另外兩位參與研究的人員對圖像進行血流分級。根據超聲下腎臟顯示的血流信號進行評級［7］，具體為：0級：整個腎臟檢測不到血流信號；1級：腎動脈顯示血流信號；2 級：腎動脈、腎段動脈顯示血流信號；3級：腎動脈、腎段動脈、葉間動脈計顯示血流信號；4級：腎動脈、腎段動脈、葉間動脈、弓形動脈顯示血流信號；5級：整個腎臟血流信號充盈飽滿，可顯示至小葉間動脈水平。血流灌注評分計算方法：兩側腎臟各等級血管數乘以對應的等級數，積分累加疊加，最終計算的平均值為患者的血流灌注評分。撤機試驗：CRRT停止后7 d且不需要腎臟替代治療的視為成功，否則視為失敗。ROC曲線分析：將撤機成功與否作為結局變量，對CRRT撤機試驗成功與否的ROC曲線進行分析。

1.4 觀察指標 撤機前，采集患者靜脈血，經全自動生化分析儀檢測血中血肌酐（CRE）濃度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料滿足正態分布以（）表示，組間比較行t檢驗，計數資料行χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者撤機前實驗室指標比較 見表2。

表2 兩組患者撤機前實驗室檢查指標比較（）

表2 兩組患者撤機前實驗室檢查指標比較（）

注：與CDFI評分值比較，*P＜0.05

尿量（mL/24 h）A組2755.81±2.3058.66±2.35*94.44±14.16490.68±135.07 B組1853.03±4.1854.42±4.4688.69±10.56481.01±89.53 t值2.8714.1641.4680.267 P值0.006＜0.0010.1490.791組別nCDFI評分值（分）SMI評分值（分）CRE（μmol/L）

2.3 CDFI、SMI預測撤機成功與否的ROC曲線分析 將患者撤機前CDFI、SMI評分值納入CRRT撤機試驗成功與否判斷的ROC曲線分析中，CDFI、SMI的曲線下方面積（AUC）分別為0.681、0.798，其中SMI的敏感度和特異度均高于CDFI，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 CDFI、SMI判斷撤機成功的ROC曲線

表3 ROC曲線各指標結果

3 討論

腎臟替代治療（RRT）是AKI患者廣泛使用的維持生命的支持策略，是重癥AKI管理的基石，分為間歇性腎臟替代治療（IRRT）與CRRT［8］。CRRT是重癥AKI患者的首選治療方式，其可以模擬腎臟功能的連續性，通常在24 h至幾天內實施，與IRRT比較，CRRT可以長時間連續穩定地清除液體，循環波動較小，能更有效的清除炎癥因子及毒素，改善營養支持，甚至可以降低長期透析依賴率［9］。

肌酐和尿量是AKI嚴重程度分級指標，常用來評估AKI患者腎功能的恢復情況，進而預測臨床CRRT的終止時機，有文獻證實，肌酐、肌酐清除率、尿量是CRRT成功撤機的預測指標［10］。肌酐可血清監測，尿量可直接監測統計，故簡便、經濟、微創。但肌酐和尿量也有局限性：肌酐可以被CRRT清除且受多因素的影響，如超濾時間、肌肉攝入量等；尿量容易受到超濾和利尿劑的影響［11］。本研究結果顯示，兩組患者在撤機前的CRE及尿量無明顯差異（P＞0.05）。因此，肌酐和尿量無法準確預測CRRT治療期間腎臟功能恢復，尋找有價值的評估腎臟功能恢復的方法是臨床迫切需要的。

目前，SMI技術在低速血流及細小血管的檢測中使用越來越多，對于頸部血管、乳腺腫瘤、肝纖維化、甲狀腺結節等疾病的評估在臨床中至關重要［12］。與SMI同樣使用廣泛的CDFI技術對于腎臟血流變化反應準確，可了解腎臟灌注情況，能夠較早發現腎損害［13］。MZCHADO等［14］對這兩者做了對比研究，發現SMI技術比CDFI技術檢測出更多的血流信息。

將腎臟血流灌注進行量化評分是一個創新性的研究，本研究將CDFI與SMI技術運用在AKI中，結果顯示A組患者的SMI評分值明顯高于CDFI評分值，說明SMI對腎臟血流灌注顯像優于CDFI，這可能與CDFI僅對直徑＞0.2 mm的血管血流信號敏感有關［15］。A組患者CDFI評分值與SMI評分值均明顯高于B組（P＜0.05），提示將腎臟血流灌注量化后對AKI患者腎功能的恢復情況的評估具有一定意義，并經ROC AUC分析得出CDFI、SMI的AUC分別為0.681、0.798，其中SMI的敏感度和特異度均高于CDFI，差異具有統計學意義（P＜0.05），這與GAO等［16］研究結果一致。

綜上所述，應用CDFI、SMI技術可以定量評價腎血流灌注情況，相較于超聲造影，具有無創、可重復、便捷等優勢，其中SMI的敏感度和特異度均高于CDFI，為臨床評價AKI患者CRRT成功撤機提供一個準確可靠的量化指標。