急診模式下ERAS在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用

張彬 張一 佘榮峰 張磊冰 常亮

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年群體中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一。保守治療患者1個(gè)月的死亡率可達(dá)10%，而1年的死亡率高達(dá)30%［1］，因此，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折及早手術(shù)干預(yù)成為廣大學(xué)者共識(shí)。然而，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)治療又會(huì)引起一些新的并發(fā)癥。加速康復(fù)外科（ERAS）指圍手術(shù)期通過(guò)采取一些優(yōu)化處理措施，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。鑒于此，作者將急診優(yōu)勢(shì)同ERAS理念相結(jié)合應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入自2021年2月至2022年6月共64例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男26例，女38例；平均年齡（78.7±7.3）歲；左側(cè)36例，右側(cè)28例；按照Evans分型，I型7例，II型21例，III型25例，IV型11例，所有患者均完成隨訪。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲者；②單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折者；③新鮮骨折（病程＜3周）者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折或同側(cè)肢體合并骨折者；②合并周?chē)蛑袠猩窠?jīng)病變者；③傷前存在髖關(guān)節(jié)疾患者；④非同一醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)者；⑤術(shù)后隨訪不完整或影像學(xué)資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究分組 根據(jù)是否有采取急診模式下的ERAS措施，將上述臨床資料分為急診ERAS組和常規(guī)組。急診ERAS組患者共31例，男13例，女18例；年齡65～89歲，平均79.3歲；左側(cè)14例，右側(cè)17例；按Evans分型，I型3例，II型10例，III型12例，IV型6例。常規(guī)組患者共33例，男13例，女20例；年齡65～88歲，平均78.2歲；左側(cè)19例，右側(cè)14例；按Evans分型，I型4例，II型11例，III型13例，IV型5例。

1.3 治療措施 （1）術(shù)前：①術(shù)前檢查：急診ERAS組患者入院后予急診通道下行術(shù)前檢查；而常規(guī)組按照醫(yī)院正常流程完成。②術(shù)前評(píng)估：急診ERAS組患者根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果情況請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助評(píng)估處理；常規(guī)組則在上述檢查結(jié)果回示后請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（入院48 h后）。③疼痛控制：急診ERAS組患者入院后即進(jìn)行VAS評(píng)分，術(shù)前選擇口服藥物鎮(zhèn)痛方案；常規(guī)組則根據(jù)患者需要行鎮(zhèn)痛治療。④術(shù)前宣教：急診ERAS組患者術(shù)前向患者及家屬告知病情、治療方案、疼痛管理等；而常規(guī)組則告知患者病情，制動(dòng)及飲食事項(xiàng)。⑤其他：兩組患者術(shù)前30 min均預(yù)防性使用抗生素。急診ERAS組術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h可飲輕飲料600 mL，術(shù)前患者自解小便，除外特殊情況不予導(dǎo)尿，評(píng)估完成后即安排手術(shù)。常規(guī)組交代患者術(shù)前8 h禁食、禁飲，手術(shù)當(dāng)日適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，評(píng)估完成后次日手術(shù)。（2）術(shù)中：麻醉完畢后，兩組患者仰臥于普通床上采用人工牽引輔以撬撥、無(wú)菌敷料墊高等方式維持復(fù)位。兩組患者均由同一術(shù)者完成，采用閉合復(fù)位、小切口的微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定方式，內(nèi)植物為近端聯(lián)合交鎖加壓髓內(nèi)釘系統(tǒng)。術(shù)中體溫及容量控制：急診ERAS組通過(guò)采取措施，避免低體溫發(fā)生，術(shù)中根據(jù)病情需要進(jìn)行容量控制；常規(guī)組則按照傳統(tǒng)理念進(jìn)行手術(shù)。（3）術(shù)后：①術(shù)后體位及飲食：急診ERAS組患者術(shù)后即允許患者墊枕，恢復(fù)飲食；常規(guī)組則按照傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)要求去枕平臥6 h，同時(shí)要求患者術(shù)后6 h逐漸恢復(fù)飲食。②術(shù)后疼痛：急診ERAS組患者術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛；常規(guī)組則根據(jù)患者疼痛需要鎮(zhèn)痛。③術(shù)后預(yù)防性抗凝：兩組患者術(shù)后第2天均常規(guī)預(yù)防性抗凝至術(shù)后30 d。④術(shù)后鍛煉：急診ERAS組患者術(shù)后第1天即開(kāi)展肢體功能鍛煉，部分病例允許拄拐下部分負(fù)重，而常規(guī)組則交待患者需積極肢體功能鍛煉，根據(jù)后期復(fù)查情況決定負(fù)重時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前等待時(shí)間，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后第1天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、心血管事件、認(rèn)知功能障礙）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患者的臨床資料均完整獲得。術(shù)前兩組患者在年齡、男女比例等方面比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。急診ERAS組在術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后第1天VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2?；颊咦≡浩陂g，急診ERAS組患者中，1例發(fā)生泌尿系可疑感染，1例發(fā)生肺部感染，常規(guī)組患者中，2例發(fā)生泌尿系感染，1例發(fā)生心衰，2例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生肌間隙靜脈栓塞，1例發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。兩組并發(fā)癥比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但急診ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.5%。隨訪期間，兩組均未見(jiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效、骨折不愈合等晚期并發(fā)癥的發(fā)生。典型病例見(jiàn)圖1-2。

圖1 患者術(shù)前雙髖正位片，提示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，為Evans IV型

圖2 患者術(shù)后左髖X線片，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好

表1 兩組患者的年齡、性別、受傷側(cè)別、骨折Evans分型、受傷至手術(shù)時(shí)間及隨訪時(shí)間比較

表2 兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)后第1天VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 ERAS理念與老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者 近年，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率在逐年上升，遭受轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者得不到及時(shí)有效治療，其死亡率較高［2-3］。目前廣大學(xué)者在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷及治療原則等方面已基本形成共識(shí)［4-5］。但老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期易產(chǎn)生一系列相關(guān)并發(fā)癥。如何更好地讓老年患者快速恢復(fù)至傷前狀態(tài)顯得尤為重要。ERAS理念自1997年提出后現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用［6］，作者將此理念與急診模式相結(jié)合應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，取得理想效果。

3.2 急診模式下ERAS理念的應(yīng)用 UZOIGWE等［7］認(rèn)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者24 h內(nèi)手術(shù)治療能夠降低患者住院期間的死亡率，而12 h內(nèi)手術(shù)治療住院期間可獲得更低死亡率，國(guó)內(nèi)學(xué)者［8］及國(guó)內(nèi)指南［9］認(rèn)為48 h內(nèi)手術(shù)可明顯降低老年患者死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者大多合并多種內(nèi)科疾病，身體條件較差，要想盡早手術(shù)治療，快速術(shù)前評(píng)估必不可少。因此，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)院急診優(yōu)勢(shì)，使遭受轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者在醫(yī)院就診后可以第一時(shí)間完成術(shù)前檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題便可在急診條件下評(píng)估處理，這樣才能早期進(jìn)行手術(shù)治療，符合ERAS理念要求。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)急診模式完成術(shù)前檢查的老年患者，其術(shù)前等待時(shí)間平均較傳統(tǒng)治療組明顯縮短。

3.3 圍手術(shù)期中的ERAS理念 圍手術(shù)期是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折自傷后恢復(fù)至傷前狀態(tài)的重要階段。良好的術(shù)前宣教可以使患者依從性更高，更能改變患者的住院時(shí)間［10］，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)宣教的老年患者能更主動(dòng)地參與到自身的治療中來(lái)。傷后老年患者需早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，早期手術(shù)能降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，急診ERAS組術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，這也表明盡早術(shù)前評(píng)估、盡早手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。

早期有效鎮(zhèn)痛也是ERAS理念的重要措施［11］，相關(guān)指南強(qiáng)烈推薦手術(shù)前后多模式鎮(zhèn)痛［12］，本研究結(jié)合醫(yī)院實(shí)際選擇口服非甾體鎮(zhèn)痛藥、對(duì)乙酰氨基酚等鎮(zhèn)痛方案也取得了理想效果。傳統(tǒng)理念中，患者需術(shù)前、術(shù)后常規(guī)禁食、禁飲，而本研究中急診ERAS組患者禁食、禁飲方案并未增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，相反術(shù)前口服含糖飲品可改善患者口渴、惡心、焦慮等情況［13］。術(shù)前充分評(píng)估，優(yōu)化手術(shù)方案能夠減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)中根據(jù)相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行容量控制，并輔以升溫措施，有效避免了傳統(tǒng)治療方式下手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多、輸液多、低體溫等問(wèn)題。本研究中，急診ERAS組患者由于采取ERAS理念，從而能夠最大限度地減少創(chuàng)傷和手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)帶來(lái)的傷害，使患者能夠快速康復(fù)。

3.4 并發(fā)癥的防治 減少臥床并發(fā)癥、降低死亡率是選擇手術(shù)治療的主要目標(biāo)之一，而傳統(tǒng)理念下，手術(shù)治療又會(huì)帶來(lái)諸如泌尿系感染、認(rèn)知功能障礙、肺部感染等。在ERAS理念幫助下，通過(guò)采取糾正術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，選取微創(chuàng)手術(shù)治療、避免過(guò)度輸液，選擇非全身麻醉方式等手段，有效避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。下肢深靜脈栓塞形成（DVT）是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常見(jiàn)并發(fā)癥，應(yīng)早期識(shí)別、處理及預(yù)防。本研究中，兩組并發(fā)癥比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但急診ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.5%，究其原因，可能是由于采取了ERAS措施的患者圍手術(shù)期受應(yīng)激反應(yīng)更低，可以更快速地、“愉悅”地度過(guò)圍手術(shù)期，從而避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折通過(guò)急診模式可使患者盡早完成手術(shù)治療。而ERAS理念的應(yīng)用可使老年患者在疼痛、飲食、輸液、手術(shù)應(yīng)激快速康復(fù)等各個(gè)方面獲益，從而“愉悅”地度過(guò)圍手術(shù)期。本研究也存在一定局限性，由于是以手術(shù)科室占主導(dǎo)，其他科室的工作大都通過(guò)溝通完成，理念上仍需進(jìn)一步統(tǒng)一，另外，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，證據(jù)等級(jí)較低，希望在以后的研究中彌補(bǔ)上述不足。