妊娠合并腎結(jié)石腎積水急診治療體會

金雨舟 何康煒 唐晨豪 李嘉成 蔣康 單棟鋼 鄢琛澤 鄧剛

妊娠期合并腎結(jié)石、腎絞痛、腎積水是泌尿外科常見的急腹癥，發(fā)生率約為1/250～1/1,500［1］。妊娠期間腎臟血供增多，腎臟體積增大，在妊娠第7周可出現(xiàn)上尿路擴張改變，一直持續(xù)至產(chǎn)后6周，該現(xiàn)象稱為生理性腎積水［2］。部分妊娠合并結(jié)石患者和妊娠后繼發(fā)結(jié)石患者合并上尿路感染，少數(shù)發(fā)展為腎積膿、腎膿毒血癥、腎功能性衰竭、感染性休克等［3］。若處理不當，可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、死胎等妊娠并發(fā)癥［4］。作者收集分析2018年8月至 2021年12月本院泌尿外科病房共診治妊娠合并腎積水或腎結(jié)石140例患者臨床資料，研究分析外科干預及預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將入院的140例患者根據(jù)醫(yī)療措施分為保守組、輸尿管支架置入組、腎造瘺組。不同分組患者疼痛評分、入院CRP、PCT、血紅細胞、血白細胞差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 妊娠合并腎積水腎絞痛保守治療組、支架置入組、腎造瘺組入院患者臨床資料

1.2 治療方案 （1）保守療法：47例患者確診后于早期給予相應的止痛、解痙治療，其疼痛均得到一定程度的緩解。解痙鎮(zhèn)痛治療包括注射黃體酮、654-2、間苯三酚等。根據(jù)藥敏結(jié)果，針對性地使用抗生素治療并囑其多飲水。懷疑有子宮不規(guī)則收縮者絕對臥床休息，及時進行胎兒監(jiān)測并請產(chǎn)科急會診，適時給予硫酸鎂對癥治療，直至宮縮消失。（2）外科治療：在疾病的診治中，外科治療包括患側(cè)輸尿管支架植入術(shù)和患側(cè)超聲引導下腎造瘺。93例患者經(jīng)止痛、解痙處理后，疼痛無明顯緩解或短期內(nèi)癥狀反復發(fā)作，在膀胱鏡輔助下于結(jié)石或積水側(cè)給予放置雙J管。患者因未及時就診導致延誤病情或堅持保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，疾病進展至腎積膿、腎膿毒血癥、腎功能衰竭、感染性休克等危重情況時，采用超聲引導下行腎造瘺治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入140例患者，93例經(jīng)外科治療后，疼痛呈現(xiàn)不同程度的緩解，47例患者選擇保守治療，自行喝水排出結(jié)石，其中9例保守治療無效（6例患者后續(xù)行輸尿管支架置入術(shù)后癥狀緩解，剩余3例患者保守治療后出現(xiàn)感染性休克，后續(xù)轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科急診手術(shù)引產(chǎn)并輸尿管支架植入術(shù)后緩解）。其余經(jīng)外科治療的患者至分娩前積水情況無明顯加重，于本院3個月定期更換輸尿管支架，B超復查支架位置正常，癥狀未復發(fā)，直至安全妊娠結(jié)束，腎積水也無明顯加重，分娩后結(jié)石仍未排出者，再于本科室進行相應的外科處理。本研究所有納入的病例中無因合并泌尿系結(jié)石最終導致流產(chǎn)的情況。置管后，患者的腰痛癥狀較前減輕，NRS疼痛評分較前下降。三組間患者體溫、血白細胞、尿白細胞的結(jié)果差異雖然無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但較入院時有明顯好轉(zhuǎn)。出院時三組間CRP、入院的天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 妊娠合并腎積水、腎絞痛患者急診分組治療結(jié)果（）

表2 妊娠合并腎積水、腎絞痛患者急診分組治療結(jié)果（）

項目保守治療組（n=47）支架置入組（n=91）腎造瘺組（n=2）P值患者出院體溫（℃）36.63±0.2836.72±0.3036.65±0.070.872處理后NRS評分（分）0.39±0.240.41±0.281.00±0.000.635出院血白細胞（109/L）8.97±1.739.03±2.0310.68±3.580.749出院尿白細胞（個/μL）64.03±36.5169.86±18.68448.5±53.030.833 CRP（mg/L）4.78±1.215.08±2.659.51±2.710.037入院平均天數(shù)（d）1.67±0.592.44±0.7810.53±0.730.029

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)大部分妊娠期患者可通過多飲水、適當增加運動量、解痙等非外科治療自行排出結(jié)石。因此，保守治療則成為妊娠合并腎積水或結(jié)石的首選方法［5］。值得注意的是，臨床過程中，進行保守治療的同時也應同時進行相應檢查，以便及時進行外科的介入干預。本院的1例患者在符合放置輸尿管支架的情況下堅持內(nèi)科治療，定期的B超隨診發(fā)現(xiàn)患者患側(cè)腎臟考慮膿腎，梗阻在未解除的情況下積水逐漸加重，外科及時介入，最終予以B超引導下穿刺造瘺，避免了流產(chǎn)的悲劇。

保守組常由于更低的NRS評分、較低的入院體溫、較低的入院血白細胞、尿白細胞（+）而適合于保守方案。但是保守方案治療無效，孕婦持續(xù)腰部脹痛或腎積水進行性加重、感染情況加重時，那么外科介入成為了必要的選擇。對于癥狀難以控制或出現(xiàn)合并癥者，可在局部麻醉下放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺解除梗阻［6］，無法耐受雙J管或腎造瘺者，可考慮行輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopy，URS）。由于妊娠期輸尿管生理性擴張，URS安全有效，且較少發(fā)生并發(fā)癥。URS適用于妊娠任何時期、任何部位的輸尿管結(jié)石，單次無石率（SFR）達91%［7］。術(shù)后應留置輸尿管支架管＞72 h，以緩解梗阻所致疼痛、發(fā)熱等［8］。少數(shù)文獻報道妊娠期尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PNL），鑒于回顧性小樣本數(shù)據(jù)，選擇PNL仍需慎重。妊娠的任何階段，體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）都是絕對禁忌證［9］。對于妊娠合并腎積水或腎結(jié)石患者，經(jīng)保守治療無效者，本院建議常規(guī)放置患側(cè)輸尿管支架，并于3個月定期更換，減少感染和結(jié)石的風險，控制感染后繼續(xù)保留雙J管，于產(chǎn)后1周左右拔管或進行相應的外科處理。雖然出院時三組的NRS評分、體溫、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義，但較入院評估時，出院時三組的NRS評分、體溫、CRP水平有明顯的下降。

綜上所述，在妊娠期合并腎積水或腎結(jié)石的治療中，患者疼痛的耐受程度、CRP、PCT的數(shù)值是外科干預的關鍵指標，在妊娠期急性中重度梗阻和結(jié)石致腎積水的治療中，支架置入和腎造瘺是一種有效的外科干預治療選擇。中期妊娠合并結(jié)石，藥物處理無效時可以積極進行微創(chuàng)手術(shù)治療，對妊娠影響較小［13］。當然本研究存在的一些不足：本研究為單中心的回顧性研究，數(shù)據(jù)有限和偏倚對結(jié)果會產(chǎn)生一定影響。其次，由于本院并非專門的婦產(chǎn)科醫(yī)院，急診部分患者對癥處理后未入院治療，實際所能納入樣本相對減少，發(fā)生結(jié)局事件不多，如本研究中腎造瘺樣本量只有2例，僅供臨床醫(yī)生參考。