白內障圍手術期應用眼瞼深度清潔裝置進行瞼緣清潔的療效觀察

楊立 胡圣佳 俞萍萍 張玲

白內障是我國最常見致盲性眼病，2022年我國白內障致盲人數達500多萬［1］。但是70%～80%的白內障患者術后會出現干眼癥狀［2］，造成眼癢、異物感等不適，嚴重者還會引起角膜潰瘍，極大影響術后視覺質量［3］。研究表明＞85%的干眼與瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction MGD）有關［4］，我國白內障手術患者的MGD發病率為46.2%～69.3%，是導致術后干眼的最主要原因［5］。因此，預防白內障圍手術期干眼的關鍵是在術前進行有效的瞼緣清潔，改善瞼板腺功能，避免MGD的發生。《2021中國白內障圍手術期干眼防治專家共識》中指出，在白內障圍手術期應采取瞼緣清潔、熱敷按摩等方式進行干預［6］，但清潔的方法、時長等均未給予統一標準。目前國內大多采用傳統清潔方式，如嬰兒香波、清潔濕巾等，但香波中的成分有可能引發過敏；清潔濕巾如操作不當有損傷角結膜的風險［7-8］。眼瞼深度清潔裝置是一種由電動手柄和清潔棉頭組成的清潔設備，其帶動含眼瞼抑菌劑的清潔棉頭產生小幅度的震動旋轉，能有效清除瞼緣鱗屑、生物膜、瞼板腺脂栓等，臨床上主要應用于瞼緣炎、瞼板腺功能障礙等疾病，療效肯定［9］。本研究擬應用此裝置對白內障患者進行術前瞼緣深度清潔，觀察其降低白內障術后干眼的有效性，探討此技術在白內障圍手術期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年1～5月在本院眼科就診、診斷為年齡相關性白內障擬行白內障超聲乳化伴人工晶體植入術的患者，共120例（120只眼），隨機分為治療組60例（60只眼）：男39例，女21例，平均年齡（63.5±12.3）歲；對照組60例（60只眼）：男36例，女24例，平均年齡（62.8±15.7）歲。兩組一般資料和基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本文經醫院倫理委員會批準［批文號：2021-KL-152-01］，患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）患者符合年齡相關性白內障的診斷標準，矯正視力低于0.5，根據晶狀體混濁分類系統Ⅲ（lens opacities classification system Ⅲ，LOCS Ⅲ）選擇Ⅲ級核，符合白內障手術指征；（2）Fitzpatrick皮膚分類中1～4型；（3）患者溝通能力正常，能與研究人員交流病情，表達感受；（4）患者充分了解本研究的治療方案，自愿參加本研究。排除標準：（1）既往有眼部外傷史或眼科手術史者；（2）近半年內使用過抗青光眼藥物或糖皮質激素等影響淚液分泌或淚膜穩定性藥物的患者；（3）合并內分泌疾病等與眼部疾病相關的全身性疾病者；（4）合并其他眼科疾病者，包括瞼內外翻、淚道阻塞或角結膜炎等；（5）白內障手術前存在明顯的瞼緣異常（＞3分）、瞼脂分泌物形狀評分高（＞3分）或者瞼板腺丟失率高（＞3分）患者；（6）白內障術后出現并發癥的患者。

1.2 方法 （1）術前清潔：術前1周進行瞼緣清潔，治療組在院內應用眼瞼深度清潔裝置，按照規范流程進行操作。對照組應用傳統方式由患者回家自行操作。①治療組：患者在院內接受專科護士治療：首先平躺在治療床上，給予發熱眼罩（燙熨治療貼，廣州歐科醫療器械有限公司）熱敷，溫度維持40 ℃左右，持續15 min，然后使用深度清潔設備，先將眼瞼清潔液（含抑菌成分：辛二醇、聚氨丙基雙胍等；表面活性劑：癸基葡糖苷、PEG-80 失水山梨醇月桂酸酯等）均勻噴在清潔棉頭上，將棉頭安裝至電動手柄上，啟動旋轉模式，范圍在0～4,500 r/min之間。清潔上瞼緣時，囑患者向下看，使清潔棉頭接觸上瞼板腺開口，由內眥到外眥依次清潔上瞼緣，徹底清除睫毛根部的分泌物、生物膜及瞼板腺開口脂栓。重復2～3次。清潔下瞼時囑患者向上看，操作同上瞼。上下瞼清潔約15 min。注意清潔過程中不可施加太大壓力，避免清潔棉頭接觸結膜及角膜（見圖1）。清潔之后，在裂隙燈下再次觀察瞼緣情況。②對照組：患者回家自行操作，1次/d。先使用發熱眼罩熱敷眼瞼（同前），然后使用眼瞼清潔濕巾（含抑菌成分：辛二醇、聚氨丙基雙胍等；表面活性劑：癸基葡糖苷、PEG-80 失水山梨醇月桂酸酯等），上半部分由內向外擦拭眉弓以下的上眼瞼和瞼緣5次，再使用下半部分由內向外擦拭面頰以上的下眼瞼和瞼緣5次。囑患者應擦拭瞼緣以及靠近瞼緣的皮膚區域［10］。（2）白內障手術：所有患者按照白內障臨床路徑完成術前準備，所有手術均由同一位醫師完成白內障超聲乳化伴人工晶體植入術（1.8 mm透明角膜切口）。術后兩組均予以0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天公司）、妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康公司）、普拉洛芬滴眼液（日本千壽制藥式會社）、羥糖甘滴眼液（美國愛爾康公司）四種滴眼液，4次/d，并常規逐漸減量，4周后停藥。

圖1 眼瞼深度清潔裝置及操作圖（刷頭應垂直于眼緣）

1.3 術后隨訪時間及觀察指標 研究共包括5次隨訪：訪視1（D0，基線/隨機，術前1周），訪視2（D14±1，術后1周）、訪視3（D21±2，術后2周），訪視4（D28±3，術后3周）訪視5（D35±4，術后4周）。主要觀察指標參考我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識（2017年）［7］：（1）眼表疾病指數問卷（ocular surface disease index，OSDI）：OSDI評分=所有得分總和×25/測評題目總數，總分為0～100分。0～12分為正常；＞12～22分為輕度干眼；＞22～32分為中度干眼；＞32～100分為重度干眼。（2）淚河高度（tear meniscus height，TMH）測量：采用眼表綜合分析儀（OCULUS Keratograph 5M，德國Oculus公司）紅外光對患者下瞼中央進行快速拍攝后測量。（3）非侵入式淚膜破裂時間（noninvasive tear break-up time，NIBUT）：采用眼表綜合分析儀，讓患者注視中心視標，眨眼2次后盡量保持睜眼。儀器自動記錄下首次NIBUT（f）和平均NIBUT（av）。（4）角膜熒光素染色（corneal fluerescein staining，CFS）：應用眼表綜合分析儀拍照并記錄角膜點染分區與分級。將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，0分：無染色；1分：1～30個點狀著色（輕度）；2分：＞30個點狀著色，未見到融合（中度）；3分：點狀著色融合、絲狀物及潰瘍（重度）。（5）瞼板腺分泌物性狀評分（meibomian gland yielding secretion score，MGYSS）：0分：清亮、透明的液體；1分：混濁的液體；2分：混濁顆粒狀分泌物；3分：濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，0分為正常，≥1分為異常，最高得分為6分。（6）瞼板腺排出能力評分：對下瞼中央進行施壓后觀察中央5條腺體瞼脂排出情況，均可見分泌物排出為0分，3～4條腺體見分泌物排出為1分，1～2條腺體見分泌物排出為2分，未見分泌物排出為3分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。所有變量的正態性檢驗用Kolmogorov-Smirno檢驗。正態分布的計量資料以（）表示，手術前后各個數值比較采用兩因素重復測量方差分析。首先根據球形檢驗（Mauchly S test of sphericity）的結果判斷重復測量數據之間有無相關性，如存在相關性，則采用Greenhouse-Geisser的校正結果。兩兩比較應用LSD-t檢驗，以P＜0.05作為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組白內障患者手術前后眼表情況及評分比較 見表1。

表1 兩組白內障患者手術前后眼表情況及評分比較（）

表1 兩組白內障患者手術前后眼表情況及評分比較（）

注：與基線相比，*P＜0.05；與術后4周相比，#P＜0.05；與術后3周相比，▲P＜0.05；與術后2周相比，△P＜0.05

組別眼數基線術后1周術后2周術后3周術后4周OSDI評分（分）治療組6014.2±6.215.5±4.614.6±5.213.3±6.714.3±6.4對照組6014.6±5.223.1±4.2*#▲△21.3±5.2*#▲19.6±5.1*#16.7±4.4*TMH（mm）治療組600.2±0.10.2±0.20.2±0.10.2±0.10.2±0.2對照組600.2±0.10.2±0.10.2±0.20.2±0.10.2±0.2 NIBUT（f）（s）治療組608.8±1.98.5±2.08.3±2.19.0±2.28.9±1.8對照組608.9±2.16.6±1.5*#▲△6.8±1.9*#▲7.3±2.2*#8.0±2.4*NITBUT（av）（s）治療組6012.6±1.813.2±1.712.1±1.913.6±1.712.5±1.9對照組6013.5±1.98.4±1.8*#▲△9.2±2.1*#▲12.5±2.0*#13.2±1.6*CFS評分（分）治療組600.2±0.20.2±0.20.2±0.20.2±0.20.2±0.2對照組600.2±0.20.5±0.30.5±0.40.5±0.40.2±0.2

2.2 兩組白內障患者手術前后瞼板腺分泌物性狀及排出能力評分比較 見表2。

表2 兩組白內障患者手術前后瞼板腺分泌物性狀及排出能力評分比較［（），分］

表2 兩組白內障患者手術前后瞼板腺分泌物性狀及排出能力評分比較［（），分］

注：與基線相比，*P＜0.05；與術后4周相比，#P＜0.05；與術后3周相比，▲P＜0.05

組別眼數基線術后1周術后2周術后3周術后4周瞼板腺分泌物性狀評分治療組601.42±0.221.12±0.36*#▲1.15±0.33*#1.21±0.26*1.20±0.31*對照組601.41±0.321.69±0.35*1.65±0.45*1.64±0.23*1.70±0.28*瞼板腺排出能力評分治療組601.23±0.351.01±0.36*#▲1.03±0.35*#▲1.10±0.331.20±0.34對照組601.22±0.321.24±0.311.23±0.301.22±0.341.24±0.33

3 討論

本研究在白內障術前給予治療組患者采用眼瞼深度清潔裝置清潔瞼緣，對比術后各項干眼指標發現，治療組OSDI評分、NIBUT、瞼板腺排出難易度評分、瞼板腺分泌物性狀評分等指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示術前的瞼緣深度清潔有利于術后維持眼表功能，可為白內障患者獲得更好的眼表舒適度和術后視覺感受。

目前國內外研究表明，白內障手術由于各種各樣的原因會影響淚膜穩定性，引起NIBUT下降，造成術后干眼癥狀［11-12］。本研究對照組的NIBUT、OSDI評分在術后1～2周時明顯下降，且在術后4周仍未恢復至術前水平，但治療組術后各時間點NIBUT、OSDI評分均無明顯變化，說明眼瞼深度清潔有效維持了淚膜穩定性，減輕了術后不適感受。

本研究TMH、CFS結果在隨訪點與基線比較、兩組之間比較均無明顯差異。考慮到本研究患者治療前均無重度角結膜點染，且手術對于淚腺并無損傷，術后應用人工淚液改善眼表等原因，術后TMH和CFS均未發生改變。

關于白內障手術對眼瞼板腺功能的影響，已有研究表明，由于白內障術中開瞼器對上下瞼板腺的擠壓、顯微鏡的強光照射、術后抗生素滴眼液刺激等方面原因，可造成瞼板腺開口、腺泡細胞、脂質分泌異常等變化，繼而影響淚膜穩定性，這些變化可進一步加重眼表炎癥反應，影響瞼脂排出、形成惡性循環，損害瞼板腺功能［13］。本研究中對照組的瞼板腺分泌物性狀評分在術后明顯增加，與之符合。但治療組術后的瞼板腺分泌物性狀評分和排出能力評分均明顯降低，術后4周與基線相比差異仍有統計學意義，說明術前深度清潔可以較好的促進瞼板腺瞼脂的分泌和排出，改善瞼板腺功能。分析原因可能是由于其徹底清除了瞼緣的脂栓及生物膜，充分的開放瞼板腺開口，減輕瞼緣的炎癥反應，因此在白內障術后，仍能保持瞼板腺功能，避免了術后干眼癥的發生。

在整個治療及隨訪過程中，大部分患者體驗感良好，無眼痛不適、皮膚紅腫等不良事件發生，治療后未發生不良反應或并發癥。

總體來說，白內障術前應用眼瞼深度清潔是一項安全、有效并且較為簡便的治療方法，可有效促進瞼板腺的分泌和排出，提高淚膜穩定性，減輕術后干眼癥狀，明顯降低白內障圍手術期干眼的發生概率。此技術可作為白內障圍手術期的常規操作，值得臨床應用及推廣。

本研究隨訪期為術后4周，部分指標在4周時有所回落，針對術后中重度干眼患者，可考慮在4周后再進行一次治療，更長遠的效果需進一步深入研究。