EPLBD治療膽總管結石的療效分析

方宇韜 陳凍伢 沈紅璋 張筱鳳

膽總管結石（CBDS）是膽管系統常見疾病，我國CBDS患病率為1.7%～9.0%［1］。內鏡下乳頭大球囊擴張術（EPLBD）是指應用直徑12～20 mm的大球囊，目前已廣泛地用于CBDS的治療，多個多中心研究均表明EPLBD聯合乳頭括約肌切開（EST）與單純EST相比，具有相當或較低的術后并發癥發生率，且聯合組的機械碎石使用率低，但比較聯合組與單純EPLBD之間療效的研究較少，本研究回顧性分析EPLBD治療膽總管結石的患者資料，比較單純行EPLBD和EST聯合EPLBD治療CBDS的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市第一人民醫院消化內科2016年1月至2020年12月行EPLBD治療膽總管結石患者資料。納入標準：所有患者通過臨床表現及影像學（MRCP、CT、超聲）確診膽總管結石。排除標準：術前凝血功能障礙，血小板數目及功能異常（INR＞1.5或血小板＜50×109/L），術前使用抗凝劑或抗血小板藥物；術前生命體征不平穩、合并嚴重基礎疾病者；既往經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）史。按手術方式，根據有無行EST分為單純EPLBD組、EST聯合EPLBD組。

1.2 手術器械 電子十二指腸鏡（JF260；Olympus），高頻電發生器（ICC200；ERBE）；造影導管；弓形切開刀；CooK或Boaton內鏡導絲；柱狀氣囊（直徑12～16 mm；Boston）；Olympus或CooK取石網籃，CooK碎石器，南京微創鼻膽引流管，CooK或Boaton塑料支架等。

1.3 操作方法 術前簽署知情同意書、禁食。常規ERCP造影，評估膽管及結石情況，EPLBD組單純行球囊擴張（擴張直徑控制在12～15 mm）；聯合組在球囊擴張前行乳頭括約肌切開，沿11～12點方向，切開長度＜5 mm；球囊擴張后取石，如結石取出困難，聯合機械碎石后取石，結石不能一次取盡時擇期二次取石。

1.4 觀察指標 記錄基線資料；術中取石情況（總取石成功率，一次性凈石率、機械碎石使用率，手術時間）；術后常規禁食，抗感染、抑酶補液等治療，術后檢測血常規、生化、炎癥指標及尿淀粉酶水平。關注有無近期術后并發癥：術后胰腺炎：術后出現腹痛伴血淀粉酶升高正常值＞3倍，CT提示胰腺炎；穿孔：術后出現腹痛，伴有腹膜刺激征，影像學提示穿孔；出血：出現嘔血、黑便等癥狀，伴有血紅蛋白下降（排除其他原因或內鏡下明確操作引起出血）；死亡率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以［M（IQR）］表示，采用秩和檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料 見表1。

表1 患者基本資料

2.2 兩組患者取石情況比較 見表2。

表2 兩組患者取石情況比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較

3 討論

ERCP自上世紀60年代誕生以來，經過半個多世紀的發展，成為各種膽胰疾病重要的診療手段。內鏡下治療膽總管結石主要包括經EST和經內鏡乳頭球囊擴張術（EPBD）。EST因切開Oddi括約肌破壞了其解剖結構及功能，可能造成一系列并發癥，EPBD則減少乳頭括約肌的創傷并保留其功能，EPLBD指應用大直徑（12～20 mm）球囊擴張乳頭，可擴張程度更大，多用于較大的膽總管結石［2-3］。目前認為EPBD后并發胰腺炎發生率較EST更高，因為其擴張易導致胰管損傷。考慮到兩種手術方式的優缺點，很多團隊采用球囊擴張聯合乳頭括約肌小切開，在球囊擴張之前，沿11～12點方向行括約肌小切開，可使其擴張方向遠離胰管，減少術后胰腺炎的發生，并且避免術后出血，甚至有研究發現可以降低術后炎癥反應［4］。

臨床上球囊擴張采用的直徑介于8～18 mm之間，以＜12 mm為主，但是關于EPLBD研究較少。國內外關于EST+EPLBD研究表明，與單純EST相比，聯合組取石成功率相當，但可明顯降低術后出血的發生率，并認為EST是術后出血的危險因素［5-6］；所以有學者提出單純使用EPLBD。但國內外研究及Meta分析均顯示，單純EPLBD組和聯合EST組之間早期并發癥并無明顯差異，不過在目前研究中，納入病例量少，且出血發生率低（0～0.5%）［7-10］。本研究同樣發現術后早期并發癥發生率無明顯差異，與國內外研究一致，證明EPLBD的安全性，可能原因是，單純的EPLBD即可有效擴張乳頭，避免共同開口的梗阻，同時也可避免插管過程中胰管插管及取石過程中結石嵌頓，并不會造成胰管及膽管的損傷。雖然EST被認為易損傷血管導致出血，本研究中聯合小切開沒有增加術后發生出血的風險，因為本研究中EST多為小切開（切開長度＜5 mm），術中操作輕柔，控制切速，可以有效減少傷及血管概率，避免出血。

國內回顧性研究結果顯示，聯合組機械碎石率更低，單純組手術時間更短，建議球囊擴張前實施乳頭切開，此時行乳頭括約肌小切開不是為了切開取石，而是為了引導球囊的擴張方向，利于后續取石；而單純EPLBD比EST+EPLBD更易于執行，因此可以提高手術成功率甚至縮短手術時間。但外文文獻報道認為EPLBD聯合EST并無療效優勢，取石成功率、機械碎石使用率、手術時間無統計學差異［11-13］，但有Meta分析提示單獨使用EPLBD組的機械碎石使用頻率高于聯合EST的EPLBD。陳艷琴等［14］前瞻性研究認為EPLBD組和EST+EPLBD組總成功率、一次性凈石率及碎石使用率方面差異無統計學意義，但該研究中使用的球囊直徑為10～15 mm，放寬了EPBD的范圍。本研究同樣發現兩種手術總成功率、一次性凈石率、手術時間差異無統計學意義，但聯合EST可降低機械碎石率，與國內幾項回顧性研究結果一致，但目前國內研究均為回顧性病例分析，因此，相較于單純球囊擴張，球囊擴張聯合括約肌切開的取石優勢有待進一步研究來證實。

本研究比較了單純EPLBD和EST+EPLBD治療膽總管結石的療效及安全性，發現兩種術式的取石療效及術后近期并發癥發生率差異無統計學意義，說明采用EPLBD治療膽總管結石安全有效，聯合EST雖然在近期并發癥方面無明顯優勢，但可以減少機械碎石的使用。本研究雖然樣本量較大，但為單中心、回顧性研究，有待多中心高質量數據支持或者隨機對照試驗，以進一步明確EPLBD治療膽總管結石的有效性和安全性。另外，患者術后遠期并發癥（如膽道積氣，膽汁反流、結石復發）發生率尚在隨訪統計中，待進一步分析研究。